糖 尿 病 概 况

糖糖 尿尿 病病 概概 况况 糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病，1985 年世界卫生组织糖尿病专家委 员会对糖尿病作出了如下定义：糖尿病是由于人体内胰岛素缺乏或相对缺乏所 致的一种慢性内分秘代谢性疾病，以糖代谢紊乱为突出表现，未治疗状态下高 血糖为主要特征，并伴有蛋白质和脂肪代谢异常。糖尿病也是一种古老的疾病， 我国早在 2000 多年前就有该病的记载，早在黄帝内经中对糖尿病已有详细 的记载，对糖尿病病因病机、临床表现、治则和预后都作出了论述，到汉代在 金匮要略中把糖尿病作为一个独立疾病来对待，唐代外台秘要中最先 记载了糖尿病尿甜的表现。而西方国家直到 1672 年才有土耳其人 Areteus 较系 统的描述了糖尿病的临床表现，他发现了糖尿病患者“尿甜如蜜” ，并详细记载 了糖尿病患者从开始发病到病情恶化，直至昏迷死亡的临床过程。尽管欧州人 直到 17 世纪才认识了糖尿病的特点，但在 19 世纪他们最早证明尿中排泄的是 葡萄糖，从而最早揭示了糖尿病与葡萄糖代谢间的关系。糖尿病临床表现为多 饮、多食、多尿、身体消瘦，即“三多一少” ，并有疲乏无力、尿有甜味等表现， 严重者可发生酮症酸中毒甚至昏迷，常易并发心脑血管、神经、肾、眼、急性 感染等病变，是严重危害人类健康的疾病。 近年来在糖尿病领域不但其患病率明显增加，而且糖尿病的临床面貌在变 化，概念在变迁。变化的原因中，一方面是世界上越来越多的人群处于物质供 应丰富、体力活动减少致脂肪积聚等有利于糖尿病发生及发展的环境因素中； 另一方面是由于对糖尿病的病因及发病机制研究的深入及其涉及临床诊疗、普 查的普及、代谢监控的完善、治疗药物的研发及应用、患者及公众对糖尿病认 识的增长及综合早期防治措施的实行等对抗糖尿病发生及发展的因素的采用。 认识今日糖尿病临床面貌的变化并由此溯源就能认识糖尿病专业近年进展的全 貌。概括起来糖尿病临床面貌的变化、概念的变化主要在以下几方面： 1病因 20 多年前已明确糖尿病存在病因异质性，近年糖尿病病因研究进展迅速， 已知致糖尿病的病因名目在不断增加。美国糖尿病学会（ADA）1997/世界卫生 组织(WHO)1999 糖尿病分类中将其分为 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿 病及妊娠糖尿病四大类，其中 1 型糖尿病及特殊类型糖尿病又各有 2 个及 8 个 亚类。此 4 大类糖尿病均存在异质性。异质性原因有二：一是深入研究发现了 新的致糖尿病病因；二是对患者或家族成员未能进行详细临床调查，以致不同 病因的糖尿病混杂在一种糖尿病临床表现类型中，例如仅以 2 型糖尿病临床特 点诊断为 2 型糖尿病的患者中就可能隐藏着成人自身免疫中介糖尿病、线粒体 基因突变糖尿病、MODY 等仅以糖尿病为主要表现的孟德尔遗传糖尿病、伴糖尿 病的遗传综合征及药物引起的糖尿病等情况。目前国内外的研究均证明对临床 诊断 2 型糖尿病的患者进行胰岛 细胞自身抗体及线粒体 DNAnt3243AC 突 变检测，就可见到约 10%15%患者并非 2 型糖尿病因此对每一例糖尿病患者 仔细地进行病因诊断，是合理治疗的前提。 2症状 三多一少（多饮、多食、多尿及体重减轻）是初诊糖尿病者的经典症状， 近年由于健康查体逐渐普及与流行病学筛查的开展，经血糖筛查确诊但症状全 无的糖尿病者明显增多。在我国上海社区成人全年龄段筛查中，约 40%糖尿病 者并无症状仅由筛查而确诊。如包括筛查所发现的空腹血糖异常(IFG)及/或糖 耐量低减（IGT）在内，则约 2/3 血糖异常者没有症状。但是这些糖尿病及 IFG/IGT 者除血糖增高外，尚可有高血压、高甘油三脂及/或低高密度脂蛋白 胆固醇血症、高胰岛素血症及胰岛素抵抗、胰岛 细胞功能减退、炎症反应现 象、血管内皮细胞功能损伤等。