糖尿病合并肺结核的防治.docx

糖尿病合并肺结核的防治 糖尿病是结核病的重要相关疾病之一，糖尿病病人是结核病的易感者，而结核病又是诱发、加重糖尿病发 生酮症酸中毒等急性并发症的重要的、常见的原因之一。 近年来糖尿病病人不断增加，结核病疫情居高不下。 糖尿病是结核病的重要相关疾病之一，糖尿病病人是结核病的易感者，而结核病又是诱发、加重糖尿病发 生酮症酸中毒等急性并发症的重要的、常见的原因之一。 结核病发病高峰年龄与糖尿病发病年龄相吻合，两病相互影响，互为因果，促进发病。临床上糖尿病合并 肺结核的现象更为多见，糖尿病病人的肺结核患病率较正常人高 310 倍。 两病并存时糖尿病以 2 型(过去称非胰岛素依赖型)为多见，平均占 75%，1 型(过去称胰岛素依赖型)仅占 25%; 而肺结核约 90%为继发型，以浸润、干酪或空洞病变为主;血行播散型肺结核和原发型肺结核分别占 8%和 1%左右。 为何容易并发肺结核 糖尿病病人合并肺结核的原因是多方面的： 糖代谢异常 组织中葡萄糖含量长期居高不下，以及因此而造成的组织缺氧、机体抵抗力与组织修复能力降低，均有利 于结核菌生长繁殖。 脂肪代谢异常 糖尿病病人的血浆中甘油三酯、游离脂肪酸及乳糜微粒显着升高。脂质中甘油是结核菌生长的能量来源， 而脂肪代谢异常产生的酮体又可增加结核菌的活力。 蛋白质代谢异常 蛋白质非酶性糖化不仅对组织有伤害，而且使巨噬细胞功能受到破坏。结核菌是单核-巨噬细胞内专性寄生 菌，因此糖尿病免疫能力降低，尤其是细胞免疫功能低下，易引起结核菌感染。 糖尿病患者多伴有肝脏损害 阻碍胡萝卜素转变成维生素 A，造成维生素 A 缺乏，致使呼吸道黏膜上皮完整性受损，为结核菌感染创造 了条件。 血浆中白蛋白缺乏 以致抗体形成减少，使机体体液免疫功能下降。 高血糖时血浆渗透压升高 粒细胞吞噬能力降低，非胰岛素依赖型的 T8 细胞增多，引起 T 细胞亚群 T4/T8 值显着下降，最终导致细胞 免疫功能低下。 糖化血红蛋白增多 致通气/血流比例失调，引起低氧血症，各脏器微循环功能障碍，组织供血、供氧不良，易受到结核菌的侵 犯。 在上述诸多不良因素的作用下，糖尿病病人：容易感染结核菌，是结核病的易感者;感染到发病的过程 缩短，发病的概率增加;原有的肺结核病灶易重新活动。 page 肺结核对糖尿病有何影响 肺结核病人由于中毒症状及消耗，机体正常代谢低下，致使胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰 岛内分泌功能减低，血液中淀粉酶活性增高，从而影响碳水化物代谢，临床上表现为糖耐量试验异常或糖 尿病药物不能有效地发挥作用。因此，肺结核不但可加速隐性糖尿病发展为显性糖尿病，而且已有糖尿病 病人的病情也往往不容易得到控制。有报道提示，胰岛受损程度与结核病的严重程度成正比。 临床特征 糖尿病合并肺结核以男性居多，患病年龄多在 4060 岁。 糖尿病病人发生肺结核时，起病往往急骤，以炎症表现为主，类似肺炎或肺化脓症，病情发展迅速，症状 难以控制。而肺结核病人发生糖尿病时，症状往往比较缓和，类似肺结核恶化或复发。 两病并发者，半数有多食、多饮、多尿及消瘦，即三多一少四大主症，病灶易于干酪、液化，咯血多见。 据报告，两病并发者排菌率高达 66%99.2%，显着高于单纯肺结核病人。另有半数糖尿病合并肺结核病 人可能因糖及维生素代谢障碍而出现神经痛、神经炎、皮肤干燥、会阴瘙痒及体表疖肿。约 10%20%的 两病合并者可无呼吸道症状，病灶往往位于肺部非结核好发部位，易造成误诊。 治疗原则 原则上是两病兼治。首先要积极有效地治疗糖尿病，同时予以合理的抗结核治疗。在糖尿病得不到有效控 制的情况下，抗结核治疗往往难以奏效。 网址： 第 3 页，共 4 页 正如前述，肺结核可加重胰腺负担，胰岛素受体或受体后功能下降，血糖不容易控制到理想水平。因此， 对于中度以上糖尿病病人，首先宜考虑胰岛素替代治疗，待血糖稳定、肺结核病情好转后，可逐步改用一 般降糖药。 由于糖尿病合并肺结核时，病人体重偏低，对营养的要求往往较高，如患者对胰岛素敏感，则饮食限制不 宜过严，尤其是糖类，以防低血糖的发生。 注意事项 1.根据肝、肾功能、血象、既往病史，选择适当的抗结核药物、剂量和疗程。 2.抗结核药物可对降糖药物产生以下影响，应予以高度重视：异烟肼可干扰正常糖代谢，使血糖发生波 动，此时要密切监测血糖的变化，及时调整降糖药物;异烟肼与维生素 B6 结构相似，竞争同一酶系统，造 成维生素 B6 缺乏，更易引发或加剧糖尿病病人的末梢神经炎，宜据情补充维生素 B6。利福平促进肝微 粒体酶对甲磺丁脲(D-860)的灭活，缩短半衰期而削弱其降糖作用，此时应注意调整降糖药物的剂量。吡 嗪酰胺与口服降糖药并用可降低后者的疗效。对氨基水杨酸可造成尿糖假阳性。乙胺丁醇用于两病并 发者可增加球后视神经炎、下肢麻木等，如需使用该药，宜加用维生素 B1 或复合维生素;乙胺丁醇可与血 中钙结合使血钙浓度相对下降，在出现酮症酸中毒时应予以考虑。丙硫异烟胺有一定的降糖作用，与降 糖药一起使用时具有相加效果。 3. 痰菌持续阳性者，在排除血糖控制不理想的因素后，应想到细菌耐药问题，可通过药敏试验，选用敏感 的或未使用过的抗结核药物，调整抗结核化疗方案。 4.对于免疫力低下者可酌情使用母牛分枝杆菌疫苗、转移因子、白细胞介素、干扰素等，以增加机体的 免疫功能。 5.原则上避免使用免疫抑制剂，如肾上腺皮质激素等。 预后如何 在结核病化疗时代之前，两病并发的死亡率高达 90%，较单纯肺结核高 8 倍。随着抗结核化疗药物与方案 的不断完善，两病并发的死亡率下降至 10.9%。 总之，只有有效地控制好糖尿病，合理进行抗结核治疗，加强支持治疗，两病并发的预后才有可能接近单 纯肺结核或单纯糖尿病。 怎样预防 对结核菌素试验阴性的糖尿病病人宜进行卡