类风湿中医诊疗规范2011终极版

尪痹（类风湿关节炎）尪痹（类风湿关节炎） 中医诊疗方案中医诊疗方案 （2011 年版）年版） 1 尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案 （20112011 版）版） 一、疾病名称定义一、疾病名称定义1 二、中医辨证分型和辨病特点二、中医辨证分型和辨病特点2 1、辨证分型2 2、辨病特点4 三、中医治疗三、中医治疗4 1、辨证治疗4 2、辨病治疗7 3、其它治疗8 四、中医疗效评价四、中医疗效评价9 五、中医治疗难点分析和解决措施五、中医治疗难点分析和解决措施.17 1.难点分析17 （1）急性期的炎症控制.17 （2）防治变证.18 （3）中医疗效评价.18 2解决措施.18 一、疾病名称定义一、疾病名称定义 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的 2 自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关 节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、 韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸 形和功能丧失。 类风湿关节炎在中医学中没有对等病名，根据其临床表现，属 于“尪痹” 、 “痹病”等范畴，在中医文献中也有“鹤膝风” 、 “痛风” 、 “历节” 、 “白虎历节风”等病名类似，一般是指由于正气不足，感 受风寒湿热等外邪，痹阻经络及筋骨关节，气血不通，出现关节及 周围肌肉的疼痛、肿胀、僵硬，甚则关节变形、骨质受损的一类疾 病。 二、中医辨证分型和辨病特点二、中医辨证分型和辨病特点 1、辨证分型 辨证论治是临床诊疗风湿病的重要原则。类风湿关节炎的辨证 应首先辨别关节表现，然后结合全身症状和舌象、脉象，来辨别疾 病的寒热、虚实、阴阳和表里，并且判断疾病的病势、病情和病机， 据此进行治疗。 类风湿关节炎常见以下辨证分型。 （1） 湿热痹阻证 主症：关节肿胀，疼痛，触之发热，皮色发红。 次症：关节屈伸不利，晨僵，发热，口渴，咽痛，汗出，小便黄， 大便干。 舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。 3 （2）热毒炽盛证 主症：关节疼痛剧烈，触之发热，关节肿胀，皮色发红，高热。 次症：关节屈伸不利，晨僵，口渴，咽痛，烦躁，汗出，小便黄， 大便干。 舌脉：舌质红，苔黄，脉滑数或弦数。 （3）瘀热互结证 主症：关节刺痛，疼痛夜甚，肿胀，甚至关节强直畸形，自觉发热。 次症：关节屈伸不利，晨僵，皮下硬节，或有发热，口渴，关节局 部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错。 舌脉：舌质黯红，或有瘀斑或瘀点。苔薄黄，脉弦或涩。 （4）寒热错杂证 主症：关节肿胀，疼痛，局部发热，恶风寒。 次症：关节屈伸不利，晨僵，身热不扬，口渴，汗出，阴雨天加重， 肢体沉重。 舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。 （5）肝肾亏虚证 主症：关节酸痛，或隐痛，肿胀，或有关节变形。 次症：关节屈伸不利，晨僵，腰膝酸软，乏力，五心烦热，口干咽 燥，盗汗，头晕耳鸣。 舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。 （6）痰瘀痹阻证 4 主症：关节疼痛，夜间明显，肿胀，按之发硬，关节强直畸形。 次症：关节屈伸不利，晨僵，皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤 干燥无光泽， 或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。 舌脉：舌质黯红，有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉涩或弦滑。 以上除寒热错杂证外，中医辨证诊断均需满足以下条件： 每个辨证分型的 3 项主症兼见 4 项次症，参考舌脉，可诊断为 相应证型。 寒热错杂型需满足主症 4 项，兼见 4 项次症，参考舌脉，可以 诊断。 2、辨病特点 RA 的辨病治疗首先应该明确疾病的活动期和缓解期。