第八章 牙周病学69

牙周病学牙周病学 第一单元第一单元 概概 述述 牙周疾病的病因学 1、始动因子牙菌斑 2、局部和全身促进因素 3、牙周组织的防御机制 牙周疾病的检查 1、牙周组织检查 2、（牙合）及咬合功能的检查 3、影像学等其他检查 牙周病：发生在牙周支持组织（牙周支持组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质） 的各种疾病，包括牙龈病和牙周炎两大类。 牙龈病是指只发生在牙龈组织的疾病，而牙周炎则是累及四种牙周支持组织的炎症性、 破坏性疾病。 牙周疾病的病因学 牙周病是多种因素引起的一种慢性感染性疾病 （一）牙菌斑（一）牙菌斑 牙周病的始动因子牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块， 是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。 菌斑生物膜的意义 黏附生长，不易清除，抵抗宿主外界的杀灭，长期生存。 菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据 1、实验性龈炎的观察 2、流行病学调查 3、机械清除菌斑或抗菌治疗效果 4、动物实验研究 5、宿主免疫反应 牙菌斑生物膜的分类龈缘为界 1、龈上菌斑以及白垢 2、龈下菌斑 附着性 非附着性 龈上菌斑 分布：近龈 1/3，不易清洁 菌种：G+兼性菌 致病：龋、龈上牙石 电镜：谷穗状、玉米棒状 白垢附着松散 肉眼可见，易于清除 致病：口腔异味，影响美观 菌斑与白垢不严格区分 附着性龈下菌斑 分布：根面 健康少，炎症多 菌种：增多，G+球菌及杆菌、丝状菌 致病：龈下石、根面龋、根吸收及牙周炎 非附着性龈下菌斑 直接与袋内上皮接触 菌种：G-厌氧菌、能动菌 致病：牙周炎快速进展牙槽骨快速破坏 各种牙菌斑的主要特性 菌斑分类接触组织优势菌致病性 龈上菌斑釉质或龈缘处 G+需氧菌和兼 性菌 龋病、牙龈炎、龈上牙石 附着性龈下菌 斑 暴露在牙周袋内的根面 牙骨质 G+兼性菌和厌 氧菌 根面龋、根吸收、牙周炎、 龈下牙石 非附着性龈下 菌斑 龈沟上皮、结合上皮、 袋内上皮 G-厌氧菌和能 动菌 牙周炎、牙槽骨快速破坏 重要的牙周致病菌 慢性龈炎放线菌 妊娠期龈炎中间普氏菌 急性坏死性溃疡性龈炎 具核梭杆菌 螺旋体 慢性牙周炎 牙龈卟啉单胞菌 中间普氏菌 福赛坦氏菌 局限性侵袭性牙周炎伴放线放线杆菌 （二）局部促进因素（二）局部促进因素 牙石定义：沉积、牙面或修复体、钙化、菌斑或软垢 不易去除 分类：龈上牙石 龈下牙石 龈上牙石 部位：临床牙冠，唾液腺导管开口处 体积大，色浅，质松可直视 龈下牙石 分布：龈沟、袋内根面 体积小，色深，质硬 探针可及，X 线片可见 牙石的病理意义：本身不导致炎症和破坏 促进菌斑的聚积 促使菌斑与组织表面的接触 吸收毒素 影响口腔卫生的实施 牙面着色 来源：食物和化学物质，烟草，色源细菌 临床意义：影响美观，口腔卫生情况和微生物多少的指标 解剖因素 牙体解剖缺陷或异常：如根分叉、釉突、畸形舌侧沟、釉珠、冠根比例失调 牙槽骨缺陷：骨开窗、开裂 软组织异常：系带附丽 牙齿位置异常、拥挤和错（牙合） （牙合）创伤-概念 广义：不正常的（牙合）接触关系或过大的合力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害 或适应性变化称为（牙合）创伤。 （牙合）创伤（牙周创伤）：一般将（牙合）创伤一词仅用于对牙周组织的损伤。 创伤性（牙合）：造成牙周创伤的（牙合）关系称为创伤性（牙合）。 原发：异常的（牙合）力作用于健康的牙周组织； 继发：由于支持组织的减少，对原来可以耐受的正常强度的咬（牙合）力已变成超负 荷，超过剩余牙周组织所能耐受的程度,因而导致继发性（牙合）创伤;原发性和继发性 （牙合）创伤并存。 造成（牙合）创伤的因素 咬合力异常原发 方向：垂直、侧向、扭转 咬合力分布不均早接触 牙周支持力不足继发 与牙周炎的关系是否有牙周组织的炎症 食物嵌塞食物被咬合压力楔入相邻两牙的间隙内 导致的问题：龈退缩、龈乳头炎、邻面龋、口臭、引发牙周组织的炎症 症状和体征： 牙间发胀或深隐痛 牙龈发炎出血，有臭味 龈乳头退缩 牙周袋形成，牙槽骨吸收 扣诊轻度不适 根面龋 不良习惯：口呼吸；不良刷牙习惯；吐舌习惯；咬唇（颊）、不正确地使用牙线、牙 签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔,夜磨牙或咬紧牙;职业性习惯,如木匠 咬钉子、乐器吹奏者的唇、齿习惯等。 口呼吸 上唇过短，牙龈外露牙龈肥大 牙龈表面干燥，缺乏自洁作用 刷牙创伤 医源性因素 充填体悬突 不良修复体 不良正畸治疗 悬突 危害： 菌群变化 附着丧失加大 菌斑控制困难 不良修复体 固定义齿 边缘过长 光洁度、密合度差 活动义齿 （三）全身促进因素（三）全身促进因素 遗传因素 吞噬细胞数目减少和功能缺陷 性激素 吸烟 系统病 精神压力 牙周疾病的检查 （一）病史收集 系统病史 口腔病史 牙周病史 （二）牙周组织检查 口腔卫生状况-菌斑、软垢、牙石和色渍沉积，食物嵌塞和口臭 菌斑的检查 牙石及软垢的检查 菌斑检查 目测法 菌斑染色剂法-碱性品红 菌斑指数的计算 菌斑百分率小于 20%，可以认为菌斑基本被控制 菌斑百分率小于 20%，可以认为菌斑基本被控制 牙龈状况 色形质 牙龈缘的位置 附着龈的宽度 牙龈出血 龈沟溢脓 牙周探诊-内容、工具 Williams 探针：刻度 1、2、3、5、7、8、9、10mm 方法及要点 用改良握笔法握持探针,支点要稳。 