筹资会新农合运行情况汇报

故城县卫生局故城县卫生局 关于关于 20102010 年度新型农村合作医疗运行情况的年度新型农村合作医疗运行情况的 通通 报报 2010 年是我县实施新农合制度的第四个年头，一年来， 我们在认真总结前三年新农合工作经验的基础上，突出定 点医疗机构监管的工作重点，不断完善和推进制度建设， 确保了新农合工作健康有序发展。现将 2010 年的工作汇报 如下： 一、基本情况一、基本情况 （一）农民参合情况 2010 年我县农业人口为 42.02 万人，参合农民 382722 人，参合率为 91.08%，比 09 年提高了 2.85 个百分 点，增加 12948 人。全县农村五保户共计 2545 人，均由民 政资助全部参合。 （二）基金筹集情况 2010 年，全县应筹集新农合基金 5358.108 万元，其 中：门诊基金 382.722 万元；大病统筹基金 4975.386 万元 （含应提补充风险金 164.23 万元） 。现已到位资金 5319.164 万元（包括：农民自筹资金 760.354 万元，县 民政资助 5.09 万元；县财政补助资金 692 万元；省财政补 助资金 1604.72 万元；中央财政补助资金 2257 万元） ，中 2 央财政尚欠拨 38.944 万元。 （三）基金支出情况 2010 年 1-10 月份共为 55991 人次参合患者补偿医药费 用 3211.35 万多元，其中门诊补偿 33729 人次，177.7 万多 元；住院补偿 21666 人次、3022.48 万元；正常分娩 556 人 次、5.56 万元；慢性病大额门诊补偿 40 人次、5.61 万元。 补偿万元以上参合患者 397 人，达封顶线 4 万元的 5 人。 参合农民受益率 14.63%。大病统筹基金使用率为 60.97%， 预计年底全年使用率为 73.15%。今年比去年略低的原因一 是住院人数得到有效控制，住院率与去年基本持平；二是 降低了国家基本药物目录以外药品的补偿比例；三是 乡镇自 4 月 30 日实行药品零差价后，药品总费用下降。 二、主要工作二、主要工作 年初我们即明确了 2010 工作的总体思路，就是：明确明确 一个目标一个目标使参合农民最大程度受益，突出两个重点突出两个重点对 定点医疗机构和参合农民的监管，采取三个措施采取三个措施加大宣 传、完善各项制度、加强培训，确保四个到位确保四个到位舆论声势 营造到位、对违规违纪行为处理到位、经办人员规范服务 到位、基金效益发挥到位。 （一）按照河北省 2010 年新型农村合作医疗统筹补 偿方案基本框架的要求调整了补偿政策。 1、补偿方案由乡、县、县外三级调整为乡、县、市、 省、省外五级，乡、县两级起付线、补偿比与 2009 年相同 3 （分别为 150 元、80%；300 元、60%） ，市、省、省外起付 线、补偿比分别设为 1200 元、55%；1600 元、50%；2600 元、40%。这种方案的设定是为了最大限度的引导参合农民 合理就医，为下一步实施市级直报、省级直报打好基础。 2、补偿封顶线由 2009 年的 3 万元，调整为 4 万元。 3、新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当 年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农 合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至最高封 顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当 年参合人数，各级财政也不再追加相应的补助资金。 4、 河北省新型农村合作医疗基本药物目录 中属 于国家基本药物目录 的药品，按照补偿方案规定的补 偿比补偿，不属于 国家基本药物目录 的药品，补偿 比降低 10 个百分点。这主要是为了推行 国家基本药物 目录制度，从而遏制不合理用药现象。 5、市级定点医院实行出院即报。 2010 年市卫生局在 衡水市确定了 11 家定点医疗机构，我县参合农民在衡水 市市级新农合定点医院住院，出院即可在该院办理住院补 偿，领取补偿款，补偿款由市级定点医疗机构垫付，每月 与县新农合管理中心结算。 这主要是加大县级新农合经 办机构对市级定点医院的监管力度，也 方便了参合农民 得到补偿。 （二）加强定点医疗机构的监管。 1、按照 2009 年制定的关于加强新农合定点医疗机 4 构监管的规定继续查处各定点医疗机构不合理检查、不 合理用药、不合理收费、超标准收费、门诊转住院、目录 内药品使用率及目录内诊疗项目使用率不达标、违规出院 带药等违规情况，1-9 月份共扣款 23553.03 元。 2、规范定点医疗机构服务行为。新农合管理中心工作 人员不定时抽查医疗机构住院病人在院情况，对门诊病人 转住院、挂床住院等违规现象所产生的医疗费用合管中心 不予报免，一律由医疗机构自行承担，并对违规医疗机构 进行相应处罚，从而督促医疗机构规范诊疗行为，确保基 金安全。1-10 月份累计查处挂床住院 22 起。 3、今年 5 月份、9 月份，新农合管理中心分两次抽查 11 个乡级定点医院住院病历 323 份，重点检查住院病历书 写情况、收费情况、费用清单与处方、医嘱是否相符、有 无串换药品情况等，针对每个医院存在的不同问题一一下 发审核告知书，该纠正的纠正，该扣款的扣款。 （三）加强了参合农民就医行为的监管。为防止未参 合农民借证住院、套取新农合基金，合管中心对住院参合 农民身份实行三级审核制：一级即住院医师审核、二级即 新农合办事处审核、三级即新农合稽查科审核。审核确认 后由相关工作人员在“病人身份审核单”上签字，不能确 认的，不予报免。发现借证住院的给与扣留医疗证、取消 享受新农合补偿待遇（构成犯罪的移交司法部门处理） 。1- 10 月份累计查处借证冒名住院 17 起，有力的维护了基金的 安全。 5 （四）加强新农合经办人员的管理。年初，新农合管 理中心与所有经办人员签订目标责任书，明确每个人每个 岗位的职责和要求，使全体经办人员目标明确、职责分明， 工作有要求、有计划、有步骤、有措施、有重点、有奖惩、 有处罚。4 月份，按照市卫生局的统一部署，全体经办人员 分两期参加了市卫生局组织的经办人员业务技能培训班， 提高了经办人员的服务能力和服务水平。9 月份，卫生局主 管局长、新农合主任、新农合会计、财政局会计参加了省 卫生厅的新农合管理人员培训班。10 月份我们又组织了全 县各定点医疗机构的主管院长、医务科长、新农合经办人 员的培训班。 （五）开展基金风险监控机制建设 为保证新农合基金安全运行，我们严格按照省、市相 关文件的要求，结合我县新农合运行情况，深入开展了新 农合基金监控机制建设工作，成立了新农合基金运行监控 机制建设领导小组，制定了故城县新型农村合作医疗基 金运行监控机制建设工作实施方案 。各定点医疗机构以强 化内部管理，规范服务行为，做到合理检查、合理用药、 合理收费为监控重点，编制了本机构的廉政风险等级目 录和基金运行流程图。新农合管理中心编制完成了新 农合基金运行职权目录 、 基金运行流程图 、 管理工作 流程图 、 廉政风险等级目录 、 监控警示图等规范性 文件。卫生局与新农合管理中心及各定点医疗机构签订 6 廉政风险承诺书 ，从而确保新农合工作的安全、平稳运 行。 虽然我们做了大量工作，但还存在一些困难和问题， 主要有： 1、县级住院率和次均住院费用增长过快， （仍然是全 市最高的之一） ； 2、部分乡镇、村参合人数、钱数不符，导致新农合管 理中心数据库参合人数与财政缴钱数不一致，为此还专门 向省卫生厅做了解释。这还需要各乡镇在筹资、信息录入 时把好关。 3、监管难度加大，借证冒名住院、挂床住院、住院不 登记、县外就医不办理转诊等违规现象呈上升趋势。 三、三、20112011 年度新农合政策调整年度新农合政策调整 这是 2011 年新农合补偿方案的范畴，在此说明是为 了今年筹资宣传的需要。 1、按省卫生厅要求， 国家基本药物目录 内的 药品，补偿比提高 5 个百分点。 2、正常产住院分娩孕产妇补助由 100 元提高至 150 元。 3、优化住院补偿方案 按照省卫生厅河北省 2011 年新型农村合作医疗统筹 补偿方案基本框架要求，一是适当提高保底补偿比例， 由 20%提高到 25%。二是看筹资情况适当提高部分级别住院 7 补偿比例。2011 年的补偿数据测算及补偿方案我们已经拿 出，等待县市审批。 4、加大重大疾病的补偿，封顶线由 2010 年的 4 万元 提高到 5 万元。 5、扩大长期慢性病门诊补偿受益范围 ：我县确定 的 12 种长期慢性病是： 脑血管病后遗症、饮食控制无效 的糖尿病（长期应用胰岛素或有合并症者） 、慢性肺原性心 脏病、恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、肝硬化失代 偿期、心肌梗塞、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑 狼疮、器官移植后抗排斥反应用药、活动性肺结核。这些 病人需长期用药，但大多数是不需要住院，一般在门诊就可 以得到有效治疗，门诊费用较多，按新农合规定， 对患以上 12 种慢性病的参合农民，按程序申报批准后，在乡级以上医 疗机构发生的门诊医疗费用， 也可以按 300 元的起付线、60% 的比例予以补偿。07 年-10 年我们共审批了671 人，今年将 扩大审批人数，使更多的参合农民受益。 6、改革参合农民住院付费方式， 控制医疗费用。 次均住院费用增幅过高已成为当前 我县乃至 全省新农 合运行的突出矛盾， 实践证明， 单纯靠行政手段收效不 大，改革住院病人 付费方式，探索单病种付费、单病种 补偿、总额控制等方式 将成为控制医疗费用增长的有效 手段。 8 如：某县 实行单病种最高限额付费，对未超过最高 限额的病例，按实际发生的医疗费用 进行补偿；超出最 高限额部分由医院承担。该县 规定单纯性阑尾炎，费用 支付最高限额为 1000 元，乡级住院起付线为 100 元， 补偿比为 80%，若病人实际费用为 800 元，新农合 则补 偿 560 元，病人自负 240 元；若病人实际费用为 1200 元，则新农合补偿 720 元，病人自负 280 元，超出最 高限额的 200 元有医院承担。 该患者从入院手术到治愈 出院，无论医疗费用实际花费多少，患者与新农合向医 院共同支付的费用 最高就是 1000 元，从而建立定点医 疗机构费用自我约束机制和风险分担机制，控制医疗 费用的增长。 再如：某县对县内乡级定点医疗机构实行总额预付制 ：