经脐单孔腹腔镜在上尿路及肾上腺手术中的应用(附130例报告)

经脐单孔腹腔镜在上尿路及肾上腺手术中的应用（附经脐单孔腹腔镜在上尿路及肾上腺手术中的应用（附 130 例报告）例报告） 陈靖，权昌益，牛远杰* 天津医科大学第二医院泌尿外科，天津泌尿外科研究所，天津泌尿外科基础医学重点实验 室。天津市河西区平江道23号，邮编300211。注：*为通讯作者 E- 摘要：摘要：目的目的 总结自制多通道经脐单孔腹腔镜下上尿路及肾上腺手术的技巧并评估其安全 可行性。方法方法 2010 年 3 月至 2011 年 11 月对 130 例患者行经脐单孔腹腔镜下手术，其 中肾囊肿去顶术 60 例，肾盂成形术 6 例，肾上腺切除术 2 例，输尿管切开取石术 40 例， 肾部分切除术 10 例，无功能肾切除术 12 例。术中所用的自制通道由两个环和一个无菌手 套制而成。取脐正中约 2 cm 切口, 置入单孔多通道套件，将 10 mm, 10 mm, 5 mm, 3 个 Trocar 放入其中, 以普通器械及可弯器械相配合，完成各项手术，切除物由脐部切口取出。 结果结果 130 例手术均在腹腔镜下顺利完成，6 例因视野不清或操作困难，术中增加操作套 管，无术中转开放。肾囊肿去顶术 60 例，平均手术时间(25.24.3)min，术中出血量平均 (10.32.1)ml，术后平均住院时间(2.50.5)d。肾盂成形术 6 例，平均手术时间 (120.918.6) min，术中出血量平均(31.59.2)ml，术后平均住院时间(4.01.0)d。肾上腺手术 2 例，手术 时间分别为 50 和 60min，术中出血量分别为 50 和 51ml，术后住院时间分别为 3 和 4d。上 段输尿管切开取石术 40 例，平均手术时间(60.09.5)min，术中出血量平均(32.19.4)ml，术 后平均住院时间(4.01.0)d。肾部分切除术 10 例，平均手术时间(134.515.2)min，肾脏热缺 血时间(32.57.5)min，术中出血量平均(52.111.4)ml，术后平均住院时间(7.01.0)d。肾切 除术 12 例，手术时间为(100.89.6)min，出血量为(125.725.4)ml，术后平均住院时间 (5.01.0)d。术后随访月 216 个月，平均 9.2 个月，未见不良并发症。结论结论 经脐单孔腹腔 镜治疗上尿路及肾上腺病变安全可行，美容和微创治疗效果良好，但由于其难度较大在临 床工作中需要谨慎推广。 关键词：单孔腹腔镜; 经脐; 上尿路疾病。 Single-port transumbilical laparoscopic Surgery in Upper Urinary Tract and Adrenalectomy with report of 130 Cases Jing CHEN, Changyi QUAN,Yuanjie NIU * The secondary hospital of Tianjin medical University , Tianjin Institute of Urology ,Tianjin Department of Urology of basic medical laboratory. Pingjiang Road 23, Hexi District, Tianjin 300211 Abstract: Objective: To summarize the surgical techniques of single-port transumbilica laparoscopic surgery in upper urinary tract and adrenalectomy by using a self made port and evaluate its feasibility and safety. Methods: From March 2010 to November 2011, 130 patients were treated with single-port transumbilical laparoscopic surgery, which included 60 cases of renal cystectomy, 6 cases of pyeloplasty, 2 cases of adrenalectomy, 40 cases of ureteral incision, 10 cases of partial nephrectomy, 12 cases of non-functioning kidney resection. The single-port