力量 2025 克 牙周探针紧贴牙面与牙长轴基本平行 沿牙周袋底提插式行走，每个牙记录 6 个位点 探近远中时探针紧贴牙齿邻面触点,可向龈谷（最深）倾斜 探诊应有一定的顺序 影响探诊深度的因素 探诊的力量 软组织水肿 牙周袋迂徊曲折 邻面阻挡 龈下牙石的阻挡 探针本身的粗细及尖端的形状 内容 探诊深度（PD）-龈缘至袋底或龈沟底的距离；正常探诊深度为3mm 附着水平（AL）-指袋（沟）底至釉牙骨质界的距离，也称临床附着水平（CAL） AL 与 PD 的关系 AL 更能客观地反映牙周破坏程度，具有临床的诊断意义-牙周炎和牙龈炎 探不到 CEJ，说明没有附着丧失牙龈炎 探诊深度相同，附着丧失可以不同 AL 的测量 ALPDCEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离； 当牙龈退缩时， CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离是负数，即：AL=PD +GR（牙龈退缩） 探诊后出血-不能作为病情进展的指标，不出血可以作为牙周组织处于稳定阶段的 较好指标。如果多数部位都出血，预示有可能附着丧失在进展，是附着丧失加重的重要危 险指标之一 龈下牙石-沉积于龈缘之下、附着在龈沟或牙周袋内的牙面上，用探针才能检查到 根分叉病变的检查 普通的弯探针或专门设计的 Nabers 探针探查多根牙的分叉区。 上颌磨牙：先探查颊侧中央处的根分叉区，再从腭侧分别探查近中和远中的根分叉区， 但有的会有变异，需从颊侧探入。 下颌磨牙：从颊侧和舌侧中央处分别探查根分叉区。 牙的松动度 牙科镊夹持法： 前牙用镊子夹住切端唇舌侧、近远中摇动； 后牙镊子并拢置于颌面窝向颊舌侧、近远中摇动。 分度： 度松动：牙松动幅度在 1mm 以内颊舌向 度松动: 牙松动幅度在 12mm 以内颊舌近远中向 度松动：牙松动幅度在 2mm 以上颊舌近远中垂直向 （二）（牙合）与咬合功能的检查-（牙合）创伤就是因为早接触、（牙合）干扰 等使牙承受的合力过大或产生侧向力而使牙周组织损伤 （牙合）的检查 早接触的检查 （牙合）干扰的检查 （牙合）检查的方法步骤 （牙合）创伤的临床指征 食物嵌塞及其原因的检查 （牙合）的检查 正中（牙合）：又称牙尖交错（牙合）。应观察下颌位置是否在正中位，上下颌牙是 否达到最广泛且密切接触的（牙合）关系，属于哪种（牙合）类型；有无深覆（牙合）、 深覆盖或反（牙合）、对刃（牙合）、锁（牙合）等。 （牙合）磨耗程度是否均匀。 有无牙松动或移位、牙缺失或牙倾斜等。 （三）影像学等其他检查 X 线片检查： 根尖片 （牙合）翼片：平行投照，能真实反映牙槽骨吸收程度和类型，适用于早期发现牙槽 嵴顶的吸收及早期牙周炎与牙龈炎的鉴别诊断。 曲面体层片：可在一张片子上显示全口牙及牙周组织，可观察全口牙槽骨吸收方式和 程度，以及根周牙槽骨的骨密度情况，还能显示颌骨、髁突的情况等，但显示细微结构较 根尖片差，再加上有时断层域与牙槽骨厚度不完全吻合，必要时需再加拍某个牙位的根尖 片。 正常牙周组织的 X 线影像 牙槽骨 硬骨板 松质骨 牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离小于 2mm 牙周膜 牙周炎时的 X 影像 水平型吸收 垂直型吸收 骨吸收的分度占根长比例 I 度：根长的 1/3 II 度：根长的 1/3-2/3 III 度：根长的 2/3 以上 第二单元第二单元 牙龈病牙龈病 牙龈病 慢性牙龈炎 坏死性溃疡性龈炎 青春期龈炎 急性龈乳头炎 妊娠期龈炎 急性多发性龈脓肿 白血病的龈病损 药物性牙龈增生 遗传性牙龈纤维瘤病 一、慢性牙龈炎（菌斑性龈炎）一、慢性牙龈炎（菌斑性龈炎） 1.病因 牙菌斑（龈上菌斑）始动因子 口腔局部生态环境的改变宿主固有菌群的改变：细菌的量增加，菌群组成发生变 化，G+球菌减少；G杆菌及螺旋体增加 牙石、不良修复体、牙错位拥挤、口呼吸等因素均可促进菌斑的积聚，引发或加重牙 龈的炎症。 2.临床表现 炎症局限于游离龈和龈乳头，严重时也可波及附着龈。前牙区为主，尤其以下前牙区 最为显著。 （1）自觉症状（主诉） 牙龈 出血（刺激 not 自发） 牙龈局部痒、胀、不适 口腔异味（口臭） （2）检查 定性描述望诊 正常龈炎病理 色粉红鲜红 or 暗红血管增生、充血 形 菲薄、扇贝状龈乳头充满牙 间隙，点彩（） 厚、圆钝、肥大，点彩 （），糜烂、增生 组织水肿 质致密、坚韧松软脆弱，缺乏弹性胶原破坏 客观定量分析龈沟探诊 深度：龈袋 or 假性牙周袋：探诊深度3mm，结合上皮仍位于釉牙骨质界处，无附着 丧失和牙槽骨吸收 出血 ：（）早期诊断牙龈炎症 龈沟液量增多：评估牙龈炎症的客观指标 3.诊断与鉴别 依据 主诉、检查临床表现 菌斑、牙石聚积病因 鉴别 （1）早期牙周炎 （2）血液病引起的牙龈出血 （3）坏死性溃疡性龈炎 （4）艾滋病相关性龈炎 主诉自发出血 全身病史 血液学检查 主诉：疼痛 特征性损害：坏死 全身症状（） 牙龈线性红斑（LGE）：火红色线状充血带 出血 对治疗的反应不好 白色念珠菌感染 血清学检查 4、治疗原则 （1）去除病因-牙周基础治疗 a.洁治术 b.局部用药 1%H2O2 0.2%氯己定 碘制剂 （2）防止复发 a.口腔卫生宣教（OHI） b.定期复查，预防性洁治 5、预后和预防 （1）预后良好 病变局限于牙龈，无深部牙周组织的破坏，去除局部刺激因素后，牙龈的炎症约在 1 周后消退，牙龈的色、形、质及功能均能完全恢复正常“如果不能有效控制菌斑”，易于 复发。 （2）一级预防 有助于牙周炎的预防 二、青春期龈炎二、青春期龈炎 内分泌影响的牙龈炎 1、病因 2、临床表现 炎症表现病理治疗 外形颜色质地探诊出血 早期炎性肿胀红松软、脆（） 炎性肉芽 组织 基础治疗 实质性肥大 浅、接近 正常 硬、有弹 性 （） 结缔组织 增生 病程 长 自洁困难炎症加重 基础治疗后- 手术 3、诊断和治疗 （1）炎症反应超过了局部刺激所能引起的程度 （2）去除局部刺激因素关键 （3）青春期过后，炎症可以部分消退，如果不作治疗，原有的病损仍会存在 4、方法 洁治术去除菌斑、牙石。 局部的药物治疗，如龈袋冲洗、局部上药及含漱等。多数患者经基础治疗后可痊愈。 病程长且牙龈过度肥大增生的患者，必要时可采用牙龈切除术。 预防 定期复查，教会患者正确刷牙和控制菌斑的方法，养成良好的口腔卫生习惯，防止复 发。 正畸之前：治愈原有的龈缘炎 学会菌斑控制的方法 正畸之中：定期牙周检查 预防性洁治 三、妊娠期龈炎三、妊娠期龈炎 特点： 1、受内分泌影响的牙龈炎：女性激素水平升高 2、牙龈肿胀 or 形成龈瘤 3、分娩后减轻 or 消退 1、病因 局部 菌斑微生物直接原因 全身 牙龈是女性激素的靶组织。妊娠时性激素水平的改变，牙龈对局部刺激的反应增 强，原有的牙龈慢性炎症加重或改变了特性。龈下菌斑中细菌的组成改变，中间普氏菌明 显增多。 2、病理 龈炎 非特异的多血管的大量炎症细胞 浸润的炎症性肉芽组织 龈瘤 炎性血管性肉芽肿 3、临床表现 （1）病程：龈炎的程度随着血中孕酮水平变化而变化 （2）血管增生性的炎症，极易出血主诉 龈炎：以前牙区为重。龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮，或呈现显著的炎 性肿胀、肥大，有龈袋形成，轻触之易出血 妊娠期龈瘤（也称孕瘤）： 发生于单个牙的牙龈乳头，前牙尤其是下前牙唇侧龈乳头较多见，多发生于个别牙排 列不齐的龈乳头。 始发于妊娠第 3 个月，迅速增大，色泽鲜红光亮或暗紫，表面光滑，质地松软，极易 出血。瘤体常呈扁圆形向近远中扩延，有的呈小的分叶状，有蒂或无蒂。严重的病例因瘤 体较大而妨碍进食或被咬破而出血感染。 分娩后，妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小，但必须去除局部刺激因素才能完全消失，有的 患者还需手术切除。 4、诊断 要点：育龄妇女；牙龈高度水肿肥大；有明显的出血倾向；龈瘤样表现；妊娠 5、鉴别化脓性肉芽肿 要点：临床表现极为相似；局部刺激因素；病理表现：血管瘤样的肉芽性病变 6、治疗原则和预防 （1）消除菌斑和促进菌斑聚积的局部因素 注意：不使用抗菌剂和全身药物 （2）手术时机：妊娠 46 个月 （3）怀孕前治疗原有的龈炎或牙周炎可以有效的预防妊娠期龈炎的发生 四、白血病的龈病损四、白血病的龈病损 要点： （1）恶性血液病大量增殖的不成熟血细胞充斥骨髓腔并取代正常的骨髓组织，血 液中不成熟血细胞的数量和形态异常，并可浸润至身体各器官和组织，包括牙龈。 （2）不成熟的白细胞增殖、浸润牙龈肿大 （3）急性单核细胞白血病、急性粒细胞白血病较常见 （4）常因牙龈肿胀、出血首先到口腔科就诊 1.病因及病理 （1）病因：末梢血中的幼稚白细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大，非牙 龈结缔组织本身的增生。 （2）病理：牙龈上皮和结缔组织内充满密集的幼稚白细胞，毛细血管扩张，可见血细 胞形成栓塞，并可见组织坏死。 2.临床表现 （1）牙龈肿大，色暗红发绀或苍白，组织松软脆弱，表面光亮。常为全口性，覆盖部 分牙面。菌斑堆积，有明显的炎症。 （2）坏死、溃疡和假膜形成 （3）明显的出血倾向，患者常因牙龈肿胀、出血不止或坏死疼痛而首先到口腔科就诊。 检查血象有助于诊断。 （4）严重者出现口腔黏膜的坏死或剧烈的牙痛（牙髓腔内有大量幼稚血细胞浸润引起） 、发热、局部淋巴结肿大以及疲乏、贫血等症状。全身症状 3.诊断及鉴别诊断 （1）临床表现+血常规及血涂片检查 白细胞数目及形态的异常：大量幼稚细胞。 （2）肥大增生性牙龈疾病：炎症性增生，药物性增生、和牙龈纤维瘤病 坏死性溃疡性龈炎 慢性龈炎 其他血液系统疾病 血常规及血涂片检查有助于鉴别。 4.治疗原则保守 （1）及时与内科医师配合进行治疗。 （2）牙周的治疗以保守为主，切忌进行手术或活组织检查，出血不止时，局部压迫或 药物止血，必要时可放牙周塞治剂。牙龈坏死时，在无出血情况下，可用 3%过氧化氢轻轻 清洗坏死龈缘，然后敷以消炎药或碘制剂。 （3）0.12%0.2%氯已定溶液含漱 （4）对急性白血病患者一般不作洁治 五、药物性牙龈增生五、药物性牙龈增生受药物影响的菌斑性牙龈病受药物影响的菌斑性牙龈病 1.病因 苯妥英钠（大仑丁）抗惊厥药癫痫 环孢菌素 A免疫抑制剂 器官移植后的排斥反应 严重的牛皮癣 硝苯地平（心痛定） 维拉帕米 硫氮卓酮 Ca2+通道拮抗剂高血压 （1）长期服用抗癫痫药物苯妥英钠、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂等是主要原因。 （2）药物引起牙龈增生的真正机制目前尚不十分清楚。 （3）菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈增生的发生 2.临床表现 （1）时间：服药后 16 个月 （2）部位：上下前牙区 有牙区 （3）牙龈外形改变： 球状、结节状 桑葚状、分叶状 沟状界限清晰 增生严重： 覆盖大部或全部牙冠 牙移位 牙龈炎症 3.