精神障碍病人的护理

精神障碍病人的护理精神障碍病人的护理 本章节目录 精神障碍症状学（基础） 精神分裂症病人的护理（环境） 抑郁症病人的护理（三无、三自，各种低） 焦虑症病人的护理（过分担心，惊恐） 强迫症病人的护理（强迫自己） 癔症病人的护理（疑神疑鬼、暗示） 睡眠障碍病人的护理（失眠） 阿尔茨海默病病人的护理（老年痴呆） 开始了。 。 。 。 。 。 。 记住这一定是一个很有趣的章节！这是两个癔症 精神障碍症状学精神障碍症状学 一、概述 每一精神症状均有明确的定义，特点如下： 症状的出现不受病人意志的控制； 症状一旦出现，难以通过转移令其消失； 症状的内容与周围客观环境不相称； 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。 二、常见精神症状 （一）感觉障碍 多见于神经系统器质性疾病和分离性障碍。 特点备注 感觉过 敏 对外界一般强度的刺激感受性 阳光特刺眼，声音特刺耳，轻触 皮肤感到疼等 感觉减 退 对外界一般刺激的感受性，感觉阈值 对强烈的刺激感觉轻微或完全不 能感知 内感性 不适 躯体内部产生的各种不舒适和（或）难 以忍受的异样感觉 牵拉、挤压、游走、蚁爬感等， 难以描述和定位 （二）知觉（认知）障碍 错觉 对客观事物歪曲的知觉，临床多见错听和错视。 杯弓蛇影、草木皆兵、风声鹤唳、一朝被蛇咬十年怕井绳等，有这个东西，但弄错了。 核心：看错了； 幻觉 无中生有，没有这个东西，确认为有这个东西。 附表：幻觉的分类 幻听 最常见，最具有诊断意义的是言语性幻听（有人说他） ，以评论性、议论性 和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状 附思维化声:自觉自己思想言语声（自己他人均能听见）,多见精神分裂症 幻视病人看到外界不存在的事物，见鬼 幻嗅闻到一些难闻的气味 幻味尝到食物内有某种怪味道而拒食 幻触也称皮肤与黏膜幻觉，例如虫爬感、针刺感 内脏幻 觉 病人对躯体内部某一部位或某一脏器的异常知觉体验，如感到肠扭转、肝 破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等 附：内脏幻觉与内感性不适区别：前者患者能说出具体部位或脏器，后者 说不出具体部位。 感知综合障碍 病人对客观事物整体的感知是正确的，但对这一事物的某些个别属性，如形状、 大小、位置、距离及颜色等的感知与实际情况不符。 （补）举例：看客体形象比实物大得多或小的多，再如认为自己有两个躯 体，称为双重自体。 （三）思维障碍 思维形式障碍（形式就是外面表现出来的） （1）联想 障碍类型 表现对应疾病 思维奔逸语流增快，口若悬河，滔滔不绝躁狂症 思维迟缓 患者自觉脑子变笨，言语慢，反应慢，思考问 题困难。患者感到“脑子不灵了” 、 “脑子迟钝 了” 抑郁症 思维贫乏 沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短（不 知道，什么也没想） 精神分裂症、脑器质性 精神障碍及精神发育迟 滞 思维散漫 说话东拉西扯，核心：答非所问，缺乏连贯和 逻辑（意识清楚）可发展为思维破裂 多见于精神分裂症（人 卫-精神病学） 思维破裂 与散漫相似；言语支离破碎，语词杂拌； 没 有完整的词（意识障碍） 多见于精神分裂症 散漫：张三结婚了，李四参加工作了，意识清楚情况下说 破裂：意识障碍，例如快死了，说给我，柜子，怕 （2）思维逻辑障碍 类型表现对应疾病 象征性思维 以无关概念或行动代表某一抽象概念，不经解释 他人不明白 精神分裂症 语词新作自创一些新的符号、图形、文字，不解释不明白精神分裂症 逻辑倒错性思 维 推理缺乏逻辑性，无前提及根据，或因果倒置不 可理解 精神分裂症和偏 执狂 逻辑倒置性思维典型病例 某中学生物老师，精神失常后拒食，在劝说下可饮水，仍拒食。医生询问 时， 患者答：“我是大学生物系毕业的。生物进化是从单细胞到多细胞，从植 物到动物。植物和动物是我们的祖先。父母从小就教育我要尊敬祖先。我吃饭、 吃菜就是对祖先的不孝了” 。 象征性思维典型病例 患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左腿上，有 时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。 病情好转后回忆双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。 （3）异己体验 该症状共同特征是思维的归属性不属于自己，也不受自己控制，是诊断精神分裂症的 重要症状。 