was made up of two rings and a latex glove. A 2 cm incision was made in the middle of umbilicus, and the single-port was then inserted with three trocars (10,10, 5mm) inside. Tradition laparoscopic equipment and flexible laparoscopic instruments were used to perform the procedures, and the removels were taken out from the port. Results: All laparoscopic operations were successfully completed without conversion to open surgery. The addition of ports was necessary in 6 cases as a result of difficult operations and unclear vision. 60 cases of renal cystectomy: mean operative time was (25.24.3) min, mean blood loss was (10.32.1)ml, mean postoperative hospital stay was (2.50.5)d. 6 cases of renal pelvis：mean operative time was (120.918.6)min, mean blood loss was (31.59.2)ml, mean postoperative hospital stay was (4.01.0)d. 2 cases of adrenal operation: operative time was 50 and 60 min respectively, blood loss was 50 and 51 ml respectively, postoperative hospital stay was 3 and 4 d respectively. 40 cases of ureter incision to take stone: mean operative time was (60.09.5)min, mean blood loss was (32.19.4)ml, mean postoperative hospital stay was (4.01.0)d. 10 cases of partial nephrectomy operation: mean operative time was (134.515.2) min, (32.57.5) min of renal warm ischemia time, mean blood loss was (52.111.4)min, mean postoperative hospital stay was (7.01.0)d. 12 cases of renal resection operation: mean operative time was (100.89.6)min, mean blood loss was (125.725.4)ml, mean postoperative hospital stay was (5.01.0)d. Postoperative follow-up for 2-33 months, mean 18.2 months, there were no adverse complications. Conclusions: The laparoscopic single-port transumbilical surgery for upper urinary tract and adrenalectomy lesions is safe and feasible, and the cosmetic results are good, but it should be carefully widespread because of its difficulty in the clinical work. Key Words：Single-port laparoscopic surgery；transumbilical；Upper urinary tract diseases. 