经血倒流腹腔致急腹症病例临床分析

【摘要】 目的 探讨经血倒流腹腔致急腹症的病因及临床特征，提高对本病的认识，减少误诊。方法 对经血倒流腹腔致急腹症的 3 个病例资料进行回顾性分析。结果 经血倒流腹腔致急腹症的临床表现与黄体破裂、出血性输卵管炎、异位妊娠极为相似，不易鉴别，本资料中 3 例有 2 例误诊为黄体破裂，误诊率高。结论 经血倒流致急腹症与近期有宫腔操作史或子宫过度后倾后屈有关，可表现急性腹痛和少量腹腔内出血，很少引起休克。可保守治疗。 关键词 经血倒流 急腹症 临床分析 经血倒流腹腔引起典型妇科急腹症临床上较少见，由于对其认识不足，临床上易误诊为卵巢黄体破裂、出血性输卵管炎、异位妊娠等疾病，造成不必要的手术。我院近年来共诊断 3 例;对以往病例经回顾性分析，疑似经血倒流而诊断为其它急腹症者 4 例。为提高对本病的认识，减少误诊，现将此组病例报告分析如下。 1 临床资料 例 1，患者，19 岁，未婚，无性生活史，平素月经规律，有痛经史。前次月经 2002年 6 月 8 日，于 2002 年 7 月 5 日无诱因出现下腹及腰部坠胀，并逐渐加剧，无发热，无阴道流血。次日到我院门诊就诊，肛门指检发现子宫饱满，如孕 40 天大小，质软、压痛，附件（-） 。B 超提示子宫增大、宫腔积液，尿 HCG（-） ，血象轻度升高，门诊以“急性盆腔炎”予抗炎治疗，症状无改善。于 7 月 8 日突感下腹疼痛，并出现阴道流血，量似月经，疼痛逐渐蔓延至全腹，伴恶心，呕吐、肛门坠胀。就诊于我院。B 超提示盆腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，以“腹腔内出血、黄体破裂”收入我院。急诊剖腹探查，见腹腔有鲜红血 300ml，无凝血块，子宫饱满、质软、后倾后屈，于双侧输卵管伞端见少量鲜红渗血，挤压子宫见渗血增多，检查双侧附件大小、形态无异常。术中诊断:宫腔经血倒流腹腔。给予按摩子宫，并于子宫肌层注射催产素 20，将后位子宫扶正，观察至双侧输卵管无继续出血。并探查腹腔无其它异常发现，子宫附件未作特殊处理，常规关腹。取腹腔血病理检查，发现子宫内膜组织。最后诊断:腹腔内出血，经血倒流。患者行经 5 天，伤口甲级愈合出院。 例 2，患者，26 岁，平素月经规律，孕 1 产 0。30 天前行人工流产术。2 天前出现下腹及腰部坠胀痛，尚能忍受，未治疗。入院前 3h 无诱因突感下腹疼痛，疼痛逐渐蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、出冷汗、肛门坠胀，无阴道流血，无发热。来我院就诊，查体:全腹压痛，反跳痛;妇科检查:子宫饱满、质软、宫颈举摆痛明显，双附件未扪及包块;B 超提示腹腔少至中量积液，尿 HCG（-） ，后穹窿穿刺抽出不凝血，拟“腹腔内出血:黄体破裂”行剖腹探查术。术中见腹腔积血约 500ml，粘稠，无凝血块，子宫饱满、质软，左输卵管伞端见少许鲜红血渗出，双附件大小、形态无异常，进一步探查腹腔无其它异常发现，考虑宫腔经血倒流。台下助手即经阴道探查子宫，发现宫颈粘连，经扩张宫颈后，见经血顺畅流出;手术者给予按摩子宫、子宫肌层注射催产素 20，输卵管出血逐渐停止，子宫附件未作特殊处理，常规关腹。腹腔积血送病理检查，发现子宫内膜组织。最后诊断:腹腔出血，经血倒流。术后行经 4 天，伤口甲级愈合出院。 例 3，患者，22 岁，未婚，平素月经规律，有痛经史。病史基本同例 1，于月经期出现腰腹部坠胀后， 突发下腹部疼痛，逐渐蔓延至全腹，并出现月经量阴道出血，肛检:子宫饱满、严重后屈，B 超提示腹腔少量积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，考虑经血倒流腹腔。行肛诊扶正子宫，应用宫缩剂治疗。监测血压正常，B 超动态观察腹腔积液无增加，腹痛逐渐消失，行经 4 天，治愈出院。对近年来病例回顾性分析，尚有 4 例疑似“经血倒流”致急腹症而未作出诊断者。根据病例描述，4 例均为经期出现急腹症、B 超提示腹腔积液、尿 HCG（-） 。