胶南市卫生局关于推动基本药物制度和基层卫生体制改革的调研报告(报青岛市医改办)

胶南市卫生局 关于推动基本药物制度和基层医疗卫生机构体制 改革工作的情况汇报 新医改方案出台后，我市按照山东省、青岛市医改方案要求，围 绕“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期 目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提 供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标，理顺医改思 路，落实医改工作措施，并以我市 2006 年探索推进的“市镇村纵向一 体化管理运行模式”为基础，积极探索推进我市的基本药物制度和基 层医疗卫生机构体制改革工作。 一、背景 我市共有人口 83.4 万，其中农业人口 65.15 万，镇卫生院 16 处、 社区卫生服务中心 2 处、社区卫生服务站 1 处和 525 处村卫生室。前 些年，受政策、体制等影响，我市城乡卫生资源分配不均现象较为严 重，镇卫生院和村卫生室发展举步维艰。 “看病难、看病贵”成为当时群 众反映最为强烈的热点问题之一。 管理体制不顺。农村医疗卫生管理体制“以块为主”，各镇负 责所辖卫生院的人、财、物管理，卫生行政部门负责行业监管和业务 指导，导致镇卫生院管理松散、经营理念落后。同时，镇卫生院虽然承 担着公共卫生职能，但由于受国家政策导向和市场经济取向的影响， 政府对镇卫生院实行了财政“断奶”政策，镇卫生院由公益性转向了逐 利性，加重了群众的就医负担。 经费投入不足。前几年，市、镇两级财政对镇卫生院的投入 仅占业务总收入的 2.6%（包括公共卫生方面的投入）。投入严重不足， 一方面，导致镇卫生院无力改善办院条件，生存发展比较困难；另一 方面，镇卫生院职工的工资和保险难以解决，造成医护人员的工作积 极性和主动性不强，影响了服务质量，造成了医患关系不和谐。 专业人才不多。一方面由于镇卫生院待遇低、条件差，人才 流失严重，部分镇卫生院人员转岗、混岗现象严重，群众就诊的安全 感不强。另一方面，由于专业人才匮乏，现有的技术人员因无相关专 2 业人员替代工作从而多年无法到进行进修或到上级部门进行业务培 训，专业技术水平多年得不到提高。 以药养医现象突出。2007 年以前，我市乡镇卫生院和其他市 区一样，都自行采购，但执行的是国家发改委指导价。由于乡镇卫生 院没有其他业务收入，大型医疗服务基本不能开展，主要靠药品收入， 全国乡镇卫生院药品收入占业务收入比例高达 70-80%，药品从进货 到零售过程普遍顺加 65%以上，以药养医现象突出。 医疗质量不高。由于医疗设备的落后和专业人才的匮乏，加 上自身缺乏运转有效的管理和质量控制机制，即使群众前去就诊，部 分卫生院也没有能力进行诊治，既给群众就医带来了不便，又制约了 镇卫生院自身发展。 保障水平较低。新农合人均筹资水平及报销比例较低，且严 格实行属地化就医和市内转诊审批制度，报销程序繁琐，再加上新农 合定点医疗机构各自为政，药品供应渠道混乱、药价虚高、质量无保 障，农民看病贵问题严重，群众意见较大。 医疗安全堪忧。改革前，镇卫生院和村卫生室医疗安全管理 不到位，服务规范制度不健全，尤其是处于农村三级网络“网底”的村 卫生室长期存在用药不合理，抗生素、激素类等药物应用不规范现象， 医疗事故争议时有发生，农民群众无法得到安全、有效、方便的基本 医疗服务。 二、主要举措 针对农民群众“看病难、看病贵”和基本医疗卫生服务可及性低这 两个问题，我市在 2006 年开展了以建立政府长效投入机制、完善基 层医疗服务体系、建设公共卫生服务体系和加强医疗保障体系及药品 供应体系等为抓手的基层医疗体制改革，在全国率先探索建立起了 “市、镇、村纵向管理一体化运行模式”，在提升基层医疗卫生机构服 务能力和服务水平、减轻基层群众就医负担方面开辟了一条创新之路。 （一）坚持政府主导，强化政府责任和投入 我市以镇卫生院上划为突破口，理顺了基层卫生管理体制，探索 建立市级财政投入长效机制，使镇卫生院和村卫生室通过进行标准化 3 建设，发生“脱胎换骨”的质变，为服务农村、服务农民提供了可靠保 证。对镇卫生院职工实行 50%差额工资补助等长效财政投入机制的建 立也切断了镇村医疗机构的趋利主义倾向，使其管理观念从单纯追求 经济效益逐步转变到加强医疗质量管理上来。 （二）创新各项管理体制和机制，提升基层医疗服务体系内涵建设 政府长效投入机制的建立夯实了基层医疗卫生改革的基础，在新 投入机制建立之后，必须创新管理体制和运行机制，才能快速有效地 提升基层医疗机构的服务质量和管理水平。为此，我市从实际出发， 探索建立了市、镇、村纵向一体化管理运行机制，并同时相应配套建 立了包括一体化组织管理机制、人才培养使用机制、医疗质量控制管 理机制、医药费用控制机制和医疗机构监管机制等在内的五项体制机 制。实践证明，市镇村纵向一体化和相应的五项配套机制是一种能够 短、平、快的提升基层医疗机构服务能力和服务水平的机制，保证政 令畅通、运转高效的工作机制，具有规范高效和可操作性强等特点。 （三）建立公共卫生服务一体化体系，力促公共卫生均等化目标实 现 通过一体化管理运行机制的建立，使全市的基层医疗服务体系建 设得到了全面的完善和加强。同时我市还不断加大政府投入力度，增 强公共卫生服务的可及性。依托一体化管理，我市公共卫生各项健康 教育、慢病干预等基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目任务得 到了进一步的落实，三级服务网络的职责进一步明确，特别是村卫生 室这一服务网络的网底功能得到了充分的发挥和利用。这一体系的建 立在今年手足口病疫情和甲型 H1N1 流感防控工作中发挥了极为重 要的作用。 （四）不断完善新型农村合作医疗制度，强化医疗保障体系建设 我们对全市参合农民定点就医的医疗机构和社区卫生服务站以 及村卫生室进行统一管理、统一标准、统一结报，促进了新农合与基 层医疗机构能力建设良性互动和共同推进。全市农民群众在新型农村 合作医疗制度中得到了更多的实惠。药品实行统一采购、统一价格后， 药价整体下降 30%以上，镇级医院住院报销比例由原来的 50%提高 到 70%，市级医院由原来的 30%提高到 50%。同时设计开发了“胶南 4 市农村合作医疗信息管理系统”，实现了参合信息、住院信息、报销信 息等方面的网络化管理，提高信息化程度和监管力度。 （五）不断完善药品集中竞价采购和统一配送管理制度，最大程度 的让利于民 药品集中竞价采购和统一配送管理制度就是经医疗专家讨论确 定在乡镇卫生院使用的药品品种（包括限制药品剂型、药品规格和药 品产地等内容），通过集中竞价的方式，确定同规格、同剂型的进货价 格，价格在低于国家发改委指导价 40%的基础上，进行招标采购。同时 严格限制新药、特药、贵重药品的使用范围，减少临床用药的杂乱想 象，规范合理用药范围，严格控制药品费用比例，并实行单病种总费 用控制和住院治疗总费用控制线制度，从而减轻患者的用药负担。 严格控制使用 CT 等大型医疗仪器设备检查，严格执行青岛市 新型农村合作医疗基本药品目录，如确需使用大型医疗仪器设备检 查或基本药品目录以外的药品时，患者或患者家属要知情同意并签 字。定点医院参合农民住院治疗中使用范围外药品的比例不得超过住 院药品总额的 15%，以最大限度地降低农民就医费用。 由于采取以上措施，2008 年底，药品收入占业务收入的比例从原 来的 72%降低到 46%，达到了 2-3 级医院的水平，在全国是最低的。 （六）建立新型城乡人才帮扶模式，提升农村卫生技术人才队伍整 体素质。建立镇卫生院业务骨干轮训制度，对镇卫生院现有专业人 员根据学科发展需要制定培训计划，每年选派 40 人到市直医院进行 为期半年以上的培训；村卫生室工作人员的培训由镇卫生院负责。 