2007 年，Raman 等1报道第 1 例单孔腹腔镜肾切除术以来, 泌尿外科单孔腹腔镜手术( laparoendoscopic single site surgery, LESS)的成功案例在国内外均已有报道2, 但由于设备、 器械、技术的限制, 目前尚未得到广泛应用。为探讨经脐单孔腹腔镜技术的安全性与可行 性, 我科于 2009 年 3 月至 2011 年 11 月利用自制单孔通道完成了 130 例经脐单孔腹腔镜手 术, 其中肾囊肿去顶术 60 例，肾盂成形术 6 例，肾上腺切除术 2 例，输尿管切开取石术 40 例，肾部分切除术 10 例，无功能肾切除术 12 例。临床效果良好，现报道如下。 对象与方法对象与方法 一、临床资料 本组 130 例, 男 80 例, 女 50 例。左侧 74 例, 右侧 56 例。平均年龄 54. 8 岁( 2877 岁)。 肾囊肿去顶术 60 例：其中单纯性肾囊肿 42 例，多发性 18 例。左侧 40 例，右侧 20 例。 上极 38 例，下极 22 例。囊肿直径 52-102mm，平均 80.5mm。均主因腰部胀痛入院，8 例 伴有血尿。术前经 B 超、 IV U 或腹部 CT 等检查确诊。 肾盂成形术 6 例：男女各 3 例，年龄 23（18-47）岁，均有不同程度患侧腰部胀痛， 病程 10-80d，有不同程度的肾积水。采用利尿肾图、IVU、MRU 及肾盂输尿管造影等确诊。 肾上腺切除术 2 例：分别为 48 岁和 64 岁女性，均查体发现左肾上腺占位病变，分别 为：CT 示左侧肾上腺区 4.8*4.5cm 肿物，无强化，107.7363.04Hu；CT 示左肾上腺区含脂 肿块，大小约 9.5*7.5*9.5cm，CT 值为 73HU。 （病理：均为髓质脂肪瘤） 。 输尿管切开取石术 40 例：输尿管结石直径 1.52.2cm, 平均 1.8cm。术前经 B 超、 IV U 或腹部 CT 等检查确诊。病例选择标准: 体外冲击波碎石（ESWL）无效的质硬结石； 不适合行输尿管镜的中、上段输尿管且伴有粘连的较大结石；无严重心肺功能不全, 无其他手术禁忌证。 肾部分切除术 10 例：均因查体发现占位入院，男女各 5 例，年龄平均 32（25-45）岁， 术前经 B 超、CT、MRI 等检查确诊。占位大小在 1.5cm1.5cm 至 3.2 cm3.4 cm 大小不 等，均为单侧，其中左侧 6 例，右侧 4 例。肾小球滤过率、电解质及肝肾功能均正常。 无功能肾切除术 12 例：重度积水肾 12 例，对侧肾功能良好。术前经 B 超、 IV U 或 腹部 CT 等检查确诊。 术后随访时间为 2-16 个月，平均 9.2 个月。 二、手术方法 1.手术器械: 自制单孔通道(图 1)由一个直径为 5 cm 硅胶环作为内环, 直径 10 cm 不锈钢换 作为外环及一个 7 号无菌橡胶手套制作而成。将内环由手套腕部返折套入手套内, 横行剪 断手套无名指、中指、拇指的远端部分, 向指套内分别插入 10 mm, 10mm 及 5mm trocar, 于合适长度处分别用丝线将指套与 trocar 固定。此外，美国 Cambridge Endo 公司生产的前 端可弯曲器械包括无损伤抓嵌及剪刀和国内杭州桐庐南宇医疗器械厂生产的单孔腹腔镜器 械应用于手术，采用 Olympus 30 度一体化腹腔镜系统。 2.手术步骤: 2.1 单孔多通道器械的置入：气管插管全麻后取健侧卧位，略向后倾，取头高脚低位，略升 高腰桥。于脐正中做一 2cm 切口, 依次切开至腹腔, 将内环经脐部切口置入腹腔后，外环 套在外面防止漏气。建立气腹, 气腹压维持在 13 mm Hg( 1 mm Hg= 0. 133 kPa)左右。在 10mm 的 trocar 内置入 30 度 Olympus 腹腔镜, 在 10mm 的 trocar 内置入超声刀, 在 5mm 的 trocar 内置入前端可弯曲的腔镜分离钳进行操作(图 2)。主要采用超声刀进行分离和小血 管止血；较大血管止血采用钛夹和(或)Hem-o-lok 夹。 2.2 肾囊肿去顶减压术：观察镜进入腹腔后，镜下肾前壁及外侧缘囊肿极易发现，于囊肿表 面切开结肠旁沟打开 Gerota 筋膜及肾脂肪囊，游离囊肿，提起囊壁，距肾实质 0.5cm 处环 形切除大部分囊壁，边缘电凝止血后，止血纱布覆盖，取出囊壁，缝合关闭脐部切口。所 有病例均未留置引流。 2.3 肾盂成形术：切开结肠旁沟后腹膜，游离结肠并掀向内侧，切开 Gerota 筋膜和肾周脂 肪，在肾下极充分游离扩张的肾盂和输尿管上段后进行肾盂裁剪及离断式肾盂成形术。切 除部分扩张的肾盂壁和输尿管狭窄部，纵形剖开输尿管上段外侧长约 1 cm。