腰腿痛病临床诊断程序

腰腿痛病临床诊断程序 按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。这两类损害 可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特（一） 病史特点 1. 静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若 人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织 无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供 获得改善，疼痛可以逐渐缓解。 2 腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下 （脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜 外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。 越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性 刺激。 3 腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直 接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时 如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。 椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。 4 一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方 能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰 椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则 以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。 5 下肢疼痛的性质。下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎 管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导 致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域 引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高， 此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉 中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重， 但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。 6. 病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间 歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间 歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须 2-6 周经专门治疗方能缓解。腰腿痛 症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。 发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损 害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。 7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可 导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损害，临床表现为 非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下 地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马 尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘， 继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。 8 椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济 于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。 若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管 内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变 异。 9 牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼 痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性 腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在 疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与 腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临 床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂 肾炎、肾结石等） 、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。 （二）理学检查。 由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精 确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神 经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床 上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。 1. 胸、腹部垫枕试验临床意义（1） 胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。 （2） 腹部 垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。2. 腰脊柱侧弯试验临床意义（1） 脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征， 可判断有椎管内发病因素。 脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失， 也示为本试验阳性。 （2） 若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织 损害。 （3） 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰 椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。3. 胫神经弹拨试验临床意义 凡检查时弹拨胫神经干 出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节 囊，则可引出假阳性体征。 （三）影像学特征 1、X 线平片。以下改变作为参考。 （1）间盘变化。 （2）正侧位椎体间 序列/曲线改变。腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在 腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内 外混合性病变。2、 CT 扫描或 MRI 检查。对椎管的大小测定，即有无狭窄（中央椎管、 侧椎管、椎间孔）及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部 位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很 高，具有重要的参考价值。 （四）肌电图检查。可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病。1. 神经 根受累。如胫前肌（L.4、5） 、腓骨长肌（L.5、S.1）发现大量纤颤电位和正相电位，同时 动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明 L.5、脊神经可能受累。若再在 L.5 所支 配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定 L.5 神经根节段受累。如在 L.5 支配的骶 棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来 确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正 常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。2. 肌源性损害。动作电位亦无减少 且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩 短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。 二、确定部位（一） 腰椎管内病变 1. 腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋 关节屈曲来完成 50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成 50%。腰部前屈活动中约 75%主 要依赖 L.5-S.1 之间的功能（其余的 25%功能由 L2-5 完成） 。当 L.5-S.1 椎间盘突出或腰骶 部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，主要由腰椎 2-5 节段完成 后伸活动。以上情况使 L.5-S.1 节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应 考虑 L.3-4/L.4-5 节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该是 L.5-S.1 部位。 3. 神经定位体征。具很高的诊断价值，但临床表现较晚。 （1） 感觉减退或消失 。腰背 部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神 经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相 应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎 管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩 的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临 床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。 大腿外侧皮区。来自腰丛（L.2、3）神经分支。小腿前内侧皮区。来自腰丛（L.4）神 经分支。大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛 （L.5-S.1）神经分支。大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来 自骶丛（L.5-S.1、2）神经分支。 （2） 肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映 L.2、3、4 节段性受累（伸膝） ；胫前肌肌力减弱反映 L.4 节段受累（足背伸） ；伸拇长肌 肌力减弱反映 L.5 节段受累（拇背伸） ；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映 S.1 节段受累（足 趾跖屈） ；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯 体动作（锦鸡站立）可提示 S.1 神经节段受累与否。 （3） 反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经 节段。膝腱反射降低或消失反映 L.3、4 节段的病变。跟腱反射降低或消失反映 S.1 节段的 病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象， 多为脊髓损害性病变所致。 4. 俯卧位屈膝伸髋试验。L.4-5 椎间盘突出刺激压迫 L.5 神经根，此项试验可以阳性。但 是，如 L.5-S.1 椎间盘突出刺激压迫 S.1 神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴 别出 L.4-5 节段与 L.5-S1 节段神经损害。 （二） 腰椎管外软组织损害 1、 压痛点与牵涉痛（1） 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛 点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下 出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱 鞘） ；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘） 。 （2） 牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根 受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末 端。2、 功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。 （1） 直腿抬高试验：坐 骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂 胫束紧张试验；（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、 爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交 叉韧带；（10）股神经紧张试验。 三、区别性质。依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。 （一）椎管内 疾患 1、 肿瘤或特异病变（1） 肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、 室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢） 、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤 等。 （2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂） 。 （3） 脊髓空洞症、多发性硬化。 2、 常见疾患。 （1） 腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型） 。 （2） 胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性） 。 （3） 腰 椎滑移症（导致继发性椎管狭窄） 。 （4） 软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪 结缔组织变性挛缩等） 。 （二）椎管外病变。1、 肿瘤或特异病变（1） 脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。 （2） 脊 柱损伤后遗症：挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。2、 风湿类关节病。类风湿性关节 炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