肝肾综合征治疗进展[1]

肝肾综合征治疗进展肝肾综合征治疗进展 : 2008-11-17 16:26 摘要 肝肾综合征(HRS) 是严重肝病常见并发症并发症，病死率极高。 其发病机制尚不十分明确，最近有学者提出“二次打击”学说：肝 功能障碍、肝窦性门静脉高压导致内脏血管扩张是肝肾综合征的基 础，即“第一次打击”，各种导致有效动脉内血容量降低或肾血管 收缩的因素能够促使肝肾综合征的发生，即“第二次打击”。临床临床 表现为功能性肾衰竭，对其正确诊断诊断以及鉴别诊断非常重要。治疗治疗 主要是针对循环动力学改变及肾灌注不足等环节，选择具有较强的 全身血管收缩作用，而对肾动脉无影响的血管活性药，加上血管扩 张剂，以逆转高动力循环状态，抑制 RAAS 和交感神经系统的兴奋， 改善肾功能；针对门静脉高压环节给予经颈静脉肝内门-体分流 (TIPS) 治疗；最佳治疗是肝移植。HRS 应采取积极预防预防措施。 关键词 肝肾综合征；肾小球滤过率；血管收缩药；肝移植 Abstract Hepatorenal sundrome(HRS) is a common complication of serious liver disease with a very high mortality.Its pathogenesis is not very clear. Recently, some scholar put forward the theory of“twice attack“. The vasodilation of visceral blood vessels caused by failure of hepatic function and portal hypertension is the basis of HRS. It is the first attack, Factors causing decrease of effective arteries blood capacity or contraction of renal blood vessels bring out HRS. That is the second attack. Clinical symptom is the fuctional renal failure, correct diagnosis and distinguishing diagnosis are very important. Treatment is mainly aimed at the changes of circulation and the insufficient of renal blood capacity. We can choose vasocontractive drugs,that are highly selective to systemic vaso-contraction with a minimal effect on renal blood flow ,should be used incombination with the plasma expansion,in order to correct the hyperdynamic cir-culation, to inhibit the stimulation of RAAS and the sympathetic nerve ,and to improve the renal function;Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) should be used to reduce portal hypertension ;and Liver transplantation should be the best treatment for HRS.Prevention of HRS is the best way for progressing to HRS. Key Words Hepatorenal syndrome; Gomerular filtration rate; Vasocontrictor agents; Liver transplantation 肝肾综合征(HRS)是严重肝病患者，在无肾脏原发病变的情况下，发 生的进行性、功能性肾衰竭。常见于肝硬化晚期、重型肝炎等慢性 肝病终末期。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠 等为主要表现。HRS 在肝硬化腹腔积液住院病人中的发生率为 10%左 右，肝硬化腹腔积液病人 1 年发生率约 20%，5 年发生率可达 40%1。 HRS 最显著的特点是尽管肾功能严重减退，但无急性肾小管坏死或 其他病理学病理学异常，或仅具有与肾脏损害严重程度不成正比的轻微病 理损害。