肛肠科中医诊疗常规

第八章第八章 肛肠科肛肠科 第一节第一节 便秘病便秘病 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断： 长期缺乏便意，便次减少，干燥如栗，依赖泻药且用量逐渐增大；可伴少腹胀急， 神倦乏力，胃纳减退。排除肠道器质性疾病。 2西医诊断： （1）包括以下2个或2个以上症状：至少25%的排便需努挣；至少25%的排便为硬粪 块；至少25%的排便有不完全排空感；至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；至少25%的排 便需手助排便；每周排便少于3次。 （2）不用泻药软粪便少见。 （3）不符合肠易激综合 征的诊断标准。 （4）诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。 （5）结肠传输试验： 标志物口服72 h后排出少于20%，弥漫分布于全结肠或聚集在左侧结肠及乙状结肠直肠 区。 轻度：指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药；中度： 介于轻度和重度之间；重度：指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能 停药或常规治疗无效。 （二）证候诊断 1肠胃积热证：大便干结如栗，便时肛门疼痛，小便短赤，腹部胀满或痛，口干 口臭，心烦不寐，舌红苔黄燥，脉滑数。 2肝脾不调证：大便干结，欲便不下或便而不爽，胸脘痞闷，嗳气频作，烦躁易 怒或郁郁寡欢，肛门坠胀，舌淡红苔薄腻，脉弦。 3肺脾气虚证：虽有便意但无力排出，大便或质软，临厕努挣则汗出气短，便后 神疲，面色白，舌淡苔薄，脉弱。 4肝肾阴虚证：大便干结如栗，咽干少津，腰膝酸软，面色潮红，舌偏红少苔， 上有裂纹，脉细数。 肛肠科中医诊疗方案 5脾肾阳虚证：粪蓄肠间，便出艰难，长期依赖泻剂，面色晄白，腹胀喜按，纳 呆食少，四肢不温，小便清长，舌淡胖苔白腻，脉沉迟。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1肠胃积热证 治法：清热通腑，行气润肠。 推荐方药：润肠丸加减。枳实、当归尾、桃仁、火麻仁、杏仁、瓜蒌仁、栀子、黄 连、黄芩、黄柏等。 中成药：麻仁丸、黄连上清丸等。 2肝脾不调证 治法：疏肝解郁，行气健脾。 推荐方药：六磨汤合四逆散加减。木香、乌药、槟榔、枳实、柴胡、香附、川楝子、 白芍、生白术等。 中成药：四磨汤、逍遥丸等。 3肺脾气虚证 治法：补脾益肺，润肠通便 推荐方药：黄芪汤加减。炙黄芪、生白术、陈皮、枳实、升麻、柴胡、葛根、当归 尾等。 中成药：补中益气丸、芪蓉润肠口服液等。 4肝肾阴虚证 治法：滋水涵木，培本润肠 推荐方药：增液汤合六味地黄汤加减。玄参、生地、麦冬、熟地、山萸肉、丹皮、 茯苓、泽泻、山药、黄精等。 中成药：五仁润肠丸、六味地黄丸等。 5脾肾阳虚证 治法：补益脾肾，温阳通便 推荐方药：济川煎加减。当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳、附子（先煎）、 干姜、肉桂（后下）、薤白、葛根等。 中成药：苁蓉通便口服液、便秘通等。 （二）针灸治疗 1主穴：第 1 组：天枢、气海、上巨虚、足三里、百会；第 2 组：中髎、下髎、 大肠俞、肾俞、脾俞。 2辨证配穴：肠胃积热证加曲池、尺泽、内庭；肝脾不调证加支沟、合谷、太冲、 肝俞、三阴交；肺脾气虚证灸神阙、气海、百会，可加公孙、胃俞、列缺；肝肾阴虚 证加三阴交、照海、太溪；脾肾阳虚证灸关元、命门、腰阳关，可加太溪、照海、大 钟。 3操作方法：两组穴位隔日交替使用。天枢、大肠俞直刺 22.5 寸，得气后平补 平泻；气海、肾俞直刺 1.5 寸，脾俞直刺 0.51 寸，得气后施补法；上巨虚、足三里 直刺 11.5 寸，得气后平补平泻。中髎、下髎 3 寸针入骶后孔 2.5 寸，使针感放射至 肛门部。百会穴低频率、小幅度均匀提插捻转，操作 0.5min1min。