诊断与鉴别 （1）诊断：实质性增生长期服药史 （2）鉴别：遗传性牙龈纤维瘤病、炎症引起的增生性龈炎 4.治疗及预防 （1）停药、换药、少用药 （2）去除局部刺激 （3）局部药物治疗 （4）手术选择在全身病情稳定时进行 （5）口腔卫生宣教 （6）预防：服药前口腔检查，消除刺激因素，口腔卫生宣教 六、遗传性牙龈纤维瘤病六、遗传性牙龈纤维瘤病 家族性牙龈纤维瘤病 特发性牙龈纤维瘤病 1.特点：罕见；病因不明有家族史或无 2.病理：牙龈上皮的棘层增厚，上皮钉突明显增长，结缔组织体积增大，充满粗大的 胶原纤维束和大量成纤维细胞，血管相对较少，炎症不明显，仅见于龈沟附近。 3.临床表现 （1）发病早幼儿时发病，最早可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后 （2）范围广累及全口的牙龈，达膜龈联合处；上颌磨牙腭侧最重；覆盖部分或整 个牙冠，妨碍咀嚼 （3）炎症轻表面光滑 （4）牙齿移位；萌出困难 鉴别炎症性增生药物性牙龈增生牙龈纤维瘤病 发病时 间 青少年因服用药物不同而不同 早，幼儿时或恒牙萌出 时 服药史 家族史 增生部 位 前牙，龈乳头全口，前牙重全口，上颌磨牙腭侧重 增生程 度 1/3 牙冠 2/3 牙冠 附着龈 形态球状 球状、结节状，表面桑葚、分 叶 弥漫性，表面光滑 炎症 重，局部刺激明 显 伴有慢性炎症轻 4.治疗手术 要点： 牙龈成形术 易复发，与口腔卫生相关 青春期后进行 七、急性坏死性溃疡性龈炎七、急性坏死性溃疡性龈炎 Vincent（奋森氏）龈炎 梭杆菌螺旋体性龈炎 战壕口 1.病因 2.临床表现 3.诊断 起病急，疼痛，自发出血 口臭，坏死 4.鉴别 慢性龈缘炎 疱疹性口炎初期（PHS） 急性白血病 艾滋病 5.治疗 （1）去除局部坏死组织 初步去除大块的龈上结石 （2）局部使用氧化剂 H2O2冲洗或含漱 （3）全身药物和支持治疗 甲硝唑或替硝唑 （4）OHI 更换牙刷，保持口腔卫生 （5）对全身性因素进行矫正和治疗 （6）急性期过后的治疗 治疗原有的牙龈炎或牙周炎 八、急性龈乳头炎八、急性龈乳头炎 特点： 创伤性的龈病损 局限于个别牙间乳头 非特异性炎症 常见 1.病因和表现 （1）各种机械的或化学的刺激直接原因 食物嵌塞、不适当器具剔牙，过硬、过锐的食物的刺伤，邻面龋尖锐边缘、充填体悬 突、不良修复体边缘、义齿卡环尖以及不良的松牙固定 （2）易与牙髓炎混淆 自发胀痛进食后 叩痛 冷热刺激痛 出血 探触痛 3.治疗 （1）去除局部刺激因素（2）消除急性炎症 （3）局部使用抗菌消炎药 4）彻底去除病因 第三单元第三单元 牙周炎牙周炎 牙周炎是牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，导致牙齿支持组织（牙龈、牙 周膜、牙槽骨和牙骨质）的破坏，临床表现为牙龈的炎症和牙周袋形成、附着丧失和牙槽 骨吸收，最后可导致牙齿的松动和丧失。 牙周炎的基本病理变化和表现基本相似，根据临床表现、转归、对治疗的不同反应以 及不同的全身背景分类： 1.慢性牙周炎 CP 2.侵袭性牙周炎 AP 3.反映全身疾病的牙周炎 A.血液疾病（后天性白细胞缺乏、白血病等） B.遗传疾病（Down 综合征、掌跖角化牙周破坏综合征、白细胞功能异常等） 糖尿病 艾滋病 慢性牙周炎 最常见的牙周炎 95% 成人易发，但是儿童和青少年也可发生 成人牙周炎（AP）- 慢性牙周炎（CP） 1.病因 菌斑微生物是引发慢性牙周炎的始动因子，主要牙周致病菌：牙龈卟啉单胞菌、福赛 坦菌、齿垢密螺旋体等。 加重菌斑滞留的因素：牙石、不良修复体、食物嵌塞、牙排列不齐、解剖形态的异常 等，加重和加速牙周炎的进展。 宿主的应答反应是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的重 要因素。某些全身性疾病、环境因素和行为因素如吸烟、精神压力等可能是危险因素，遗 传因素对牙周临床症状的严重程度有一定的影响。 2.主要症状和临床病理 （1）牙龈的炎症和出血 正常 龈炎病理 色粉红鲜红 or 暗红 血管增生、 充血 形 菲薄、扇贝状龈乳头充满牙间隙， 点彩（） 厚、圆钝、肥大，点彩（）， 糜烂、增生 组织水肿 质致密、坚韧松软脆弱，缺乏弹性胶原破坏 组织病理变化: 初期早期确立期重度 菌斑堆积时 间 24 天27 天34 周不定 浸润的炎症 细胞 少量中性粒细 胞 淋巴细胞和中性粒 细胞 浆细胞 （1030%） 浆细胞（50%以 上） 炎症浸润范 围 5%15% 扩大全部 临床表现健康牙龈牙龈发红探诊出血 慢性龈炎牙周炎 牙龈出血 多为主诉症状 诊断牙龈有无炎症、判断牙周炎的活动性 组织病理：毛细血管扩张充血、沟（袋）内上皮增生或溃疡 表面炎症不明显，主诉不出血 探诊出血：炎症局限于牙周袋或龈沟的上皮内侧 （2）牙周袋的形成 定义：牙周袋是病理性加深的龈沟，当患牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部 分与牙面分离即形成牙周袋。 形成的机制 牙周袋的病理 a.软组织壁 上皮增生、溃疡，结缔组织的水肿变性和修复 b.根面壁-牙骨质 结构改变-脱矿、高度矿化 化学改变 细胞毒性改变 c.袋内容物 牙周袋的类型 根据形态和袋底位置 骨上袋 骨下袋 根据累及牙面的情况 单面袋 复合袋 复杂袋 探诊深度和附着水平-临床检查 探诊深度（PD） 探诊深度不是实际组织学深度：小于 3mm 附着水平 结合上皮、结缔组织附着在牙体的位置。