其中 3 例行剖腹探查见腹腔中有少至中量积血、粘稠、无凝血块;1 例见左侧输卵管少量渗血，考虑出血性输卵管炎行输卵管切除术，病理检查为正常输卵管，仍以出血性输卵管炎诊断出院;病例 2、病例 3 术中未发现任何出血病灶，未作特殊处理常规关腹，以出血性输卵管炎诊断治愈出院;病例 4 以黄体破裂收入院，行保守治疗，腹痛消失治愈出院。4 例均有月经量阴道出血，其中 3 例有痛经史、子宫后屈，1 例有近期宫腔操作史。 2 讨论 2.1 病因及诊断 经血逆流腹腔现象较常见，因倒流经血较少，一般无明显临床症状或表现痛经 1 。而大量经血倒流引起典型急腹症者则较少见。经血倒流腹腔发生于月经期，多发生于子宫过度后倾后屈伴痛经者，或宫腔操作术后宫颈粘连者。因经血不能经宫颈管排出或排出不畅，宫腔积血不断增加，宫腔内压力增高，致腰腹部坠胀明显。当宫腔压力不断增高，经血仍不能排出时，可能突破性流向输卵管，流向腹腔，引起腹痛。因子宫增大，后屈位置可发生改变，经血也可同时经宫颈管排出，表现为月经量阴道出血。随着经血排出，腰腹部胀痛减轻。因膨大的子宫不能很快收缩，致使流向腹腔的血液不断增多，甚至达几百毫升，表现为血性弥漫性腹膜炎症状及体征。B 超检查提示盆腹腔少至中量积液、子宫增大、宫腔积液。剖腹探查可见腹腔鲜红积血，粘稠，无凝血块，子宫增大、饱满、质软，可见双侧或单侧输卵管伞端有鲜红血渗出，而双侧附件大小、形态无异常。收集腹腔血病理检查，可发现坏死的子宫内膜组织，得以诊断。 2.2 鉴别诊断 经血倒流腹腔致急腹症与黄体破裂、出血性输卵管炎、异位妊娠等急腹症临床表现极为相似，容易误诊。黄体破裂一般发生于月经周期后期，表现为性交后突发腹痛，剖腹探查可见破裂卵巢而确诊。出血性输卵管炎:一般也有近期宫腔操作史，腹痛可发生于月经周期任何时期，发病开始即有发热、脉搏增快、白细胞升高等炎症表现;可有不规则阴道出血;妇检一侧附件区增厚、压痛明显;剖腹探查可见输卵管增粗、充血、与周围粘连，伞端有血性渗出液，腹腔积血呈淡红色血水样，切除患侧输卵管病理检查可确诊。异位妊娠:多有停经史、不规则阴道出血，起病急骤，尿 HCG（+） ，B 超提示附件包块、甚至可见妊娠囊、胎心管搏动，剖腹探查可明确诊断。 2.3 治疗原则 经血倒流腹腔引起急腹症一般出血并不多，随着经血排出和一些必要的对症治疗，均能治愈。因此，提高对本病的认识，减少误诊，避免不必要的开腹手术是非常重要的，对于月经期出现腰腹坠胀后，无诱因突发腹痛，检查尿 HCG（-）的患者，应想到此病，并逐一排除其它疾病。如发现子宫位置不正，可双合诊纠正;如疑宫颈粘连者，可扩张宫颈使经血顺畅流出;同时应用宫缩剂减少子宫 出血。如监测血压正常，B 超动态观察腹腔积液无继续增加，腹痛逐渐减轻，阴道出血为正常月经表现时，则可进一步证实经血倒流诊断。如急腹症剖腹探查术中疑经血倒流时，可术中取腹腔血离心后镜检，如发现子宫内膜组织可诊断此病，避免因误诊为出血性输卵管炎或异位妊娠而误切正常输卵管。但腹腔子宫内膜异位症合并腹腔内出血时，亦可检出子宫内膜组织，应注意鉴别。因此，临床上遇有妇科急腹症患者时，应详细询问病史，仔细检查，动态观察病情变化，进行全面分析，以提高对疾病的诊断及治疗水平 2 。 【参考文献参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT 扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的 MRI 三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋 CT 三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1 在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311 例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 1