中髎、下髎、天 枢、上巨虚配合电针，疏密波，电针频率 2/15Hz，刺激以患者舒适为度。 4疗程：每日一次，留针 30 min，10 次为一个疗程，治疗两个疗程。 （三）其他疗法 1中药灌肠：主要采用行气健脾中药如：厚朴、莱菔子、薤白、肉桂（后下） 、茯 苓等煎水，水液 250ml500ml，采用侧卧位或胸膝位，直肠滴入，保留灌肠，治疗后 根据患者症状调整。适用于腹胀有硬便嵌塞肠道，数日不下者。 2耳穴压豆：以大肠、脾为主穴，辅以腹、三焦、胃、肝及肺等，嘱患者每日按 压耳穴，每次 1min2min，每日 5 次6 次。 （四）护理与调摄 1生活调摄：通过健康教育手册指导患者的运动、饮食和定时排便习惯，建立和 加强排便反射。 2泻药使用指导：告知患者今后避免长期服用含有大黄、番泻叶、芦荟、决明子 等蒽醌类刺激性成份的药物。 3腹部按摩：右掌心以脐部为中心，按顺时针方向，由中心向外加压按摩，可在 早餐或晚餐后进行，每日 12 次，每次 60 圈。 4心理护理：指导患者通过认知、呼吸、音乐、自我暗示等方法调整疾病所致的 焦虑、抑郁等情绪，给予心理疏导，消除疑虑，保持乐观情绪，积极配合治疗。 5食疗和体疗指导：根据中医体质辨识和患者的日常饮食及营养状况，给予相应 指导。 肛肠科中医诊疗方案 第二节第二节 功能性肛门直肠痛功能性肛门直肠痛 一、诊断 （一）疾病诊断 1症状：肛门直肠坠胀或刺痛，时作时止，夜间尤甚，甚则拘及少腹、前 阴及骶部，排除器质性疾病。 2西医诊断： （1）慢性肛门直肠痛诊断标准（必须包括以下所有条件）：慢性或复发性 肛门直肠疼痛；发作持续至少20分钟；排除导致肛门直肠疼痛的其他原因，如 炎症性肠病、肛隐窝炎、肛周脓肿、肛裂、痔、前列腺炎及尾骨痛等。诊断前 症状出现至少6个月，持续3个月。 （2）痉挛性肛门直肠痛（必须包括以下所有条件）：反复发生的肛门或直 肠下段疼痛；发作持续数秒至数分钟；发作间期无症状。 （二）证候诊断 1气滞血瘀证：肛门坠胀疼痛，持续不解或痛如针刺；胸胁胀闷；舌黯红 或有瘀斑，苔薄白，脉涩或弦紧。 2肝脾不调证：肛门坠重；胸胁胀满，精神抑郁，善太息，大便失调；舌 质淡，苔薄腻，脉弦。 3湿热下注证：肛门灼痛或有潮湿感；伴大便困难，便时肛门疼痛，或腹 部胀满，口干口臭，纳食差；苔黄腻，脉滑数或濡数。 4中气下陷证：肛门坠胀；体倦乏力，伴有盆腔器官松弛；舌质淡，边有 齿痕，苔薄白，脉细弱。 5阴虚火旺证：肛门灼热疼痛，甚则牵及少腹；腰膝酸软，烦躁易怒，盗 汗，少寐；舌质红，苔薄白，脉弦细数。 二、治疗方案 （一）针灸治疗 1主穴：第 1 组：气海、关元、足三里、蠡沟、三阴交、百会；第 2 组： 中髎、下髎、大肠俞、肾俞、脾俞、腰阳关、大椎。 2辨证配穴：气滞血瘀加太冲、血海、次髎；肝脾不调加支沟、合谷、太 冲、肝俞；湿热下注加曲池、阴陵泉；中气下陷加灸百会、气海、关元；阴虚 火旺加太溪、复溜。精神心理状态异常可加风府、神道、灵台等穴；失眠可加 印堂、神庭、内关、神门。 3操作方法：两组穴位隔日交替使用。气海、关元、肾俞直刺 1.5 寸，脾 俞直刺 0.51 寸，得气后施补法；足三里、阴陵泉、三阴交直刺 11.5 寸， 得气后平补平泻；蠡沟平刺。中髎、下髎穴 3 寸针入骶后孔 2.5 寸，使针感放 射至肛门部。百会、大椎、印堂低频率、小幅度均匀提插捻转，操作 0.51min。中髎、下髎配合电针，疏密波，电针频率 2/15Hz，刺激以患者舒 适为度。 4疗程：每日一次，留针 30 分钟，10 次为一个疗程，治疗 2 个疗程。 （二）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1中药汤剂 （1）气滞血瘀证 治法：行气活血，化瘀止痛。 推荐方药：失笑散合膈下逐瘀血汤加减。蒲黄、五灵脂、延胡索、当归、 川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍、乌药、香附、枳壳、炙甘草等。 中成药：少腹逐瘀胶囊等。 （2）肝脾不调证 治法：疏肝解郁，行气健脾。 推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、炙 甘草。 