如果将 HRS 患者的肾脏移植给无肝硬化者，移植肾可发挥 正常功能；HRS 患者在接受肝移植后，肾功能也恢复正常。HRS 是重 症肝病晚期病人常见的严重并发症，其发生率为 60%80%。重症肝 病患者一但并发 HRS 则预后预后极差，病死率高达 80%90%，是重症肝 病最常见的直接的死亡原因原因之一。临床上，除了预防 HRS 的发生， 早期诊断和积极采取相应的治疗措施显得尤为重要。 1 肝肾综合征的发病机制 1.1 HRS 发生的始动因素 肝硬化时，由于门脉高压或腹腔积液，患者体循环中存在高浓度的 舒血管物质，且以内脏循环中水平最高，进而介导血管平滑肌松弛， 拮抗缩血管物质的缩血管效应，使内脏血管扩张，同时外周动脉扩 张，导致有效血容量不足，肾血流也减少。当病情进展，体循环动 力学代偿不足时，加之腹腔积液放出较多、过度利尿、低蛋白血症 和出血等因素，造成有效动脉血容量相对充盈不足，通过神经体液 性反应，反射性引起肾血管收缩，肾血管阻力增加，进一步加重肾 缺血。因此，门脉高压引起体循环及内脏动力学改变是 HRS 发生的 始动因素。 1.2 血管活性物质的失衡导致恶性循环 由肾脏合成的血管收缩物质和由肝脏产生并代谢的血管舒张物质， 正常情况下，在体内两者处于平衡状态。HRS 与肝硬化时循环中的 血管扩张因子(主要包括一氧化氮、胰高血糖素、降钙素基因相关肽、 内毒素、肿瘤肿瘤坏死因子、内皮素-1)、肝外门体分流而直接进入体循 环有关。对于全身内脏血管来说，由于扩血管物质与血管收缩物质 (肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素、抗利尿激素) 的活性失恒， 而导致动脉低血压/肾脏灌注不良。而对于肾脏局部来说，肾脏本身 释放的缩血管物质2(血管紧张素 B、腺苷、血栓素 A2、白三稀 E4 及内皮素-1 等)的活性超过了在维持肾脏血流起重要作用的扩血管 物质的活性。有研究表明，肝硬化腹水的患者肾脏微循环可能对一 氧化氮的敏感性降低，因而肾脏血管过度收缩并导致肾脏血流量及 肾小球滤过率下降，HRS 随至发生3。 2 临床特点和分型 HRS 的临床特点是自发性少尿或无尿、氮质血症。电解质紊乱是肝 肾综合征的主要表现，其中稀释性低钠血症最为常见。另外，低钾 血症、低氯血症、高钾血症发生率也较高4；低尿钠、动脉血压降 低；尿检结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反； 彩色多普勒超声检查显示，肾动脉内径明显变窄，肾血浆流量显著 减少，肾脏阻力指数增大。通常将 HRS 分为 2 种类型：型发病急 骤，外周血管阻力升高而血容量降低,心脏指数正常或降低，常伴有 自发性腹膜炎、肝性脑病等,多见于急性或亚急性重型肝炎，停用利 尿剂和扩张血容量可有短暂疗效疗效，除非肝移植,否则死亡率高达 100%， 平均生存期 2 周；型发病较缓，外周血管阻力下降而血容量正常， 心脏指数升高，往往和顽固性腹水并存，常有过度使用利尿剂或放 腹水、肾毒性药物、消化道出血等诱因,多见于肝硬化晚期和慢性重 型肝炎，扩张血容量无明显疗效，而透析疗法可显著延长生存时间， 平均生存期 6 个月。 3 诊断及鉴别诊断 国际腹水协会( Internat ional A scites Club, IAC) 提出了 HRS 的诊断标准5 (表 1)。包括主要标准和附加标准，在诊断 HRS 时 主要标准必须存在，附加标准并不是必须的，若存在可支持 HRS 的 诊断。 IAC 还提出了 HRS 鉴别诊断(表 2)5。 4 治疗 4.1 治疗原则 积极治疗原发病，改善肝功能；针对循环动力学改变及肾灌注不足， 包括扩充血容量、交感神经刺激过度，内分泌和血管收缩因子的生 成过度以及门静脉高压等环节进行治疗。肝移植是最有效和永久的 治疗措施。 4.2 药物治疗 4.2.1 多巴胺 为选择性肾血管扩张药。小剂量(每分钟 1.03.0g/kg) 的多巴胺可直接兴奋肾小球多巴胺受体，使肾动 脉扩张，并不同程度地降低其他内脏血管阻力，肾血流量轻度增加, 尿量增多，对肝硬化腹水无 HRS 者该药效果好。但因 GFR 无明显改 变，多数报道多巴胺不能改善 HRS 的预后，不主张单用多巴胺治疗 HRS6，而且长时间使用多巴胺会增加分解代谢。因此，在使用此 药 12 小时内未见明显疗效者应考虑停药7。而大剂量的多巴胺则 通过增加内脏血流及门脉压,使高动力循环状态恶化。可见，单独使 用多巴胺效果不佳，但当小剂量多巴胺与外周缩血管药物合用时， 却能明显改善肾功能。因此，只能作为应用缩血管药时的辅助用药。 而内江田成8在 60 例 HRS 患者中随机抽取 30 例进行保肝、对症基 础上使用小剂量血浆 100ml/d,加多巴胺 3g/(kgmin) 静脉持续 泵入，对照组仅采用保肝、对症基础治疗,疗程均为 7 天，观察观察尿量 及肾功能。结果：尿量较治疗前增多 100400ml/d，Cr 下降 2050mol/L，Bun 下降 515mmol/