类型表现 思维中断又称思维阻滞，意识清晰情况下，谈话中断（思维空白） 新话题 强制性思维 受外界被动影响；别人让他想的，大量的；见于精神分裂症； 精神分裂症的核心症状：被动 思维被揭露感或 被洞悉感 病人觉得自己的思想未表达就已被人知道，尽管说不清自己是 如何被探知的 思维化声：自觉思想变成语言，被自己和他人听见 思维被洞悉感：自己思想未表达就已被人知道 思维内容障碍（内在东西） 妄想 概念 病理的歪曲信念，病态的推理和判断，病态的坚信与事实不符，不为事实 纠正 举例1癞蛤蟆想吃天鹅肉 举例2杨丽娟去找刘德华结婚 举例3天下掉下个机器猫，让我穿梭时空看到执业护士题 核心 以自我为核心 按妄想的主要内容归类过敏篇 分类 概念题眼 被害 妄想 最常见的一种妄想，总是觉得有人要害他，多见于精神分 裂症，偏执型精神病等 被害（跟踪、陷害、 监听、打击、谋害） 关系 妄想 患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事 物，都与他有关系。别人的谈话都是在说他，常与被害妄 想交织一起，见于精神分裂症 放大、以为别人指 桑骂槐骂自己 按妄想的主要内容归类唯心主义篇 分类概念题眼 物理影响妄 想 被控制感（思维、情感、行为等） ，自己是个玩偶 脑子里被装上芯片 了 夸大 妄想 自命不凡，不可一世，见于躁狂症、分裂症和脑器 质性疾病 皇帝，神仙，大王 按妄想的主要内容归类恐惧篇 分类 概念题眼 罪恶 妄想 患者坚信自己犯了严重错误，罪大恶极。见于忧郁症和精神分裂症 罪恶、 错误 疑病 妄想 认为自己得了严重的病或不治之症，经常诉说某些不适，反复就医， 但无阳性结果。严重者认为自己内脏烂了，脑子空了，血凝固了 假病 按妄想的主要内容归类爱情篇 分类概念题眼 钟情妄想自作多情、花痴主要见于精神分裂症、妄想性障碍等女人多 嫉妒妄想无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇，吃醋 男人多 （四）情感障碍 分类概念对应疾病 情感 高涨 正性情感活动明显增强，愉悦、亲密、乐观等躁狂发作 欣快协调性和感染力方面有别于情感高涨，傻傻的幸福状 麻痹性痴呆 情感 低落 负性情感活动明显增强，忧郁、沮丧、悲观、愁苦等， 度日如年，生不如死感觉，甚至企图自杀 抑郁状态 焦虑 表现为顾虑重重、紧张恐惧、搓手顿足，似有大祸临 头 焦虑症 情感 淡漠 情感活动强度的减退，对刺激缺乏相应的情感反应 慢性精神分裂症和脑 器质性精神障碍 情感 爆发 一种在精神因素爆发性情感障碍，哭笑无常，叫喊 吵骂等 分离性障碍 （五）意志障碍 分类概念对应疾病 意志增 强 意志活动增多，在病态情感或妄想的支配下，病人可以持 续坚持某些行为 多见于躁狂状 态 意志减 退 指意志活动的减少。病人表现动机不足，常与情感淡漠或 低落有关 多见于抑郁症 意志缺 乏 指意志活动缺乏。表现为对任何活动都缺乏动机、要求， 生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理 多见于衰退期 精神分裂症及 痴呆 木僵 动作行为和言语的抑制或减少。病人经常保持一种固定姿 势，不语、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对 刺激差，如不治疗，可长时间维持 紧张性精神 分裂症 抑郁性抑郁 症 反应性应激 障碍、癔症 器质性中枢 神经系统病变 蜡样屈 曲 木僵的基础上出现，病人四肢任人摆各种姿势不变，常有 空气枕头（抽掉枕头，头悬空，为肌张力增高表现） 见于精神分裂 症紧张型 （六）自知力缺乏 概念自知力又称领悟力或内省力，是指病人对自己精神疾病认识和判断能力 自知力 缺乏 精神病特有的表现。精神病病人一般均有不同程度的自知力缺失，他们不 认为有病，更不承认有精神病，因而拒绝治疗 自知力 完整 精神病病情痊愈的重要指标之一 精神分裂症病人的护理精神分裂症病人的护理 一组病因未明的精神疾病，缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障 碍，精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，呈反复加重或恶化，多发病于 青壮年。 一、病因 1.遗传因素本病发生起重要作用 2.环境中的生物学和社会心理因素 3.大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说。 4.神经生化病理研究 补：所有精神性疾病中，精神分裂症遗传度最高。 二、临床表现（阳性、阴性症状，攻击敌意、认知损害、情感症状） （一）阳性症状群 幻觉 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，最常见的是幻听，主要是言语 性幻听，有时声音重复病人的思想，病人想什么幻听就重复什么（思维 鸣响） 妄想 内容以关系妄想、被害妄想最多见 思维中断联想过程可在无外界影响下突然中断 思维云集涌现大量强制性思维 特点被动体验常会与被害妄想联系起来 影响妄想 病人对陌生的被动体验赋予妄想性解 释 被动 体 验 物理影响妄想 认为有某种特殊的仪器、电波、电子 计算机或一种莫名其妙的力量在控制 自己 思维形 式障碍 前提意识清楚，表现思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性 （二）阴性症状群 概念 正常精神活动减退或缺失。