腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防

腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如 椎 弓 根 螺 钉 植 入 技 术 问 题 1、过深 - 穿出椎体 2、过浅 - 固定强度不够 3、直径太粗大 - 胀破椎弓根 4、角度不正确 - 进入椎管、椎弓根外 5、进钉点不正确 -偏内 偏外、偏上、偏下 学 习 目 标 熟悉椎弓根螺钉植入中出现的各种问题并能灵活预防措施及解决方法 一、螺钉过深过长 （一）病症 1、易引起椎体前方结构损伤 2、大血管迟发破裂 大出血 休克 死亡 （二）预防 选择合适长度的螺钉 根据腰椎侧位片推算螺钉长度 d 约等于 0.83b 在腰椎 CT 测量（经椎弓根平面） （三）参考资料 1、移行椎 滑脱 男 38 岁术前测量 2、术前 CT 测量椎弓根螺钉最大长度 3、侧位片进钉深度比率测量方法 平均值 87.6 4.8%。 一般长度 40-45mm ， 不超过 50mm 二、螺钉太短 （一）缺点 1、固定强度不够 2、侧位片上比率50% （二）预防 侧位片上进钉深度占椎体前后径 80% 选择合适长度 腰椎螺钉不小于 40mm （三）螺钉直径太粗及预防 一般直径在 4.0mm-6.0mm 之间 选择粗细根据椎弓根最狭窄处横径 我们资料横径小于 4.0mm 在 2.6%-30% 最小值为 2 mm L1、 L2 椎弓根较细 女性尤其注意 术前 CT 上测量椎弓根横径 （四）进钉部位及角度不准确 钉点偏外，则进钉角度要大 否则穿破椎弓根外侧皮质 椎体外 进钉点偏内，则进钉角度要小 否则进入椎管 损伤神经根及脊髓 进钉角度偏小，钉在外 三、腰椎椎弓根定位方法 （一）国内、外情况 1、国内 陈耀然(1982) 单云官(1988) 郑祖根(1988) 候树勋(1994) 王景臣(1998) 2、国外 Magerl (1984) Roy-Camille (1986) Weintein (1988) Krag(1989) “AO”(1991) （二）参考资料 （三）横突平分线作为腰椎椎弓根横向定位标志 横突平分线在椎弓根中心点的下方 横突变异 术中显露横突较困难 逐一过多显露横突会加重手术创伤 （四）上关节突外缘或关节突关节面做为纵向定位标志 上关节突外缘的切线过于偏外 关节突关节间隙太偏内侧 上下关节突增生发生率最高 术中难以确认关节突边缘 关节突骨折，骨破坏时标志丧失 （五）合适的进钉方法 推荐人字嵴顶点进钉方法 角度 5-10 度 （六）预测椎弓根螺钉预出钉部位 预测钉尖位置 减少并发症的发生 提高手术的安全性 （七）椎体前方毗邻结构 术中螺钉进钉过深穿出椎体前侧骨皮质会有什么危险性 对椎体前方毗邻结构了然于胸 （八）椎体三个部位的划分 （九）椎体前方结构 腹主动脉 下腔静脉 腰椎前方结构与腰椎的对应关系 膈肌脚在 T12 至 L4 椎体的前外侧 （十）椎体前方结构 腹主动脉 下腔静脉 腰椎前方结构与腰椎的对应关系 膈肌脚在 T12 至 L4 椎体的前外侧 （十）腰大肌 在 T12 至 L5 椎体及椎间盘的侧面 腰大肌呈锥形附着 附着处多为肌性 少数为腱纤维起始 越向下，腰大肌越粗壮 所覆盖的范围越广 腰大肌 包被椎体侧方 腰椎椎体前毗邻结构 （十一）L1-L4 椎体前方毗邻结构 椎体前方，腰大肌位于椎体左、右两侧方 0-60 腹主动脉位于左侧椎体前方 70-90 下腔静脉位于右侧椎体前外侧方 50-80 （十二）L5 椎体前方毗邻结构 L5左右两侧侧方 0-60为腰大肌 髂部血管分别位于椎体左、右两侧方 45-70 四、进钉角度与手术危险性的研究 大血管在不同的椎体前方的位置不同 术中避开危险区域即使螺钉穿破骨皮质也不易损伤大血管，从而减少手术的危险性 1、横断面片上进钉角度与出顶点位置的关系 当进钉角度在 0-5时，出钉点多在椎体侧方 当此角度为 5-10时，出钉点在椎体前外侧方 当进钉角度为 10-20时，出钉点在椎体前方 2、结论 L1-L4水平当螺钉进钉角度为 5-10时有穿破下腔静脉的可能，进钉角度为 10 堵 -20时有穿破主动脉的可能，进钉角度为 0-5是较安全的 L5 水平进钉角度为 5-10时有穿破髂部血管的可能，进钉角度为 10-20相对 安全 3、螺钉进入椎管 不一定损伤神经根 多数无症状 椎弓根内壁与神经和硬膜囊有 2-3mm 间隙 观察 4、损伤神经根 螺钉压迫神经根 - 较轻 螺钉切割神经根 - 较重 螺钉绞缠神经根 - 重 症状明显 - 不缓解 疼痛剧烈 灼性痛 必须取出翻修 5、病例 男 45 岁 L4-5 滑脱 术前左下肢放射痛 术后右下肢放射痛 L5 右侧螺钉 翻修手术 翻修术后 症状消失 6、病例 男 56，术后二便障碍 7、取钉经验 以进为退 ，退 3 下 ，进 2 下 显露神经根和螺钉 检查二者关系 不急于拧钉 退钉时神经根有无牵拉 螺纹有破损 （可能术前就存在） 男 56，术后二便障碍 8、内固定失败 断钉 断棒 脱帽 弯棒不正确 断钉 断钉 断钉 9、如何取出断钉 较为危险 保护好神经硬膜 显露椎弓根四周皮质 套筒应用 植骨+骨蜡止血 脱帽 弯棒错误 拔钉 10、椎弓根螺钉翻修原因 位置不理想 更换螺钉 反复定位 钉道太大 骨质疏松 骨质破坏 钉道切割 腰 4、腰 5 结核骨水泥填充钉道 腰 4、腰 5 结核骨水泥填充钉道 11、翻修技术 更换更粗更长螺钉 改变进钉方向及进钉点 上移或下移一个节段 钉道内植骨 重新拧入螺钉 良性病变 填充骨水泥 固化