正常时结合上皮位于 CEJ（釉牙骨质界）处 临床探诊不能探到 CEJ（釉牙骨质界） 附着丧失（AL） 牙周炎症时，结合上皮向根方增殖移位，并与牙面分离，牙周袋底位于釉牙骨质界的 根方，就形成了附着丧失，它是牙周支持组织破坏的结果。 AL 与 PD 的关系 AL 更能客观地反映牙周破坏程度，具有临床的诊断意义牙周炎和牙龈炎 AL 的测量： ALPD CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离； 当牙龈退缩时， CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离是负数，即： AL=PD +GR 探不到 CEJ（釉牙骨质界），说明没有附着丧失牙龈炎 探诊深度相同，附着丧失可以不同 （3）牙槽骨吸收 牙槽骨吸收的机制和病理 炎症因子介导 IL-1.6.TNF、淋巴毒素 炎症和创伤 牙槽骨破坏的形式 水平型 垂直型：一壁骨袋、二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋、混合壁袋 凹坑状 其他形式 （4）牙松动和移位 牙齿松动的原因 a.牙槽嵴吸收 b.（牙合）创伤 c.牙周膜的急性炎症 d.牙周翻瓣手术后 f.女性激素水平变化 引起牙齿移位的因素 牙周支持组织的破坏 （牙合）力的改变 3.临床表现 （1）起病缓慢，刷牙或进食时牙龈出血或口内异味，随病程延长、年龄增长病情加重。 （2）牙龈的炎症：鲜红或暗红色，不同程度的炎性肿胀甚至增生，探诊出血，或流脓。 少数病程较长或曾经接受过不彻底治疗者，牙龈可能相对致密，颜色较浅，但用探针探入 袋内可引发出血。 （3）探诊深度超过 3mm，且能探到釉牙骨质界，有附着丧失。说明该牙已患有牙周炎。 （4）X 线片：牙槽嵴顶高度降低，有水平或垂直骨吸收。 （5）发展到一定程度，多根牙可累及根分叉区，牙松动、病理性移位，急性牙周脓肿。 （6）一般同时侵犯多个牙，且有一定的对称性。各部位的牙齿患病机会和进展速度也 不一致。磨牙和下前牙以及邻面因为菌斑牙石易堆积，较易发病，且病情较重-牙周炎 具有牙位特异性和位点特异性。 （7）分型：根据附着丧失和骨吸收波及的范围（患牙数）可将慢性牙周炎分为局限型 和广泛型。 局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数30%； 广泛型：若30%的位点受累。 （8）分度：根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度可将慢性牙周炎分为 轻、中、重度。以附着丧失为重点。 轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋4mm，附着丧失 12mm，X 线片显示牙槽骨吸 收不超过根长的 13。可有或无口臭。 中度：牙周袋6mm，附着丧失 34mm，X 线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长 的 13，但不超过根长的 12。牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变， 牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。 重度：牙周袋6mm，附着丧失5mm，X 线片显示牙槽骨吸收超过根长的 12 甚至根 尖 23，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿。 病例分析： 女，46 岁 主诉：刷牙出血 1 年余，要求牙周治疗 检查：口腔卫生一般，牙石（+），菌斑（+） （9）晚期常可出现其他伴发病变和症状： 牙齿移位； 由于牙松动、移位和龈乳头退缩，造成食物嵌塞； 由于牙周支持组织减少，造成继发性（牙合）创伤； 牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋； 深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿； 深牙周袋接近根尖时，可引起逆行性牙髓炎； 牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。 女性，55 岁，更年期综合征。口腔异味明显，21 唇侧移位，31 舌侧牙周脓肿 女性，34 岁，体健。主诉牙龈反复肿，流脓近 1 月。14.15 腭侧牙间乳头脓肿，41.42 唇侧牙间乳头脓肿 4.诊断要点 5.鉴别诊断： 早期牙周炎与牙龈炎鉴别 区别：临床附着丧失 牙槽骨吸收 意义：预后和转归不同 6.治疗： （1）原则 清除局部刺激-消除炎症 牙周袋变浅-附着水平改善 争取牙周组织再生 保持效果 （2）治疗程序 a.基础治疗 拔除没有保留价值的患牙 口腔卫生宣教菌斑控制，贯穿始终 龈上洁治，龈下刮治 局部用药冲洗、牙周缓释剂 全身治疗抗生素、系统病、戒烟 评估 口腔卫生基础治疗 PD5mm b.牙周手术 评估 改善美观和功能 调（牙合） c.修复（包括牙体和牙列） 正畸 d.牙周支持疗法 定期复查（牙周探诊深度,出血，根分叉病变，牙槽骨，修复体等） 口腔卫生情况 牙周炎的治疗牙周炎的治疗 牙周治疗目标： 清除和控制菌斑及其他局部致病因子； 消除炎症及其所导致的不适、出血、疼痛等症状； 促使组织不同程度的修复和再生； 恢复牙周组织的生理形态，以利菌斑控制； 重建稳定的良好功能的牙列； 满足美观方面的需求； 维持疗效，防止复发。 治疗程序 1.