包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无 快感体验等 情感迟钝或 平淡 情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症 的重要特征 思维贫乏 语量贫乏，缺乏自主言语，回答问题时异常简短，多为“是” 、 “否” ， 很少加以发挥 意志减退病人生活懒散，不修边幅、不注意个人卫生 兴趣减退与 社交缺乏 除了自己的病态体验，病人很少再有感兴趣的事对娱乐活动甚至性活 动的兴趣都有下降，即使有这些活动，乐趣也明显减少 （三）情感症状群 主要包括病人情感的不协调、情感倒错、矛盾情感、情感平淡或淡漠等。 （四）行为症状群 冲动攻击 行为 病人可以在精神病性症状支配下出现反复谩骂、威胁或破坏性行为 紧张综合 征 以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态， 两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现 行为障碍可表现为退缩、无故发笑、独处、发呆或出现冲动行为 （五）认知症状群 认知功能障碍是精神分裂症的常见症状之一。 1.智力的损害 2.学习与记忆功能的损害 3.注意的损害 4.运动协调性的损害 5.言语功能的损害 三、治疗原则全病程治疗 早期干预治疗 药物治疗，强调早期、低剂量起始，逐渐加量、足量、足疗程的 “全病程治疗”的原则 无抽搐电休克 治疗 出现冲动伤人、木僵或亚木僵、拒食、严重抑郁、自杀倾向的病人， 以快速控制症状 心理治疗可改善精神症状、恢复自知力、提高治疗依从性等 行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧 康复锻炼解决药物治疗后残留的阳性或阴性症状 四、护理问题 1.有暴力行为的危险（对自己或他人） 、不合作 2.思维过程改变、有受伤的危险 3.营养失调（低于或高于机体需要量） 4.部分生活自理缺陷（进食/沐浴/穿衣/如厕） 5.睡眠型态紊乱 6.社交孤立 7.知识缺乏 五、护理措施（要点） 躯体功能生命体征、睡眠、排泄、进食等 护理 评估 心理社会功能 对住院的态度、感知觉障碍、思维、情 感、意志行为 基础 护理 饮食、睡眠 保证病人每日入量25003000ml，多水 果、粗纤维，保证8h 睡眠 安全 护理 每30分钟巡视一次，确保病人安全，对严重自杀的病人设专人护理，24h 在 护士视线范围内活动。对极度兴奋，可能造成意外者必要时予保护性约束 康复 护理 以技能训练为主，为回归社会打下基础 六、健康教育 1.教会病人和家属有关治疗分裂症的基本知识，使其明白按医嘱治疗对预 防疾病复发、恶化的重要意义。 2.教会病人和家属应对各种危机（如自杀、自伤、冲动或外走）的方法， 争取亲友、家庭和社会支持。根据病情安排探视，以帮助病人适应家庭、社会 生活。 抑郁症病人的护理抑郁症病人的护理 抑郁症是以明显而持久的心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和 行为改变。病情重者可有精神病性症状。 一、病因 （一）遗传因素 （二）心理社会因素 二、临床表现（诊断时三主征必选其一） 1.核心症状 包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失三主征 情绪低落情绪低，悲伤，绝望、无助与无用 兴趣缺乏病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣如文娱、体育活动等 乐趣丧失病人无法从生活中体验到乐趣，或称快感缺失 备注三主征是相互联系的，可以在一个病人身上同时出现，互为因果 2.心理症状群 焦虑焦虑与抑郁常常伴发，经常是抑郁症的主要症状之一 自责自罪 病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为 让别人感到失望 精神病性 症状 主要是妄想或幻觉。内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的妄想， 如罪恶妄想、无价值妄想 认知症状主要是注意力和记忆力的下降 自杀观念 和行为 抑郁症病人半数左右会出现自杀观念 精神运动 性迟滞或 激越 多见于所谓“内源性抑郁”病人。