在这次筛查中，所见糖尿病患者中 90%伴高血 压及/或血脂紊乱，这些患者已呈现动脉粥样硬化心血管病变，心血管事件发生 率及死亡率也明显增高，即这些患者已处于心血管危险因子云集并随时可发生 心血管事件的境地。 3起病 2 型糖尿病以中老年起病为特点，但是近年全球年青 2 型糖尿病日益多见。 究其原因有两个可能性，一方面可能是 2 型糖尿病发病及进展缓慢隐匿，患者 被确诊时多已经过了数年至十数年病程，因此现今对 2 型糖尿病者多用诊断年 龄来代替以往常用的起病年龄，健康检查普及与筛查开展就可能在较早年龄段 人群中发现较多的 2 型糖尿病。另一方面可能是前述环境致群体中糖尿病患病 率普遍增加，以致年青 2 型糖尿病多见。我国上海的筛查表明，糖尿病诊断年 龄高峰仍在中老年并未提前，但是成人各年龄段糖尿病患病率均见增加。 4发展过程 群体中血糖水平分布呈连续曲线，IFG、IGT 及糖尿病的血糖水平诊断分割 点均是根据对健康的危险性人为划定。认识 IFG/IGT 与糖尿病的关系也即对 IFG/IGT 的定位反映了对糖尿病发展过程认识的变迁。IFG 由 1979 年 NDDG 及 1980 年 WHO 命名，当时认为 IFG 是有别于糖尿病疾病单元；随着认识的进展， 1997 年 ADA 及 1999 年 WHO 定义了 IFG，并认为 IFG 与 IGT 不是独立疾病的单元， 而是血糖已经增高，但是尚未达到糖尿病诊断标准的状态。任何一个糖尿病者 在发病过程中均可经过 IFG/IGT 阶段，只是或长或短而已。IFG 及 IGT 对健康 的危险性存在异质性，两者向糖尿病的年转化率相近，均为正常糖耐量者的 10 倍。但是，对大血管病变发生率及大血管病变死亡率的影响 IGT 大于 IFG,兼有 IGT 及 IFG 者最高，人群中以单独 IGT 者为最多见。上海人群筛查中单独 IGT、 单独 IFG 及 IGT 伴 IFG 分别占筛查人群的 8% 2%及 1% ，近来将 IFG/IGT 状态 称之为糖尿病前期，必须注意的是，呈 IFG/IGT 的糖尿病前期与 20 世纪 60 70 年代所提出的糖尿病并不等同，后者是指糖尿病者从出生到出现糖耐量试验 异常（当时的试验、检测方法及诊断标准均与现在不同）以前的一段时期。可 见当时所指糖尿病前期是一种回顾性诊断。 5心血管病变 长期以来将糖尿病者伴有的动脉粥样硬化心血管病变称为糖尿病的大血管 并发症，但是动脉粥样硬化心血管病变与糖尿病微血管病变不同，并非糖尿病 者所特有，除糖尿病以外尚存在其他危险因素。另一方面研究表明糖尿病是心 血管病变的重要危险因素，糖尿病者常呈现多种心血管病变危险因素集结的状 况，糖尿病者易致心血管病变与危险因素集结有关。就个体 10 年内发生心血管 事件的危险程度来说，糖尿病者等同于已有心血管事件的非糖尿病个体。因此， 动脉粥样硬化性心血管病是糖尿病重要的伴发病。 6转归 “糖尿病的发展不可中止及逆转”这一传统概念几乎尽人皆知，但是近几 年大规模的研究如 DCCT 及 UKPDS 研究表明，对糖尿病者予以严格代谢控制可以 减少或延缓并发症的发生。更重要的是近年对糖尿病前期者进行干预措施包括 生活方式重塑（目标为中等规律性运动 30min/日或 150min/周，使体重降低 5%10% ，每日热量摄入中脂肪及饱和脂肪分别少于 30%及 10% ，并增加纤维 素摄入量高于 15 克/1000 千卡热量）及药物（如二甲双胍及 -糖苷酶抑制剂） 干预试验。在为期 2、5 3、3 年随访中可见在生活重塑组及药物组糖尿病前 期向糖尿病转变率分别降低 58%及 31% 36% 。尽管这些研究为尚短，但却启 示由糖尿病前期向糖尿病发展是可通过干预措施而中止的，即糖尿病的发展不 是不可中止及逆转的。 把握今日糖尿病临床状况就能采用针对性措施更有效地防治糖尿病。回顾 糖尿病防治的历史，10 多年前我们倾注于治疗可能致命或致残的糖尿病并发症 或合并病，近 10 年来我们关注于严格代谢控制以延缓或防止糖尿病并发症的发 生。今日我们着眼于两方面：（1）根据糖尿病患者的病因及病理生理，选用适 当的生活方式调整