基础治疗 菌斑控制 洁治术、刮治术、根面平整术 消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素 拔除无保留价值的或预后极差的患牙 建立平衡的咬合关系 药物治疗 纠正全身性或环境因素 2.牙周手术治疗 基础性手术-牙龈切除或成形术、翻瓣术 成形手术-牙冠延长术、膜龈手术 再生性手术-植骨术、牙周组织再生术 3.修复和正畸治疗 4.牙周维护治疗 第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情 安排。 一、菌斑控制一、菌斑控制-牙周疾病基础治疗的重点。 医生在治疗开始前向患者说明菌斑的危害性及菌斑控制的重要性，教会患者控制 菌斑的方法，并在治疗过程中随时检查和指导，针对患者的具体情况，推荐合适的控制菌 斑的方法，进行个性化的菌斑控制方法的指导。并且要求其贯彻始终，终身实施。 1.菌斑检查 2.菌斑控制的方法： （1）机械清除菌斑方法-效果最为确切 （2）化学清除菌斑方法 机械清除菌斑 a.刷牙 选择合适的牙刷、牙膏 采用正确的刷牙方法 Bass 法（水平颤动）牙周病 Roll 法（竖转动）牙龈退缩 综合运用 牙膏 加强机械清洁作用 b.邻面清洁措施 牙间隙刷的选择 直径略大于牙间隙或根分叉病变区的直径 牙签的选择 光滑、无毛刺、木质或硬塑料 圆形或横断面为圆三角形 尖端略细 化学清除菌斑 氯已定（chlorhexidine）洗必泰 优点： 广谱 结构稳定 毒性小 不易形成耐药菌株 用法：0.12%-0.2%，2 次/日，10ml/次，含漱 1 分钟 缺点： 着色 味觉改变 轻度刺激 牙石沉积增加 机械清除菌斑和牙石 清除菌斑滞留的因素 辅以抗菌斑含漱剂 辅助性措施 二、龈上洁治二、龈上洁治-最有效的方法清除龈上菌斑、牙石 应当包括： 磨光牙面延迟菌斑牙石的再沉积 去除龈沟内的牙石 作用： 治愈牙龈炎 减轻牙周表面炎症，有利于龈下刮治 1.适应症 （1）牙龈炎、牙周炎 （2）预防性洁治（6 个月1 年） （3）口腔内其他治疗前的准备（修复、手术、正畸） 2.手用器械洁治 1）洁治器：常规应用的洁治器其基本结构均包括三个部分，即工作端、颈部、柄部。 操作要点 改良握笔法 选择最稳固的支点常规为口内支点 用力的方式：前臂腕部转动发力 方向：主要是冠方 器械的移动：每一次动作应与上一次动作的部位有所重叠 注意器械尖端要始终与牙面贴合，避免损伤牙龈 分区洁治：全口分为六个区段或者四个象限 有顺序，不遗漏 3.超声波洁治 工作原理 电能转换成超声波震荡将牙石、菌斑震碎，并通过冷却水的空化作用将碎屑冲走 优缺点 省时、省力、易于操作、冷却系统有冲洗作用 触感差、喷雾污染 禁忌症 传染性疾病：结核、乙肝抗原阳性、艾滋病污染 呼吸系统疾病：呼吸抑制、慢性肺病 戴心脏起搏器（单极） 种植体、瓷冠修复体金属工作头禁用 操作要点 检查器械工作情况，调节功率和水量 改良执笔式或执笔式 支点：口内或口外 工作头与牙面的角度：平行或15 不停移动，垂直、水平或斜向重叠动作 尖探针检查，可用手工器械将细小牙石清除 洁治后应做牙面磨光 注意 不可使用重的侧向压力 不可将工作头尖端与牙面垂直 禁止将工作头尖端长时间停留在牙面某一点 三、龈下刮治术及根面平整术三、龈下刮治术及根面平整术 用龈下刮治器械除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑。清除附着和嵌入牙骨 质内的牙石，并刮除牙根表面受到毒素污染的病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的 根面，形成具有生物相容性的表面，从而有利于牙周组织的附着和新生。 刮除牙骨质不宜太多，龈下刮治术和根面平整术是同时进行的。 1.龈下刮治和根面平整的器械 匙形刮治器 通用型 Gracey区域专用-常用 龈下锄形刮治器 根面锉 Gracey 刮治器与通用型刮治器的比较 Gracey 刮治器通用型刮治器 应用区 域 有牙位特异性，每支有特殊形态设计，适用于 不同的牙面 有前后牙之分，但每支 适用于该牙的各个面 切刃角 度 偏位刃缘，刃面与器械颈部呈 70角 非偏位刃缘，刃面与器 械颈部呈 90角 切刃缘 的应用 工作端的两个刃缘不平行，呈弯形；仅应用单 侧切刃缘，长而凸的外侧切刃缘是工作缘 两侧切刃缘平行而直， 都是工作缘 56-前牙及尖牙， 78-磨牙及前磨牙的颊舌面， 1112-磨牙和前磨牙的近中面， 1314-磨牙和前磨牙的远中面 操作要点 操作前探查 牙周探针深度和范围 尖探针数量和位置 刮治方法同洁治术 器械进入角度 分区刮治 局麻下进行 冲洗上药 （牙合）的治疗 目的：建立平衡的功能性咬颌关系 促进牙周组织的修复 增加颌的稳定性和舒适感 方法：选磨法、修复、正畸、正颌、牙周夹板、拔牙等 调（牙合）法（选磨法）：通过磨改牙齿的外形以消除创伤性（牙合）和食物嵌塞。 适用于个别牙或一组牙且程度不重的早接触或（牙合）干扰，食物嵌塞。 注意：不可逆地改变牙齿的形态和咬合关系,因此必须慎重和仔细。 时机：控制牙周组织的炎症之后。当炎症消退后,牙周组织有一定的修复，牙齿位置和 动度可有所恢复,此时进行调（牙合）才会更准确。 原则： 教会患者作各种咬颌动作 准确定位 消除早接触点为主 消除颌干扰 早接触点的部位与选磨的部位 正中颌非正中颌调磨部位 有有牙尖或切缘 有无牙窝 无有斜面 创伤性（牙合）的选磨 前伸颌 上颌磨牙舌尖远中斜面 下颌磨牙颊尖近中斜面 侧方颌 上牙舌尖- （牙合）斜面 下牙颊尖- （牙合）斜面 方法： 选择合适的工具 先磨正中颌位的早接触 磨改时固定松动牙 分次间断磨改 抛光牙面、脱敏治疗 食物嵌塞的选磨 重建 or 调整边缘嵴 重建食物溢出沟 恢复牙尖的生理形态 加大外展隙 松牙固定术 原理 将多个松动牙连接成一个新的“多根牙”，建立起一个新的咀嚼单位。