精神运动性迟滞病人在心理上表现为 思维发动的迟缓和思流的缓慢。同时会伴有注意力和记忆力的下降。在 行为上表现为运动迟缓，工作效率下降。严重者可以达到木僵的程度 自知力大部分抑郁症病人自知力完整，主动求治 3.躯体症状群 睡眠紊乱是抑郁状态最常伴随的症状之一，早醒也是不少病人的主诉 食欲紊乱主要表现为食欲下降和体重减轻 性功能减退减退乃至完全丧失 精力丧失无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人 晨重暮轻即情绪在晨间加重 非特异性躯体症状略 三、治疗原则 足够的剂量和疗程；积极的社会心理干预，严防自杀 选择性5羟色胺再摄取 抑制剂（SSRIs） 如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等已成 为一线用药物。这类药物的起效时间需要23周 药物 治疗 其他万拉法新、米氮平等 心理 治疗 缓解症状、配合治疗、预防复发有着极大的帮助 其他 治疗 无抽搐电休克治疗药物治疗无效，严重病情用 四、护理问题 1.自杀的危险 2.有暴力行为的危险 3.睡眠型态紊乱 4.穿着/修饰自理缺陷 5.社会交往障碍 6.营养失调（低于机体需要量） 五、护理措施（要点） （一）护理评估 略 （二）一般护理原则 略 （三）心理护理 略 （四）对有自伤、自杀病人的护理 自杀危险因素严重抑郁持久睡眠障碍妄想严重自责自杀史自 杀观念 自杀迹象写遗书突然关心他人备自杀物品 预防心理疏导隔离抢救防范措施 六、健康教育 1.帮助病人和家属正确对待疾病，教会认识疾病的病因、症状。 2.指导病人了解药物治疗的重要性，在医护人员的指导下合理用药，能识 别药物的不良反应和掌握一些处理方法。 3.教育病人和家属能及时识别疾病复发的早期征兆并了解反复发作的危害 性，尽早到医院就诊。 焦虑症病人的护理焦虑症病人的护理 以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢 性焦虑障碍。 一、病因 1.遗传 本病的遗传度约为 30%。 2.生化 3.心理 二、临床表现 焦虑和烦恼 表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担 心。焦虑症的核心症状 运动性不安 表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安，不能静坐，经常感到疲乏 自主神经功 能兴奋 伴有心脏（心肌、心跳加快） 、呼吸（气促、窒息感） 、消化系统（恶 心，腹痛）症状及性功能障碍 过分警觉 表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应，注意力难集中， 脑子一片空白，难入睡易惊醒，易激惹等 三、治疗原则 苯二氮卓 类 使用广泛，有效，如地西泮，对广泛焦虑障碍躯体症状效果好， 大剂量可引起药物依赖 丁螺环酮对广泛焦虑障碍有效，较前慢，较少药物依赖 药物治 疗 抗抑郁药 物 对负性情绪和认知症状较苯二氮卓类为佳 心理治 疗 心理教育；认知行为疗法；生物反馈疗法 四、护理问题 1.焦虑 2.恐惧 3.睡眠障碍 4.舒适的改变 5.有营养失调的危险 6.生活自理能力降低 五、护理措施（要点） （一）建立信任的护患关系，尊重同情、关心病人，注意倾听其诉说。 （二）指导放松技巧 1.鼓励病人以语言方式疏泄情绪，表达自己焦虑感受，护理人员针对焦虑 情绪，最好自我调节。 2.督促病人进行放松调节。 3.鼓励其多参加娱乐活动。 六、健康教育 1.要告知病人和家属有关疾病的相关知识。 2.与病人共同探讨其产生焦虑的压力源和诱因，以及其焦虑时的行为模式， 制订和尝试适合于病人减轻焦虑的应对方式，并加以训练和强化，鼓励其要坚 持不懈按计划做并给予支持。 强迫症病人的护理强迫症病人的护理 以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。 一、病因（了解） 1.遗传 2.生化证据提示 5-羟色胺（5-HT）系统功能增高与强迫症发病有关 3.解剖 4.心理 二、临床表现：基本症状是强迫观念和强迫行为 1.强迫思想（均明知无必要但不能摆脱） 强迫怀疑 对自己言行的正确性反复怀疑；明知无必要，但不 能摆脱 我是男人还是女 人 强迫性穷思竭 虑 对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底， 反复思索 如先有鸡还先有 蛋 强迫联想脑子出现一观念话，便不自主地联想起另一观念 从和平联想到战 争 强迫表象反复出现生动视觉体验（表象） 、常令人厌恶出现大便 强迫回忆曾经历事情，不由自主在意识中反复呈现分手 2.强迫情绪 3.