胆囊摘除术中突发房颤一例

胆囊摘除术中突发房颤一例(华西教学病例) 胆囊摘除术中突发房颤一例(华西教学病例) 患者 女 81 岁 52kg 因上腹疼痛 20 天,加重 3 天入院,诊断为胆囊炎、胆结石，拟作 开腹单纯胆囊摘除。既往无高血压、心肺肝肾特殊病史，能每天上街买菜， 但上 2-3 楼 “感累”。 体格检查：T 36.8 R 20 次/分 P80 次/分 BP121/65mmHg 神清合作, 发育营养好， 略胖，心（心界不大、律齐、 80 次/分、瓣膜区无未闻及杂音）、肺（-）、腹（-） 实验室检查：血常规、肝肾功、凝血功能、血糖、电解质均在正常范围 EKG：窦性心 律、律齐、电轴不偏、窦缓（58 次/分） X 片：心肺未发现异常 B 超：胆囊结石 麻醉经过： 常规检查麻醉机、监护仪；在监测生命体征、开放静脉通道后，先静滴长托宁 0.4mg(4ml)后静注咪唑安定 1mg、芬太尼 0.1mg、异丙酚 40mg、维库溴胺 6mg， 3 分钟 后一次顺利插入 7.0 气管内导管。 在等待维库溴胺显效时，心率 46 次/分，血压 84/50mmHg，静注阿托平 0.05mg，插入气管导管后，正固定导管时，突然出现心率达 170200 次/分，房颤，血压维持 100110/7080mmHg 。 问题: 1. 患者的病情特点？ 1.高龄(WHO:4559 岁-中年 6074 岁-较老年 7589 岁-老年 90 岁-寿老年 2.既往无心脏病史（心功能尚可）,有窦缓,非病窦； 3.诱导后出现心率明显变慢； 4.插管后出现心动过速； 2. 心率变慢原因及处理? 一. 心率由 70 次/分左右到 46 次/分可能原因: 1. 原有窦缓（迷走神经张力高，老年人多见，非病窦） 2.长托宁作用（量小 0.075mg/kg，静滴）; 3.芬太尼作用; 二 . 老年患者使用阿托品： 老年患者是给小量，有利调整心率 三. 麻醉期心率慢是否需阿托品处理: 主要看血压,一般暂不处理。 本患者高龄,恐心率太慢致血压太低,影响心肌灌注; 恐阿托品对心肌应激性增加给小 量(0.05mg) 3. 如何进行心动过速的快速判断？ 1.首先判断是否是正常心电图？ QRS 向上、波形窄 （0.060.10 秒）波动整齐规则,心率 60-100 次/分，P-R 间期 （0.120.20 秒）,每一个直立 P 波后都有一个 QRS 心率100 次/分: 心动过速成立! 2. 心动过速是室上性还是室性? 3. 临床上房颤较房扑为多；房颤发病率（除心脏病人）随年龄增长而发病率增加：30-62 岁 2%， 75 岁 8%11%（与心血管病和年龄有关）平均年龄是 75 岁，7585 岁占 2/3 , 75 岁男性比例高（但因女性数量多，实际发病多） 心律失常和高血压 在老年人围术期易发生； （ 常因麻醉过浅、刺激过强 4.此患者插管后出现房颤可能原因？ 高龄（室上性与室性期前为多）; 插管刺激; 阿托平增加心率作用(量小）； 麻醉过浅（药量对此患者小？） 存在潜在的左室功能障碍（有因果关系） 5. 快速房颤处理原则? 内科对首次发生房颤的处理 1.找病因：心内和心外原因 有心脏病用药或转复律； 采取“一看二等”（一般 24h 消失） 麻醉围术期分析 麻醉浅？（加深麻醉） 刺激强？（停止刺激） 心率未下降？ 迅速控制心室率治疗的基本原则! 6. 为什么和如何控制心室率? 心房正常功能的丧失-心房颤动心功不全的最主要机制 控制心室率原则：通过药物来改变房室结的传导特性 迅速控制心室率的治疗 常用 受体阻滞剂 （类药艾司洛尔等）；可用延长复极类药（类药胺碘酮）； 钠通道阻滞剂 ( 类 药普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮) 嘌呤激动剂（类药 腺苷） 钙通道阻滞剂 （类药：维拉帕米、地尔硫卓等） 洋地黄糖苷类 （类药：西地兰） 本例患者对快速房颤处理过程： 1.首先想到可能麻醉浅-加深麻醉（吸入）； 2.迅速静注艾司洛尔 5mg，（ P 200 降到 120140 次/分）； 3.西地兰分三次缓慢静推 0.4mg,（P 稳定在 110 次/分左右）血压仍可维持在术前水平（未 用升压药） （西地兰有使心率规则化的作用；同时有增强心肌收缩力； 有缓慢减慢心率 的作用） 7. 是否可以进行手术? 决定手术： 1. 在心动过速时、处理过程中血压一直平稳； 2. 药物处理有效； 3. 为减少再次麻醉可能带来的同样的情况相对稳定情况下：静滴参附 5 支；联系 ICU；尽 量缩短手术时间； 术毕情况：未醒，P 90100 次/分，房颤 BP116/80mmHg，