当牙齿受到不 同方向（牙合）力时，多个牙根的牙周膜纤维共同负担咬合力量，分散（牙合）力，可承 受各个方向的外力，减轻每个患牙的负担，有利于牙周组织恢复健康。 松牙固定指征： 在牙周治疗后，牙仍有松动，且松动牙妨碍咀嚼或有不适，需要固定；如松牙能行 使咀嚼功能且无不适，说明该牙已具有适应和代偿功能，则不必固定。 如果患牙有继发性咬合创伤，导致患牙动度加重甚至继续移位，此即“进行性松动” ，应做夹板固定，以增强功能，阻止病情加重。 分类 暂时性固定 永久性固定 药物治疗 目的： 针对病源微生物-辅助手段 调节宿主防御功能-尚不成熟 用药的依据和时机 存在器械不易到达的部位 微生物侵入牙周组织 口腔其他部位的微生物再定植 巩固疗效、防止复发 牙周组织的急性感染 全身疾病 预防或减少菌斑的形成 用药原则： 循证医学合理用药 用药前清除菌斑、牙石 细菌学检查和药敏实验 局部给药 用药的方法 全身用药优缺点 优点： 药物作用可达深牙周袋的底部及根分叉等器械难以达到的区域。 杀灭侵入牙周袋壁的微生物。 清除舌背、扁桃体及颊黏膜等牙周以外的病原微生物，防止病原菌在牙周袋内再定 植。 缺点： 全身用药后到达牙周袋内的药物浓度相对较低。 易诱导耐药菌株的产生。 易产生副作用。 大剂量、长时间的全身使用抗菌药物，易引起菌群失调，造成叠加感染，如白色念 珠菌感染等。 有些患者不坚持按医嘱服药，影响疗效。 常用药 咪唑类衍生物甲硝唑（杀灭牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体 及消化链球菌等厌氧菌，对牙周炎和坏死性溃疡性牙龈炎具有良好的治疗效果。伴放线放 线杆菌无效，对于侵袭性牙周炎，需要与阿莫西林等其他药物联合应用）、替硝唑 四环素族药四环素、强力霉素、米诺环素 羟氨苄青霉素阿莫西林 大环内酯类螺旋霉素、红霉素 局部用药 优点：避免全身用药的副作用，直接作用于病变部位 影响疗效的因素： 药物到达的部位 浓度 持续时间 用药方法 含漱停留时间短、进入部位浅 涂布刺激性强。用于肉芽增生、急性脓肿 冲洗改善局部微循环，疗效短暂 缓释及控释抗菌药 牙龈切除术 适应症 牙龈肥大、增生、形态不佳 中等深度骨上袋，附着龈宽度足够 阻生牙龈瓣覆盖 骨上袋慢性牙周脓肿 不宜单纯龈切除 袋过深，超过膜龈联合 需行骨手术 前牙牙周袋，切除导致根暴露，影响美观 方法 翻瓣术 概念： 不同手术切口，形成牙龈组织瓣，暴露牙槽骨，刮除病变组织和菌斑牙石，复位缝合。 消除或减少牙周袋，为其他手术提供方法。 是消除牙周袋，重建牙周附着，治疗中、重度牙周炎的有效方法。 应用最广泛，是其他许多手术的基础。 适应症 牙周袋深、复杂，基础治疗后5mm，且 BOP（+） 袋底越过膜龈联合 骨下袋，需骨修整 or 植骨 根分叉病变 or 牙周牙髓联合病，需直视下平整根面 or 配合牙体手术 改良的 Widman 翻瓣术 切口设计水平切口 形成全厚瓣粘骨膜瓣 刮除肉芽组织和牙石、含内毒素的牙骨质根面平整 龈瓣复位牙颈部 间断缝合 or 悬吊缝合 牙周手术后组织的愈合 组织学愈合 34 周：上皮和结缔组织重建完成 翻瓣术，骨暴露，无论是否骨修整，都会产生少量骨吸收 长结合上皮 翻瓣术和龈下刮治后最常见 术后牙龈上皮最早达到根面，并延伸至原来的袋底附近，使暴露于袋内的根面被一层 长而薄的结合上皮所占据 以半桥粒、基底板的方式连接 临床探诊有附着获得、骨新生（一定程度） 组织学：结合上皮与新生牙槽骨之间的胶原纤维与牙根面平行，而非功能性排列的牙 周膜 新附着理想的愈合方式 牙周组织再生，在原来暴露于牙周袋内的根面上重新有牙骨质形成，其中埋入新形成 的牙周膜纤维，另一端与新生的牙槽骨相连，由此形成新的有功能的牙周支持组织，结合 上皮附着的位置也比手术前更向冠方。 二、侵袭性牙周炎二、侵袭性牙周炎 1、与旧分类的关系 也可见于成年人 也可有静止期 2、病因 （1）微生物伴放线放线杆菌（Aa） 依据： 侵袭性牙周炎患者龈下菌斑中分离出 Aa 的阳性率高达 90%l00%，明显高于慢性牙周 炎患者或健康人。有效牙周治疗后 Aa 消失或极度减少；当病变复发时，该菌又复出现。 伴放线放线杆菌对牙周组织有毒性和破坏作用： 引发宿主的免疫反应-局限型侵袭性牙周炎（LAgP）患者的血清有明显升高的抗 Aa 抗体，龈沟液内该抗体水平高于血清水平。 （2）防御能力缺陷 白细胞功能缺陷：周缘血的中性粒细胞（PMN）和（或）单核细胞的趋化功能降低， 产生特异抗体：局限性的 IgG2 抗体水平升高，而 GJP 则缺乏此亚类抗体。 遗传背景：家族聚集现象；种族易感性的差异，黑人中患此类型疾病的几率远高于白 人和亚洲人。 牙骨质发育异常：牙根尖而细，牙骨质发育不良甚至无牙骨质。 环境和行为因素：吸烟和口腔卫生。 3.临床特点 （1）共同特点：（不是诊断依据） 菌斑堆积量与牙周组织破坏严重程度不相符； 伴放线放线杆菌比例升高，在一些人群中牙龈卟啉单胞菌比例可能升高； 吞噬细胞异常； 巨噬细胞过度反应，包括 PGE2 和 IL-1 水平升高； 附着丧失和牙槽骨吸收有自限性。 （2）受累牙位和数量分型 第一恒磨牙和切牙邻面附着丧失 至少波及 2 个恒牙，其中 1 个为第一磨牙 除了第一恒磨牙和切牙， 其他患牙2 个局限型 3 个广泛型 局限型临床特点： a.年龄与性别：发病可始于青春期前后，因早期无明显症状，患者就诊时常已 20 岁左 右。