强迫意向 强迫对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，皇帝不急太监急，担 情绪自己却无法摆脱心哥们他媳妇厉害 强迫 意向 病人反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作 或行为的强烈内心冲动，明知道但不能摆脱 一想到抱孩子就想去 掐他 4.强迫行为 以强迫检查和强迫清洗最常见，常继发于强迫怀疑 强迫检 查 病人为减轻强迫性怀疑引起的焦虑，采取的措施 强迫清 洗 为消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心 强迫询 问 病人常不信自己，为消除疑虑，反复要求他人不厌其烦地予解释（男女 分手时） 强迫性 仪式 重复一些他人看起来不合理或荒谬的动作，但可减轻或防止强迫观念引 起的紧张（每次进门先进两步再退一步） 强迫性 迟缓 可因仪式动作而行动迟缓；这类病人往往并不感到焦虑 三、治疗原则 氯米帕明 强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用。一般在达到治疗 剂量23周后开始显现疗效，疗程不少于6个月（补）药物 治疗 选择性5-HT 重 摄取阻滞剂 氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林；氯米帕明均属治疗 强迫障碍的一线药物 支持性心理治 疗 耐心细致的解释和心理教育心理 治疗 行为疗法暴露疗法和反应防止法 四、护理问题 1.焦虑 2.睡眠障碍 3.社交障碍 4.有皮肤完整性受损的可能 5.有暴力行为的危险 6.部分自理能力缺陷 五、护理措施（要点） （一）疏导情绪，制定计划，适时鼓励和强化。 （二）做好安全护理 1.密切观察强迫症状行为对躯体损害，采取相应措施。 2.对自身伤害严重时，立即予制止，对伤害部位及时处理。 3.掌握病人心理，注意安慰。 4.自杀和伤害他人行为者，需严密看护，并清除危险品。 六、健康教育 1.有关强迫症的相关知识，病因、临床表现药物不良反应等。 2.教导病人怎样调试心态，自我控制训练和放松方法，用合理的行为模式 代替原有的不良行为模式，减少强迫症状和焦虑情绪。 3.帮助病人家属了解疾病的知识和病人的心理状态，教导配合病人实施自 我控制的阳性强化技能。 癔症病人的护理癔症病人的护理 癔症是啥？疑神疑鬼、歇斯底里等都是癔症。 例：一个班级如果有些食物中毒的症状，往往会引起其他那些没有吃过这 种食物的其他小孩子表现同样症状，这种意念病态的传递。 再例：对“大仙” “砖家”的盲目崇拜，传销 其实神马都是浮云，根源来自暗示 一、病因（无考点） 1.精神因素 特别是精神紧张、恐惧是引发本病的重要因素。情绪不稳定、 易接受暗示、常自我催眠、文化水平低、迷信观念重、青春期或更年期的女性， 较一般人更易发生分离（转换）性障碍。具有情感反应强烈、表情夸张，寻求 别人经常注意和自我中心等表演性人格特征的人在受到挫折、出现心理冲突或 接受暗示后容易产生分离（转换）性障碍。 2.遗传学 研究结果颇不一致，是一种多因素遗传模式。 3.神经生理学解释 一是基于 Janet 的意识分离理论，认为意识状态改变 是分离（转换）性障碍发病的神经生理学基础。二是基于巴甫洛夫的高级神经 活动学说，临床上表现为情感爆发、抽搐发作，以及本能活动和自主神经的症 状。 4.病理心理学解释 转换，泛指通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过 程；分离，是一种积极的防卫过程，它的作用在于令人感到痛苦的情感和思想 从意识中排除掉。 导学 分离 症状 对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合 癔 病 转换 症状 精神刺激引起的情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情 绪反应便褪色或消失，转换症状的确诊必须排除器质性病变 分离身份，精神转换躯体 二、临床表现 （一）分离障碍 主要表现为急骤发生的意识范围狭窄、具有发泄特点的情感爆发、选择性 遗忘以及自我身份识别障碍 1.分离性遗忘症 病人没有脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突然 失去记忆；被遗忘的事件往往与精神创伤有关。例如： 个体经历或见证的创伤性经验（如躯体或性虐待，强奸，自然灾害） 重大生活应激（如遗弃，所爱去世，经济上的麻烦） 巨大的内心矛盾（内疚驱使的冲动所致的麻烦，无法解决的人际矛盾，犯 罪行为） 2.分离性神游症 病人突然从家中或工作场所出走，到外地以新的身份生 活。此时病人意识范围缩小。历时几十分钟到几天，清醒之后对病中经过不能 回忆。 3.