中成药：逍遥丸、柴胡疏肝丸等。 （3）湿热下注证 治法：清热利湿，活血止痛。 推荐方药：萆薢渗湿汤加减。萆薢、薏苡仁、茯苓、滑石、鱼腥草、丹皮、 泽泻、防风、黄柏、当归、升麻、柴胡等。 中成药： 四妙丸等。 （4）中气下陷证 治法：益气健脾，升提固托。 推荐方药：补中益气汤加减。黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当 归、炙甘草等。 中成药：黄芪口服液。 （5）阴虚火旺证 治法：滋阴清热，镇心安神。 推荐方药：滋水清肝饮加减。熟地、当归、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、 茯苓、柴胡、栀子等。 中成药：知柏地黄丸等。 肛肠科中医诊疗方案 （三）盆底生物反馈疗法 1方法：首先通过专科诊断，结合临床评估，进行个体化治疗方案的设计。 治疗前医师先向患者讲解肛门痛的生理病理知识、治疗目的和过程。治疗分四 个阶段：第一阶段为盆底肌放松训练，主要目的是降低肛管静息状态肌电活动； 第二阶段是内、外括约肌等盆底肌的稳定性和协调性训练；第三阶段为直肠感 觉功能训练；第四阶段为肌力训练。 2疗程：每天 1 次，每次 3060min，10 次为 1 个疗程。进行 12 个疗 程后可采用家庭训练，并定期随访，症状复发可再次训练。 （四）其它疗法 1中药熏洗：主要采用苦参汤加减，如苦参、蛇床子、白芷、金银花、菊 花、黄柏、地肤子、石菖蒲、忍冬藤等煎水，加入熏蒸治疗仪中，先熏 5min 后 坐浴 10 min，水温 40。每日 1 次，10 次为一疗程。 2物理治疗：采用腔内治疗仪或红外磁疗仪，可将药物导入等局部理疗， 每次 15 min，10 次为一疗程。 3穴位注射：取长强穴，用 2%利多卡因注射液 2ml+0.75%布比卡因注射液 2ml+高乌甲素注射液 1ml 共 5ml，长强穴刺入，针尖向上与骶尾骨平行刺入 1 寸，得气后另一手指肛内指引，回抽无血，扇形注射分布于肛管后半部的盆底 肌。 4穴位埋线：取 1cm“00”羊肠线自长强穴缓慢推进 23cm。 （五）护理与调摄 1健康教育：根据患者不同症状解释其可能的病因，避免久坐。 2心理护理：指导患者通过认知、呼吸、音乐、自我暗示等方法调整疾病 所致的焦虑、抑郁等情绪，给予心理疏导，消除疑虑，保持乐观情绪，积极配 合治疗。 3指导患者采用耳压和肛周按摩的方式减轻症状。 第三节第三节 肛门湿疡病（肛门湿疹）肛门湿疡病（肛门湿疹） 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断： 急性湿疡：发病较快，病程较长，初起时皮肤损害有红斑、丘疹、渗出、 糜烂、结痴、脱屑等。轻者微痒，重者瘙痒剧烈，难以忍受，呈间歇性或阵发 性发作，夜间加重。 亚急性湿疡：多由急性湿疡迁延不愈，病情较缓慢。水疱不多，渗液少， 尚可见红斑、丘疹、鳞屑、痴皮、糜烂等。 慢性湿疡：常因急性湿疡日久不愈，转为慢性湿疡，或一开始表现为慢性 者，肛缘皮肤增厚粗糙，呈苔藓样变，弹性减弱或消失。伴有皲裂，颜色棕红 或灰白色，皮损界线不清楚，瘙痒剧烈。病程较长，常延久不愈，反复发作。 2西医诊断： （1）皮损形态有多形性，有渗出倾向。 （2）常对称分布。 （3）反复发作，慢性倾向。 （4）瘙痒剧烈。 （二）证候诊断 1湿热浸淫证：皮肤潮红、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液；自觉灼 热、瘙痒，可伴有心烦，口渴。舌红，苔黄，脉滑数。 2脾虚湿蕴证：皮损色淡或褐，红斑、丘疹、丘疱疹、少量渗液或皮肤 肥厚、粗糙；自觉瘙痒，可伴有食少，腹胀便溏，舌淡胖，苔腻，脉濡或滑。 3血虚风燥证：皮损肥厚粗糙，鳞屑，苔藓样变，色素沉着；自觉阵发 性瘙痒，夜间加重，可伴心烦失眠，舌淡红，脉弦细。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1湿热浸淫证 治法：清热利湿。 