3/0 薇乔线将 肾盂壁最低切点与输尿管最低切点对合缝合，然后连续缝合后壁，顺行放置 6F 双 J 管后， 间断缝合前壁。生理盐水冲洗创面后，直视下置入引流管，逐层关闭切口。 2.4 肾上腺切除术：切开侧腹膜至结肠脾曲，将结肠推向内侧，切开 Gerota 筋膜，注意保 护胰尾，切断脾肾韧带将脾掀向内侧，在肾上极游离肾上腺，结扎肾上腺中央静脉，切除 肾上腺。 2.5 输尿管切开取石术：超声刀切开患侧侧结肠旁沟，将结肠翻向内侧，显露肾，于肾下极 找到肾盂或输尿管中上段，并找到结石，尖刀于结石表面纵行切开约 1-2cm，将结石取出， 由 Trocar 取出体外，如结石过大无法从 Trocar 取出，则将结石置于自制单孔通道多余手指 内，丝线结扎以防结石掉入腹内。由此切口输尿管内置入 6 /7F 双 J 管，3/0 可吸收微桥线 横行缝合关闭切口，直视下置入引流管，由脐部切口取出自制单孔通道及结石，逐层缝合 脐部切口。 2.6 肾部分切除术：超声刀切开患侧侧结肠旁沟，右侧尽可能切开至结肠肝区，左侧尽可能 切开至结肠脾区，将结肠翻向内侧，显露肾。沿肾表面充分游离肾脏及肿瘤。首先由肾下 级处找到输尿管，沿输尿管向上游离肾动、静脉。无损伤血管钳阻断肾动脉并开始计时。 利用剪刀于距肿瘤边缘 1cm 处锐性完整切除肾脏肿瘤, 置于一旁，1/0 可吸收线连续缝合 关闭肾脏创面，并用 Hem-o-lok 夹闭收紧防止滑脱。开放动脉夹恢复肾脏血供，确认创面 无明显出血，缝合后的创面覆以止血纱布。平均肾缺血时间(32.57.5)min。将切除的肿瘤 置入取物袋内，并留置引流，由脐部切口取出体外。肚脐线连续缝合关闭脐部切口。 2.7 肾切除术：患肾暴露及游离方法同肾部分切除术，分别用 Hem-o-lok 钳夹切断肾动、静 脉，如患肾积水过大，待游离完肾脏后于肾盂处切一小口，吸净内液，易于显露肾血管。 完整游离肾脏，输尿管尽可能向下游离并钳夹切断，完整切除患肾，留置引流，标本由脐 部切口取出体外，取出自制单孔通道，逐层缝合脐部切口。 结果结果 130 例手术均在经脐单孔腹腔镜下顺利完成， 6 例（其中输尿管切开取石术 1 例，肾盂成 形术 1 例，肾部分切 2 例，肾切除术 2 例）因操作困难，术中增加 5mm 操作通道，无术 中转开放。肾囊肿去顶术 60 例，手术时间平均(25.24.3)min，术中平均出血(10.32.1)ml， 术后平均住院时间(2.50.5)d。6 例肾盂成形平均手术时间(120.918.6)min，术中出血量平 均(31.59.2)ml，术后平均住院时间(4.01.0)d。2 例肾上腺手术时间分别为 50 和 60min，术 中出血量分别为 50 和 51ml，术后住院时间分别为 3 和 4d。40 例上段输尿管切开取石手术 时间平均为(60.09.5)min，平均出血量为(32.19.4)ml，术后住院时间(4.01.0)d。10 例肾部 分切除术手术时间(134.515.2)min, 肾脏热缺血时间(32.57.5) min，术中出血量平均 (52.111.4)ml，术后住院时间(7.01.0)d。12 例肾切除手术时间为(100.89.6)min，出血量为 (125.725.4)ml，术后住院时间(5.01.0)d。所有术后切口，可见示例图 3。2 例肾上腺髓质 脂肪瘤，大体标本可见图 4、5。术中及术后无肠管、实质脏器及大血管损伤，术后无感染、 切口疝等并发症。所有病例术后第 1 天均能下床活动（肾囊肿去顶术 60 例手术当天均能下 床活动） ，术后 1-3 天恢复肠道通气，无肠梗阻，术后止痛药物的使用率明显低于其他常规 腹腔镜手术。肾盂成形术及输尿管切开取石病人，常规留置导尿 7d，双 J 管 3-4 周后膀胱 镜取出。所有手术术后随访 2-16 个月，平均 9.2 个月，未见明显不良并发症。 讨论讨论 随着微创外科器械及技术的发展, 泌尿外科手术经历了从开放手术到手助式腹腔镜手 术、标准三孔腹腔镜手术，再到单孔腹腔镜手术的演变。腹壁无瘢痕手术成了近年的研究 热点，经脐单孔腹腔镜手术利用人体天然瘢痕作为手术通道，会被脐孔的皱襞所掩盖。因 此，经脐单孔腹腔镜手术兼具标准腹腔镜与 NOTES (natural orifice transumbilical endoscopic surgery)的特点，被认为是 NOTES 发展过程中的过渡技术3。近几年来, 国内外先后报道 了经脐单孔腹腔镜的肾切除术、肾部分切除术、肾盂成形术、膀胱切除术及前列腺切除术、 肾盂输尿管切开取石术等微创手术 46 。与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜不仅具有很 好的美容效果，在其它技术指标、疗效上也无明显缺陷。