分离性木僵状态 精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间 维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对光线、声音和疼痛刺 激没有反应。 4.分离性恍惚状态和附体状态 恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意 和意识活动局限于当前环境的一两个方面，只对环境中个别刺激产生反应。 典型的恍惚 状态 见于催眠，巫术或迷信活动中施术者与“鬼” 、 “神”进行交往之际， 以及某些气功所诱导的入迷状态 附体状态 处于恍惚状态的人，如果其身份为神灵或已死去的人所替代，声称自 己是某神或已死去的某人在说话 5.分离性身份障碍 病人突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的 身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动。表现为两种或两种以上明显 不同的人格，各有其记忆、爱好和行为方式，完全独立，交替出现，互无联系。 6.其他分离障碍 类型特点备注 情感爆发 常在与人争吵、情绪激动时突然发 作，意识障碍较轻，哭啼、叫喊， 在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物， 扯头发或以头撞墙 为发泄内心，历时数十 min 即 可安静下，事后可有部分遗忘 分离（转换） 性障碍性假性 痴呆 精神创伤之后突然出现严重智力障 碍 最简单的问题和自身情况都不 能正确回答，给人以呆滞的印 象；但无脑器质性病变或其他 精神病存在 Ganser 综合 征 病人有轻度意识模糊，对提问可以 理解，但经常给予近似的回答 如223，牛有五条腿 童样痴呆 精神创伤之后突然表现为儿童样的 幼稚语言、表情和动作 把周围人称呼为“叔叔” 、 “阿 姨” 分离（转换） 性障碍性精神 病 表现为明显的行为紊乱，哭笑无常， 短暂的幻觉、妄想和思维障碍，以 及人格解体等 严重创伤后突然起病 （二）转换障碍（精神转换躯体） 1.运动障碍 可表现为动作减少、增多或异常运动。 肢体瘫痪可表现单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓 肢体震颤、抽动和 肌阵挛 肢体粗大颤动或不规则抽动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽 动，类似舞蹈样动作 起立不能、步行不 能 双下肢可活动，但起立不能，也不能起步行走，或行走时双 足并拢，呈雀跃状跳行 缄默症 病人不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人 交谈 失音症想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈 2.痉挛障碍 常于情绪激动或受到暗示时突然发生。缓慢倒地或卧于床上，呼之不应， 全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势。但无咬破舌 头或大小便失禁。大多历时数十分钟，症状缓解。 3.感觉障碍 可表现为躯体感觉缺失、过敏或异常，或特殊感觉障碍。 视觉 障碍 可表现为弱视、失明、管窥、同心性视野缩小、单眼复视。常突然发生，也 可经过治疗，突然恢复正常。分离（转换）性障碍性失明病例，视诱发电位 正常 听觉 障碍 多表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常 4.混合障碍 以上三类症状可在同一病人出现。 三、治疗原则（了解） 1.早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。初次发病 者，合理的解释，配合理疗和语言暗示，可取得良好的效果。病程已数周，有 反复发作倾向者，宜根据病情制订精神治疗与药物和物理治疗相配合的整体治 疗计划。 2.在诊断基本明确以后，应尽可能避免反复检查，过多的、不必要的检查 往往会使病情进一步复杂化。 3.在接触病人和治疗过程中应避免环境中的不良暗示。过多的人围观、对 症状过分关注，对病人病情发展表现出强烈的紧张不安，都会使病人寻求注意 的倾向增强，从而使病情恶化。 4.本病是一类容易复发的疾病，及时消除病因，使病人对自己的疾病性质 有正确了解，正视存在的个性缺陷，改善人际关系。 四、护理问题 1.有废用综合征的危险 2.部分自理能力缺陷 3.预感性悲哀 4.舒适的改变 五、护理措施（了解） 1.护理评估 （1）躯体功能 1）生命体征、全身营养状况、睡眠情况（有无入睡困难、早醒等睡眠规 律改变） 。 2）是否有器官、肢体功能障碍（如单瘫、截瘫、偏瘫以及失语、失声、 失聪、视力障碍、感觉过敏、减弱或消失、顽固性的呕吐和过度换气等） ，程度 如何（有无肌肉萎缩） 。 （2）心理社会功能 1）病前性格特点，是否有自恋倾向、多疑、对自身关注过多等，是否容易 接受暗示。 2）有无明显的精神因素，是否有重大生活事件及对患者的影响程度。 3）家庭环境氛围，各成员之间的关系是否融洽，家属对其疾病的态度如 何以及对患者的影响。 4）患者受教育程度，对相关医学知识的知晓程度，正确与否。 5）观察躯体功能障碍程度有无改变，改变的相关因素有哪些，暗示效果怎 样。 2.接纳病人并接受其症状，建立良好的关系，运用良好的沟通技巧，保持 不批判的态度来接纳病人躯体症状，要给予恰当的关心和照顾，需耐心倾听病 人的诉说和感受。 3.在病人疑病的相关问题上，要遵循科学依据，医、护一定要保持高度一 致，防止医源性的不良影响。 4.熟练地应用支持性心理护理，以科学合理的解释，鼓励和帮助病人寻找 与症状出现的相关心理因素和生活事件，分析这些事件对病人心理的影响；引 导病人学会放松，调试心态的方法，减轻压力造成的焦虑情绪。 5.保证病人的入量和营养；协助病人料理生活，但要以暗示法逐渐训练病 人自身的生活能力；观察用药情况，出现药物不良反应及时上报医生和给予相 应的处理。 6.鼓励其多参加工娱治疗活动，发泄过多的精力，转移注意力，转移对躯 体的注意力，并且在活动中使病人能够体现出自己的价值。 六、健康教育 1.向病人及家属介绍疾病的相关知识，端正家属对病人的态度，教给家属 暗示治疗的原则和技巧。 2.注意营造一个温馨、和谐和民主的家庭气氛，不要给病人施加更大的压 力；尊重、关心病人但不能过于强化症状。 3.对病人非适应性行为经常予以迁就或不适当强化，均不利于康复。 睡眠障碍病人的护理睡眠障碍病人的护理 人类的睡眠和觉醒是与自然界昼夜变化大致同步的一种生物节律。睡眠是 大脑的一种高级功能。睡眠的发生和调节机制非常复杂，至今没有完全清楚。 一、失眠 失眠在一般人群中非常常见，有 1/3 以上的人一生可能会经历不同形式的 失眠。 （一）病因 素质性因素如遗传、较高年龄、个性特点等；诱发因素如各种生活事件、 生活和（或）工作环境改变、患某种躯体或精神疾病、药物治疗等；维持因素 包括为失眠焦虑、对卧室和床形成负性条件反射、不良睡眠卫生习惯、使用镇 静催眠药和酒类、继发性获益等使失眠慢性化的心理和行为变化。 （二）临床表现 适应性失眠（急 性失眠） 起病与明确的应激有关（受打击） ，在脱离或适应了特定的应激 源后失眠即缓解 心理生理性失眠 病人诉从小时候或成年早期即有失眠；也可以是急性的，由适应 性失眠（急性失眠）没有及时缓解演变而来 矛盾性失眠睡眠感缺失，主诉严重失眠，但无客观的睡眠异常的证据 （三）治疗原则 心理行为治疗 刺激控制、生物反馈、放松疗法、认知行为治疗、反意向控 制等 镇静催眠类药物治 疗 包括苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物 二、过度嗜睡 概念 日间睡眠过度，或反复短暂睡眠发作，或觉醒维持困难的状况，并无法用 睡眠时间不足来解释，且影响到职业和社会功能 病因 常见于发作性睡病和病情较重的睡眠呼吸障碍，也可见于脑炎等躯体疾病 和抑郁症、精神分裂症等精神疾病 治疗 原则 对因治疗，发作期间可给予中枢兴奋剂如哌甲酯，莫达芬尼疗效与哌甲酯 相同且安全和依赖性更有优势 三、护理问题 1.焦虑 2.有危险事件发生的可能 3.睡眠型态紊乱 四、护理措施 1.护理评估 （1）躯体功能：失眠发生的时间、失眠的表现、失眠的原因，既往治疗的 效果。 （2）心理社会功能：对失眠的态度和认知。可借助匹兹堡质量指数量表、 睡眠个人信念和态度量表。 2.对失眠症的护理 （1）要了解其原因，如果是精神症状的诱因，可以遵照医嘱镇静安眠药， 同时加强精神病的治疗与护理，及时缓解焦虑与恐惧情绪。 （2）消除环境中的不良刺激。及时处理兴奋病人，执行睡前的作息制度， 护理人员做到四轻。建议使用壁灯，避免强光刺激。 （3）安排规律生活，建立良好的睡眠习惯，日间除必须卧床病人外，颁督 促所有病人起床活动，提供娱乐或活动的机会，促进病人的集体活动和体育锻 炼。防止白天睡觉，夜间不睡。 （4）入睡前避免过度兴奋，如阅读亲人来信，看惊险刺激的文学作品，过 度运动与游戏，聊天或者讨论重要问题。 （5）夜间病人入睡后，尽量避免操作，可能的情况下可以等病人醒后进行。 （6）及时解除疼痛不适，室内温度湿度适宜，空气流通，有条件时可建议 睡前温水泡脚。 （7）个别病人情绪焦虑，要求睡前一定要服用安眠药，可以采取暗示疗法， 同时做好安慰工作。 3.对嗜睡症病人的护理 注意观察病人的睡眠情况，记录病人的入睡时间，追踪病人的心理反应。 针对病人的心理反应，做好心理护理，指导病人不要从事危险工作，避免发生 意外。 注意观察意识状态、抑郁情绪的变化。 五、健康教育 1.向病人及家属讲解疾病性质，减轻其心理压力，克服睡前焦虑。严格遵 守作息时间，每日准时入睡和起床。 