推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、泽泻、 当归、车前子、甘草等。 加减：出现脓疱，加银花、连翘；出现发热，加大青叶；出现大便干结， 加大黄；若瘙痒甚加苦参、地肤子。 中成药：龙胆泻肝丸等。 肛肠科中医诊疗方案 2脾虚湿蕴证 治法：健脾利湿。 推荐方药：除湿胃苓汤加减。苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、 白术、滑石、防风、栀子、甘草等。 加减：滋水过多者，加苦参；胃呆纳差，加藿香、佩兰；腹胀，加大腹皮； 湿蕴化热者，加黄芩、连翘。 中成药：参苓白术丸、湿毒清胶囊等。 3血虚风燥证 治法：养血祛风。 推荐方药：四物消风饮加减。生地，当归，荆芥，防风，赤芍，川芎，白 鲜皮，蝉蜕，薄荷，独活，柴胡等。 加减：瘙痒剧烈，不能入眠者，加珍珠母、生牡蛎；皮肤粗糙肥厚严重者， 加丹参、何首乌。 中成药：当归片等。 （二）外治法 1中药熏洗：用于急性、亚急性及慢性肛门湿疡病。根据患者病情选用 苦参汤、三黄洗剂等。可选用智能型中药熏蒸自控治疗仪、超声雾化熏洗仪、 熏蒸床（坐式）等设备。每日 2 次，每次 20 分钟。 2中药散剂：多用于急性、亚急性肛门湿疡病渗液较多者，可选用青黛 散等，每日 2 次。急性期无糜烂渗液者可外涂炉甘石洗剂，每日 2 次。 3中药软膏：多用于慢性肛门湿疡病无明显渗出者。可选用除湿止痒软 膏、冰黄肤乐软膏等，每日 2 次。 （三）针灸疗法 根据病情及临床实际，选用普通针刺、火针、灸疗、穴位注射、穴位贴敷、 穴位埋线等疗法。局部取穴如长强、会阴，配穴如足三里、血海、三阴交等。 （四）其它疗法 1.局部封闭：适用于慢性湿疹伴瘙痒者。麻醉成功后用 1%利多卡因注射液 20ml 加亚甲蓝液 2ml，在距肛缘 2cm 外行点状皮下均匀注射。 2.局部照射：采用肛肠综合治疗仪、超短波治疗仪等治疗。 （五）护理 1宜清淡饮食，忌食辛辣腥发动风之物。 2注意皮肤清洁、干燥，勿过度搔抓。 3消除患者焦虑和抑郁心理，避免精神紧张，增强治疗信心。 第四节第四节 痔病（内痔）痔病（内痔） 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断： 诊断依据： （1）便血，色鲜红，或无症状。肛门镜检查：齿线上方粘膜隆起，表面色 淡红。多见于一期内痔。 （2）便血，色鲜红，伴有肿物脱出肛外，便后可自行复位。肛门镜检查： 齿线上方粘膜隆起，表面色暗红。多见于二期内痔。 （3）排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法 复位，甚者可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛，便血少见或无。肛门镜检查：齿线上 方有粘膜隆起，表面多有纤维化。多见于三期内痔。 2西医诊断： （1）临床表现： 主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据 内痔的症状，其严重程度分为 4 度。I 度：便时带血、滴血，便后出血可自行 停止；无内痔脱出。度：常有便血；排便时有内痔脱出，便后可自行还纳。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有内痔脱出，需用手还纳。 度：可有便血；内痔持续脱出并发血栓或嵌顿。 （2）检查方法： 肛门视诊：检查有无内痔脱出，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的 部位、大小和有无出血及痔黏膜充血水肿、糜烂和溃疡。 肛管直肠指诊：I、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的、度内 痔，指检有时可触及齿线上纤维化痔组织。排除肛门直肠肿瘤等。 肛门直肠镜：可明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、 水肿、糜烂等。 便潜血试验：筛查排除消化道肿瘤。 