活动期主 要有关节的肿胀、疼痛、局部皮色发红、扪之发热、或伴全身发热、 舌质红、苔黄腻、脉弦滑等表现，以湿热痹阻为主要特征，还有部 分病人表现为热毒炽盛、寒热错杂、瘀热互结证。而缓解期多以正 虚伴邪实为特征，关节症状中肿胀不明显，以酸痛、僵硬为主，兼 见相应证型的全身表现，其中以肝肾亏虚、痰瘀痹阻证等多见。 三、中医治疗三、中医治疗 1、辨证治疗 （1） 湿热痹阻证 治法：清热利湿，通络除痹 方药：四妙丸加味。 5 苍术 12g，黄柏 12g，川牛膝 24g，薏苡仁 24g，忍冬藤 24g， 土茯苓 30g。 伴发热者，加连翘、板蓝根、生石膏，高热者加羚羊角粉；关 节肿胀明显者，加防己、泽泻、秦皮、车前草；局部皮色发红，加 丹皮、赤芍；咽痛者加玄参、板蓝根。 此证型常用的中成药有湿热痹颗粒、清开灵颗粒、清开灵注射 液、肿节风注射液、苦参碱注射液、痰热清注射液、炎琥宁注射液 等。 （2）热毒炽盛证 治法：清热解毒，凉血通络 方药：清痹饮 忍冬藤 24g、红藤 20g、生石膏 30g、连翘 15g、板蓝根 15g、 玄参 15g，赤芍 15g。 高热者加羚羊角粉；关节肿胀明显者，可加猪苓、茯苓、泽泻、 防己、车前草；局部皮色红热，加丹皮、赤芍。 此证型常用的中成药有自制清痹片、湿热痹颗粒（片） 、清开灵 颗粒、清开灵注射液、肿节风注射液、苦参碱注射液、痰热清注射 液、炎琥宁注射液等。 （3）瘀热互结证 治法：清热凉血，活血通络 方药：清络饮加减 双花 20g，连翘 15g，知母 15g，秦艽 15g，石斛 15g、牡丹皮 6 15g 阴虚内热者加生地、玄参、白薇、青蒿，瘀血明显者加桃仁、 红花、土元、全虫。 常用的中成药有痰热清注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液、 炎琥宁注射液等。 （4）寒热错杂证 治法：祛风散寒，清热通络 方药：桂枝芍药知母汤加减 桂枝 12g， 知母 15g，白芍 15g，白术 12g 关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术；阴雨天加重、恶风寒 等寒象明显者加羌活、独活、防风、细辛等；局部皮色发红、口渴、 低热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。 （5）肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，强筋通络 方药：独活寄生汤加减 独活 20g， 寄生 20g， 防风 12g， 川芎 12g，熟地 15g， 当归 12g， 白芍 15g，肉桂 6g 关节肿胀明显者，加车前草、茯苓、防己等；关节冷痛明显、 畏风寒者，加细辛、羌活、桂枝；腰膝酸软明显者加怀牛膝、狗脊、 补骨脂、炒杜仲等。 常用的中成药有益肾蠲痹丸、痹祺胶囊、附桂骨痛胶囊等。 （6）痰瘀痹阻证 7 治法：祛痰逐瘀，通络止痛 方药：身痛逐瘀汤加减 桃仁 12g， 红花 12g，赤芍 20g，川芎 12g，当归 12g，秦艽 15g，羌活 15g 关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术、泽泻；阴雨天加重、 恶风寒等寒象明显者加羌活、独活、细辛等；局部皮色发红、口渴、 低热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。 常用的中成药有舒筋活血片、通痹片、尪痹片、复方丹参注射 液、疏血通注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。 2、辨病治疗 辨病治疗主要根据 RA 活动期和缓解期的不同特点，选用不同的 中药。如活动期以湿热为主要病机特点，在治疗时应适当加入清热 解毒、利湿通络的药物，如双花、连翘、土茯苓、红藤等；缓解期 正气亏虚者，根据阴阳气血亏虚的侧重点不同，适当加入相应的补 益正气的药物，如果已有关节强直变形的，应适当加入活血化瘀、 化痰通络的药物，如白芥子、王不留行、桃仁、红花等。 在临床用药时，也应根据病变累及部位的不同，选用相应药物。 