实行市直医院卫生技术人员分批、分期下乡带教活动或到基层任职， 通过传帮带提高基层技术水平。建立镇卫生院身份的住院医师培 训制度。每年考录 30 名本科毕业生到镇卫生院，前 3 年由卫生人才 分市场实行人事代理，按所学专业确定基层工作单位并签定合同，到 市直医院进行培训，培训期间的工资福利待遇由市财政承担，3 年后 经考核合格回到原签定单位工作，不合格者退回卫生人才分市场。 建立乡村医生定期培训制度，使全市乡村医生的培训率达 100%，每 年集中培训天数达 15 天以上，全面提升乡村医生的业务水平。同时， 为避免因人才培养给市直医院造成负担，市财政专门建立了人才培养 5 基金，对于每年考录的镇卫生院身份的住院医师，其培养费用及培训 期间的工资、投保等全部由市财政承担。 三年多来的实践结果表明，这一创新体制和机制的建立，使“冻 结”多年的基层卫生和农民“看病难、看病贵”难题渐渐“消融”，覆盖城 乡居民的基本医疗卫生制度初步形成，基本医疗卫生服务的可及性明 显提高，取得了群众得实惠、医院得发展、政府得形象的多赢效果，也 符合新医改方案的精神。 三、下步工作措施及建议 （一）加快推进基本医疗保障制度建设。在继续巩固新农合参合 率 100%的基础上，不断提高城镇职工医保和城镇居民医保的参保率， 逐步提高筹资和保障水平，进一步规范基金监管和使用。建立基本医 疗保险基金风险防范机制，合理控制城镇职工医保基金的年度结余和 累计结余。 （二）积极推行实施基本药物零差率销售制度。一是继续加大对镇 卫生院人员工资补助比例，差额补助由现在的 50%提高到 90%；二是 提高乡村医生公共卫生服务补助标准，由现有的 100 元提高到 300 元； 三是按照“2009 年基本公共卫生服务经费人均投入确保不低于 15 元” 的标准要求，在加大对村医考核基础上给予重点扶持，确保乡村医生 每年不低于 8000 元的工资保障水平，并积极探索实施乡村医生养老 保险管理制度；四是要进一步完善执业药师制度，并将基本药物全部 纳入基本医疗保障药品报销目录；五是完善农村药品监管网络，加强 药品不良反应监测，健全药品安全预警和应急处置机制，保证群众使 用基本药物的安全。 （三）健全基层医疗卫生服务体系。进一步加强基层医疗卫生服务 机构内涵建设，完善对口帮扶、人才培养以及质量控制制度，加大绩 效考核和定期交叉评估考核力度，切实提升基层医疗机构的管理质量 和服务效能。进一步加强基层医疗卫生基础设施建设，尤其是要加大 村卫生室改造建设力度，实现全市标准化村卫生室服务覆盖率达到 100%。进一步加强基层医疗卫生人才队伍建设，逐步探索使乡村医生 获得执业助理医师资格持证上岗的管理机制，推行镇卫生院全科医师 规范化培训制度，加大农村卫生人才储备。进一步改革基层医疗卫生 6 机构补偿机制。医务人员的工资水平，要同我市事业单位工作人员平 均工资水平相衔接，最大限度激发基层医疗卫生机构运行活力。 （四）促进基本公共卫生服务逐步均等化。扎实做好基本公共卫生 服务项目实施。积极推进“山东省居民健康档案试点县”工作，落实健 康教育、免疫规划等 9 项基本公共卫生服务项目免费向城乡居民提供 政策。进一步加强城乡公共卫生服务体系建设。重点改善疾病控制、 卫生监督、精神卫生、妇幼卫生等专业公共卫生机构的设施条件，提 高重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。 （五）推进居民健康服务信息化建设，建立新型医疗卫生服务信息 化平台。将居民健康服务信息化系统与新型农村合作医疗管理系统以 及市直综合性医院 HIS 管理系统进行整合，打造全市统一的卫生信 息化管理平台，实现群众看病就医、住院报销、健康档案的“一卡通”， 方便了群众就医的同时，增加医疗卫生服务的透明度，监管也更加便