全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史 者、年龄超过 50 岁者、便潜血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结 肠镜检查。 （3）鉴别诊断： 肛肠科中医诊疗方案 即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、直肠息肉、直肠黏膜脱 垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠 病等疾病进行鉴别。 （二）证候诊断： 1风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有 肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。 2湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼 热，重坠不适，舌质红，苔黄腻，脉弦数。 3气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内 有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。 4脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血 色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄 白，脉细弱。 二、治疗方案 （一）胶圈套扎疗法 1治疗原则： 无症状的痔无需治疗。痔的治疗目的重在消除、减轻其症状。 2手术适应证：适用于二、三期内痔。 3禁忌证：痔区有感染者；内痔伴腹泻患者，因腹腔肿瘤引起的内痔；内 痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏肾脏疾患或血液疾病的患者；妊娠期妇女治 疗时应慎重；炎性肠病，久服抗凝血药物者。 4围手术期准备： （1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规及隐血试验、凝血功能、肝肾功 能、血糖、传染病检测、全胸片、心电图。 （2）无需禁食。 （3）术前局部备皮，清洁灌肠。 （4）填写手术同意书。 5麻醉选择：一般无需麻醉，必要时可采用局部麻醉等。 6手术体位：侧卧位或截石位。 7操作方法： （1）吸引式内痔胶圈套扎法： 患者取侧卧位或截石位，消毒手术野，显露内痔核后，利用扩胶圈圆锥体 将胶圈置放于套扎器圆筒上，将此套扎圆筒对准并顶压在痔核上，借助套扎器 的负压作用，将内痔核吸入套扎筒内，同时扣动扳手将胶圈推出并套扎在内痔 核的基底部。 （2）牵拉式内痔胶圈套扎法： 患者取侧卧位或截石位。麻醉生效后，消毒手术野，插入肛门镜，检查痔 核位置及数目，选定套扎部位。术者左手持套扎器套住痔核，右手持组织钳， 经套扎圈钳夹痔核根部，将痔核牵拉入套扎器内，按压套扎器柄，使套圈的外 套向痔核根部移动。将胶圈推出扎到痔核根部，然后松开组织钳，与套扎器一 并取出，最后退出肛门镜。 （3）吸注套扎法： 患者取侧卧位，暴露并消毒肛门，铺无菌巾单，取治疗肛镜蘸润滑剂，缺 口对准需治疗痔核的部位插入肛内，拔出镜芯，缓慢后退。待痔核全部突入其 缺口后，用碘伏棉球消毒痔核及其周围肠粘膜组织。术者左手固定肛门镜，右 手持医用多能吸注套扎器，将吸盘下缘紧贴于齿线上 0.81.0cm 处痔组织粘膜 表面，快速抠动扳机行程约 2/3，将痔核吸入吸盘内，同时抽吸无回血后，缓 慢注入注射器内药物的 2/3（约 2ml） 。右手食指继续加压扳机直至将乳胶圈推 下（此时可以听到胶圈被推下时所产生的振弦声） ，套扎在痔组织病变处。然后 边松扳机边注入余下的 1/3 药物。注药完毕，松开扳机，痔核自动退出吸盘， 取下器械，对被套扎痔核再行消毒，退出肛门镜，塞入药栓 12 枚，治疗结束。 如有多个痔核需要同时治疗时，可重复上述过程治疗其它痔核，但一次治疗最