有人比较了 11 例单孔腹腔镜和 10 例传统腹腔镜手术后并发症和术后住院时间等多项指标差异均无统计学意义 7-8。还有 人证实单孔腹腔镜手术患者术后药物控制疼痛时间、术后休假时间及身体完全恢复时间上 有着更大的优势9。根据文献报道1011及本组初步经验，不难看出经脐单孔多通道腹腔镜 手术后几乎无瘢痕，美容效果佳。但其临床治疗效果尚需大样本中远期随访和对照研究证 实。 单孔腹腔镜手术, 由于腹腔镜摄像头、超声刀及可弯分离钳均置于 2 cm 左右的孔道内， 易形成筷子效应，相对操作不便且容易产生彼此碰撞和产生术野盲区; 另外, 对于腹部肥胖 的患者, 单孔套装置入困难, 损伤腹腔脏器的可能性增大。我们采用自制的腹腔镜单孔通道， 由一个直径为 5 cm 硅胶环内环, 直径为 10cm 不锈钢换外环及一个 7.5 号无菌橡胶手套制 作而成。横行剪断手套无名指、中指、拇指的远端部分, 向指套内分别插入 10 mm, 10mm 及 5mm trocar, 于合适长度处分别用丝线将指套与 trocar 固定。将内环由手套腕部返折套入 手套内，将内环经脐部切口置入腹腔后，在保持一定牵拉力情况下外翻手套边缘翻折套在 外环外侧防止漏气。自制单孔通道具有以下优点: 内环与外环价格低廉, 加上手套总费用 低于 10 元，相比昂贵的 R-port 及 Uni-X 明显减少了手术费用; 该装置密闭效果良，置入 方便，可提高手术的安全性，预防皮下气肿; 由于 trocar 在手套内的位置不受限制, 其在 装置内的活动范围更大, 术者可以平行操控器械, 而且 5 个手指可以根据术中需要安置不同 型号的操作通道。 在单孔腹腔镜手术中, 可供操作的器械有标准腹腔镜的操作器械和专门的可弯曲单孔 腹腔镜操作器械。我们开展的 130 例经脐单孔腹腔镜手术效果满意, 总结其手术的体会有 以下几点: 体位应该尽可能利用重力协助暴露。通常采取健侧卧位，略向后倾，头略高脚 低位，避开肠管对手术的影响；可弯器械与常规器械配合使用。由于两把器械与腹腔镜 均经同一切口进入腹腔，操作方式与传统腹腔镜完全不同，需经过反复训练，并且术者应 具备一定的经腹腔途径腹腔镜泌尿外科手术基础，方可事半功倍。向输尿管内放置双 J 管时，常规利用两根导丝，选取适当长度截断，软头由双 J 管两端侧孔进入后由两端穿出， 由输尿管切口向两侧置管，确保远端进入膀胱。熟练的腔内打结缝合技术也是保证手术 顺利的关键，术者以熟练传统腹腔镜操作，但仍需一定时间适应单孔腹腔镜操作特点。 对切除标本大小的限制较小，本组最大切除组织肾上腺肿瘤约 10cm，均可顺利由脐部 5cm 切口取出，缩窄缝合后脐部瘢痕小，美观。当遇到术中出血过多或操作困难时，切忌勉 强坚持手术，应果断追加通道，以保证手术疗效及病人安全。上尿路单孔腹腔镜手术， 术中应注意辨认和保护胰尾、十二指肠、周围血管及肠管，以免造成不良后果。 我们的结果显示，经脐单孔腹腔镜具有美观、手术创伤小、恢复快、住院时间短等优 点。但单孔腹腔镜技术的技术难度要远远高于传统腹腔镜手术，不能盲目的追求美观，在 保证病人安全及疗效的前提下应当有选择地谨慎开展，必要时毫不犹豫地追加通道。对于 肾囊肿去顶减压术及输尿管切开取石术，单孔腹腔镜技术在手术时间和出血量及恢复等各 方面，与开放手术和传统腹腔镜手术相比，有非常明显的优势。总之，单孔腹腔镜技术代 表着一个新的方向，在某些方面有着独特的优势，其在临床中的疗效需要进一步的研究和 探讨。 参考文献参考文献 1Rane A, Kommu, Eddy B, et al. Clincal evaluation of a novel laparoscopic port procedure(SLiPP). J Endourol,2007,21(supp 1):A22-23. 2Box G, Averch T, Cadeddu J,et al. Nomenclature of nature orifice translumenal endoscopic surgery (LESS) procedures in urology. J Endourol,2008,22:2575-2581. 3Gill IS, canes D, Aron M, et al. Single port transumbilical(E-NOTSE) donor nephrectomy. J Urol,2008,180:637-641. 4孙颖浩,王林辉, 杨渡, 等。经脐单孔多通道腹腔镜手术治疗良性肾脏疾病的初步体会。 中华泌尿外科杂志, 2009, 30 ( 11 ):728-730。 5王林