女性多于男性，但也有人报道性别无差异。 b.口腔卫生情况：牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例。患者的菌斑、牙石 量很少，牙龈表面的炎症轻微，但却已有深牙周袋。 c.好发牙位： 局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中 一个为第一磨牙。其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个。 d.X 线片：第一磨牙的邻面垂直型骨吸收，若近远中均有垂直型骨吸收则形成“弧形 吸收”，切牙区多为水平型。 e.病程进展快：破坏速度比慢性牙周炎快 34 倍，在 45 年内，牙周附着破坏 50%70%，常在 20 岁左右即已需拔牙或牙自行脱落。 f.早期出现牙齿松动和移位：炎症不明显，切牙和第一恒磨牙出现松动，自觉咀嚼无 力。切牙可向唇侧远中移位，呈扇形散开排列。 g.家族聚集性：家族中常有多人患病，同胞有 50%患病机会。可能与白细胞功能缺陷 有关。 广泛型临床特点： a.通常发生于 30 岁以下者，但也可见于年龄更大者； b.广泛的邻面附着丧失，累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少 3 颗； c.有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性； d.在活动期，牙龈有明显的炎症，呈鲜红色，并可伴有龈缘区肉芽性增殖，易出血， 可有溢脓。但有些病例虽有深牙周袋，牙龈表面炎症却不明显，可能处于静止期； e.菌斑牙石的沉积量因人而异，多数患者有大量的菌斑和牙石，也可很少； f.部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷； g.患者有时伴有全身症状，包括体重减轻，抑郁及全身不适等； h.一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效，但也有少数患者经任何 治疗都效果不佳，病情迅速加重直至牙齿丧失。 病例 男，35 岁 病史：全口牙普遍松动 2 年，并逐渐加重 全身：体健 检查：口腔卫生差，全口探诊深度 58mm，全口牙普遍松动 I-II 度，全口 X 线示： 牙槽骨普遍吸收根长的 1/22/3 4、诊断及鉴别诊断 诊断： 年龄一般在 35 岁以下，但也可超过； 无明显的全身疾病； 快速的骨吸收和附着丧失； 家族聚集性； 牙周组织破坏程度与菌斑及局部刺激量不一致。 与慢性牙周炎鉴别： 慢性牙周炎（CP）、局限型侵袭性牙周炎（LAgP）、广泛型侵袭性牙周炎 （GAgP）的比较 CPLAgPGAgP 主要见于成人，也可发生 于儿童 通常发生于青少年（青春期 前后） 多在 30 岁以下，也可更 大 慢到中等速度进展快速进展快速进展，可呈阶段性 菌斑量与破坏程度一致菌斑量与破坏程度不一致不定，有时一致 病变分布不定，无固定类 型 局限于切牙、第一磨牙，其 他牙不超过 2 个 除切、磨牙外，累及其 他牙超过 3 个 无明显的家族聚集性明显的家族聚集性明显的家族聚集性 多有龈下牙石一般无或少龈下牙石可有或无龈下牙石 临床诊断广泛型的要点： 年龄与牙周破坏程度不相符 排除局部和全身因素 5.治疗原则 （1）早期治疗，消除感染：强调早期、彻底消除感染。牙周基础治疗和牙周手术，以 清除入侵组织内的微生物。 （2）抗菌药物的应用：单纯刮治术不能消除入侵牙龈中的伴放线放线杆菌，因此应全 身服用抗生素，以作为洁治、刮治和根面平整的辅助疗法。应在菌斑生物膜被破坏之后， 即在机械治疗或手术治疗后应用。 （3）调整机体防御功能：中药固齿丸在牙周基础治疗后服用具有一定的作用，可明显 减少复发率。劝患者戒烟。 （4）综合治疗：可在炎症控制后进行正畸治疗，将移位的牙复位排齐，并消除咬合创 伤的不利影响。 如对于青少年患者，如果第一磨牙破坏严重，而第三磨牙尚未萌出，X 线片显示其牙 根已形成 1323，则可将患病的第一磨牙拔除，而将发育中的第三磨牙移植于第一磨 牙的拔牙窝内，可期望获得移植牙的牙根继续形成的效果，避免用义齿修复第一磨牙。 （5）定期复查，维护疗效：易复发，故应密切观察。长期疗效取决于患 第四单元第四单元 反映全身疾病的牙周炎反映全身疾病的牙周炎 一组全身性疾病 牙周炎只是其表现之一 分类：血液病、遗传病 掌跖角化-牙周破坏综合征 Down 综合征（唐氏综合征） 艾滋病 1.掌跖角化-牙周破坏综合征 又名 Papillon-Lefevre 综合征 特点：手掌和脚掌部位的皮肤过度角化、皲裂和脱屑，牙周组织严重破坏,较罕见。 （1）病因 细菌学研究类似于慢性牙周炎。 遗传性疾病，常染色体隐性遗传。父母不患该症，但可能为血缘婚姻（约占 23%）。 （2）临床表现： 皮损及牙周病变常在 4 岁前共同出现。 a.皮损：手掌、足底、膝部及肘部局限性的过度角化及鳞屑、皲裂，有多汗和臭汗。 约有 14 患者易有身体其他处感染。患儿智力及身体发育正常。 b.牙周病损： 青春前期牙周炎：乳牙列时即有深牙周袋，溢脓、口臭，牙槽骨迅速吸收，56 岁时 乳牙相继脱落。 牙周进展性破坏累及恒牙牙列（10 岁恒牙相继脱落），10 多岁时即自行脱落或拔除。 第三磨牙也可能受侵犯。 （3） 诊断：重度的牙周病损和典型的皮肤病损即可诊断。典型的皮损为手掌、足底、 膝部及肘部局限性的过度角化及鳞屑、皲裂。 （4） 治疗原则 a.常规的牙周治疗效果不佳，患牙的病情继续加重，往往导致全口拔牙。 b.拔除严重受累的乳