上肢可选用片威灵仙、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼 痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；累及颈椎，出现颈部 僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂 枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；双膝关节肿胀，或有积液者，可 用土茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、猫爪草以清热利湿，消肿止痛； 8 四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、 细辛、漏芦等以解毒散结，消肿止痛。 另外，结合现代药理学研究，具有明确的抗炎、镇痛和免疫调 节作用的中药，如雷公藤、青风藤等，可以在 RA 明确诊断之后应用。 已经使用雷公藤成药制剂的（如雷公藤总甙） ，不宜在水煎剂中再使 用雷公藤。有严重的肝肾功能不全者、未生育者及儿童，临床医师 均需权衡利弊，斟酌使用。 3、其它治疗 （1）中药提取物及疗效明确的中成药 雷公藤：雷公藤多甙 3060mg/日，分 3 次饭后服。主要不 良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公 藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作 用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌 酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指 甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。 青藤碱：青藤碱 20mg，饭前口服，每次 14 片，每日三次。 常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞 减少。 白芍总甙：常用剂量为 600mg，每日 23 次。毒副作用小， 其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。 火把花根片：每次 35 片，每日 3 次，饭后服。主要不良反 应有恶心、畏脘不适，伴中、重度肾功能不全或拟生育的青年男女 9 慎用，儿童慎用。 （2）针灸 针灸治疗 RA，一般以患部和循经取穴为主，也可取阿是穴。湿 热痹可用毫针泻法浅刺，并可用皮肤梅花针叩刺。寒湿痹多用艾灸 或深刺留针，疼痛剧烈的可用隔姜灸。 取穴应根据病变部位选择，常用的穴位有： 肩关节：肩髃、肩髎、腘俞。 肘关节：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。 腕关节：阳池、外关、阳溪、腕骨。 膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。 髋关节：环跳、居髎、悬鈡。 踝部：申脉、照海、困仑、丘墟。寒湿盛者加肾俞、关元；湿 热痹加大椎、曲池。 灸法中常用的有瘢痕灸、温和灸或雀啄灸、隔姜（蒜）灸、无 瘢痕灸。 其它还可采用的针灸方法有梅花针、穴位注射等。 （3）推拿 取穴参照针灸取穴，常用手法有点、压、扣、揉；循患肢经络 采用推、拿、弹、揉、摩等手法。 四、中医疗效评价四、中医疗效评价 为了更加客观的观察中药对 RA 的疗效，明确、系统的中医症状 评分机制十分必要。 10 1、 湿热痹阻证 （1）关节肿胀 0 分：关节无肿或肿胀消失 2 分：关节轻度肿、关节的骨标志清晰可见 4 分：关节中度肿，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显 6 分：关节重度肿胀、或有关节积液，关节肿胀甚、皮肤紧、 骨标志消失 （2）关节疼痛 0 分：关节不疼或疼痛消失； 2 分：疼痛轻，能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不 影响工作； 4 分：疼痛较重，工作和休息均受到影响； 6 分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使 用止痛药物。 （3）局部发热 0 分：关节局部皮肤触不热 1 分：触之微感发热 2 分：触之灼热 （4）局部皮色发红 0 分：不红 1 分：发红 （5）关节屈伸不利 11 0 分：关节活动正常 1 分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少1/3 2 分：关节活动明显受限，关节活动范围减少1/3 3 分：关节活动严重受限，关节活动减少12 甚至僵直 （说明：关节疼痛、肿胀、压痛、关节屈伸不利以症状最重的关节 为主评分。 ） （6）晨僵 0 分：15 分钟 1 分：15 分钟60 分钟 2 分：60 分钟120 分钟 3 分：120 分钟 （7）发热 0 分：体温正常 1 分：体温 3738 2 分：体温 38.1以上 （8）口渴 0 分：无口渴 1 分：有口渴 （9）咽痛 0 分：无咽痛 1 分：有咽痛 （10）汗出 12 0 分：无汗出 1 分：有汗出 （11）小便黄和/或大便干 0 分：无 1 分：有 （12）舌脉 供参考，不计分值。 2、热毒炽盛证 关节肿胀、僵硬、屈伸不利、晨僵、口渴、咽痛、汗出、小便 黄、大便干及舌脉评分参见湿热阻络证。 （1）关节疼痛剧烈 0 分：关节不疼或疼痛消失； 3 分：疼痛较重，工作和休息均受到影响； 6 分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使 用止痛药物。 （2）关节触之发热 0 分：关节局部皮肤触不热 3 分：触之微感发热 6 分：触之灼热 （3）局部皮色发红 0 分：不红 3 分：轻度发红 13 6 分：明显发红 （4）中度热或高热 0 分：体温正常 3 分：体温 3838 6 分：体温 38.1以上 （5）烦躁 0 分：无 1 分：有 3、瘀热互结证 关节疼痛、肿胀、晨僵、屈伸不利、发热、口渴及舌脉评分参 见湿热阻络证。 （1）关节疼痛夜甚 0 分：无 3 分：略感疼痛夜甚，不影响休息 6 分：疼痛夜甚明显，影响休息，需服用止痛药物 （2）关节畸形 0 分：无 3 分：有，但放射学检查尚有关节间隙 6 分：有，放射学检查关节间隙全部消失 （3）局部皮色晦暗 0 分：无 1 分：有，较轻，呈散在分布 14 2 分：有，较重，广泛分布在关节周围 （4）肌肤干燥无光泽 0 分：无 1 分：有 （5）肌肤甲错 0 分：无 1 分：有 （6）妇女月经量少或闭经 0 分：无 1 分：有 4、寒热错杂证 关节疼痛、肿胀、局部发热、屈伸不利、晨僵、皮色发红、汗 出及舌脉评分参见湿热阻络证。 （1）恶风寒 0 分：无 3 分：有恶风寒，但不需加衣被 6 分：有恶风寒，需加衣被保暖 （2）阴雨天加重 0 分：无 1 分：阴雨天时疼痛加重，但不需加衣被 2 分：阴雨天时疼痛明显加重，需加衣被保暖 （3）肢体沉重 15 0 分：无 1 分：有肢体沉重，但活动尚可 2 分：有肢体沉重，活动困难 （4）口淡不渴 0 分：无 1 分：有 （5）身热不扬 0 分：无 1 分：有，但体温正常 2 分：有，体温升高，3738 5、肝肾亏虚证 关节肿胀、畸形、僵硬、屈伸不利及舌脉评分参见以上各证。 （1）关节酸痛 0 分：关节不疼或疼痛消失； 3 分：酸痛轻，能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不 影响工作； 6 分：疼痛较重，工作和休息均受到影响。 （2）关节隐痛 0 分：关节不疼或疼痛消失； 3 分：关节隐隐疼痛，能忍受，基本不影响工作。 （3）腰膝酸软 0 分：无 16 1 分：有腰膝酸软，但不影响日常生活 2 分：有腰膝酸软，影响日常生活 （4）乏力 0 分：无 1 分：有，但不影响日常生活 2 分：有，影响日常生活 （5）口干咽燥 0 分：无 1 分：有 （6）盗汗 0 分：无 1 分：有 （7）发热或午后低热 0 分：无 1 分：有，但体温正常 2 分：有，体温升高，3738 （8）头晕目眩 0 分：五 1 分：有 6、痰瘀痹阻证 关节疼痛、疼痛夜甚、关节畸形、肿胀、僵硬、屈伸不利、关 节局部肤色晦暗、肌肤干燥无光泽、或肌肤甲错、妇女月经量少或 17 闭经评分参见以上各证。 （1）关节肿胀触之发硬 0 分：无 3 分：略感触之发硬 6 分：触之坚硬 （2）皮下结节 0 分：无 1 分：有，数目不超过 2 个 2 分：有，数目超过 2 个 7、疗效评定 临床控制：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减 少90。 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少 6090。 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少 3060。 无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积 分减少不足 30。 注：计算公式(参考尼