2.生活要规律，白天多参加社会活动，体育锻炼。 阿尔茨海默病病人的护理阿尔茨海默病病人的护理 一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，病因及发病机制尚不清楚。主 要临床表现是痴呆综合征，其特点是出现大脑皮质萎缩，并伴有神经元纤维缠 结及老年斑。 一、病因及发病机制 病因 1.遗传学 家系研究显示 AD 与一级和二级亲属的痴呆家族史有关。阿尔 茨海默病的一级亲属 10%有痴呆危险性；90 岁时，一级亲属 23%有痴呆危险 性，比普通人群高 4.3 倍，并认为是常染色体显性基因遗传，估计外显率为 50%；父母一方为阿尔茨海默病，病人在 70 岁以前发病，其同胞到 85 岁时患 病危险性为 50%。 2.社会心理因素 病前性格孤僻，兴趣狭窄，重大不良生活事件与 AD 的发 病相关。有研究发现晚发 AD 的相关危险因素是营养不良，噪音；早发 AD 相关 的危险因素是精神崩溃和躯体活动过少。 发病机制 1.大脑皮质萎缩 大脑皮质各区出现萎缩以前额叶、颞叶及顶叶受累最多， 特别是海马结构。大脑重量减轻。 2.神经元改变 神经元数量减少或丧失，皮质神经元脂褐质聚集，星形细 胞增生。随着神经元丧失伴有大量的神经元纤维缠结、老年斑或神经炎性斑， 这是 AD 的特征性病理改变。这些病理改变多见于萎缩皮质，以颞顶区最明显。 3.突触变性和消失 阿尔茨海默病中，突触变性出现较早，但只有在弥散 性老年斑形成后，突触变性才变得明显，前突触终端密度减低最高可达 45%， 而突触脱失可能与病人认知障碍有关。 4.神经元存在颗粒性空泡变性 该变化是由胞质内成簇的空泡组成，内含 0.51.5大的颗粒，见于海马的锥体细胞。在正常老年人的海马也可以看 到颗粒空泡变性，但程度很轻。 5.胆碱能功能 记忆和认知功能与胆碱能系统有关。AD 病人胆碱能系统受 损部位主要在海马、杏仁核、蓝斑和中缝核。 二、临床表现 AD 起病潜隐，病情发展缓慢，无明确的起病期，病程进行性发展。 1.记忆障碍 是 AD 的早期突出症状或核心症状。其特点是近事遗忘先出现， 记不住新近发生的事，对原有工作不能胜任。主要累及短时记忆、记忆保存和 学习新知识困难。不能完成新的任务，表现为忘性大、好忘事、丢三落四，严 重时刚说的话或做过的事情转眼就忘记。记不住熟人的姓名、电话号码、反复 说同样的话或问同样的问题。随着病情的进展，出现远记忆障碍，记不清自己 经历，记不清亲人的姓名及成员间关系和称呼，出门迷路，不知方向而走失， 定向力障碍日益明显。随着记忆障碍加重，可出现虚构症状。 视空间和定向障碍：是 AD 的早期症状之一。如常在熟悉的环境或家中迷失 方向，找不到厕所在哪里，走错卧室、外出找不到回家的路。画图测试不能精 确临摹简单的立体图。时间定向差，不知道今天是何年、何月、何日，甚至深 更半夜起床要上街购物。 2.言语障碍 病人的言语障碍呈现特定模式，首先出现语义学障碍，表现 为找词困难、用词不当或张冠李戴。讲话絮叨，病理性赘述。可以出现阅读和 书写困难，进而出现命名困难。最初仅限于少数物品，以后扩展到普通常见的 物体命名。言语障碍进一步发展为语法错误、错用词类、语句颠倒，最终因素 也受到破坏而胡乱发音、不知所云，或缄默不语。 3.失认和失用 失认是指感觉功能正常，但不能认识或鉴别物体，如不能 识别物体、地点和面容（不认识镜中自己像） 。失用是指理解和运动功能正常， 但不能执行运动，表现为不能正确完成系列动作，如先装好烟斗再打火；不能 按照指令执行可以自发完成的动作如不会穿衣，把裤子套在头上，不会系鞋带， 系腰带，把筷子用嘴嚼，原是裁缝而不会裁剪衣服，不会用剪子等。 4.智力障碍 全面的智力减退，包括理解、推理、判断、抽象、概括和计 算等认知功能。 5.人格改变 多见。额叶、颞叶受累的病人常有明显的人格改变，或是既 往人格特点的发展，或向另一极端偏离。病人变得孤僻，不主动交往，自私， 行为与身份与原来的素质与修养不相符合，情绪变化变得容易波动，易激惹， 有时欣快，无故打骂人，与病前判若两人。 6.进食、睡眠和行为障碍 病人常食欲减退，约半数病人出现正常睡眠节 律的紊乱或颠倒，白天卧床，晚上则到处活动，干扰他人。动作刻板重复、愚 蠢笨拙，或回避交往，表现得退缩、古怪、纠缠他人。 7.精神症状 疾病早期以高级皮质功能障碍为主，疾病中期可出现各种精 神障碍，其中部分是继发于人格改变，有的是认知缺陷导致。 （1）错认和幻觉：可出现错认，把照片或镜子中的人错认为真人而与之对 话；少数病人出现听幻觉，并与之对话。有的病人出现幻视，多出现在傍晚， 应警惕幻视可能是与痴呆重叠的谵妄的症状表现。 （2）妄想：多为非系统的偷窃、被害、贫穷和嫉妒内容。也可以出现持续 的系统的妄想，认为居室不是自己的家，家人策划抛弃他，往往会造成家庭和 护理困难。 （3）情绪障碍：情感淡漠是早期常见的症状。部分病人可出现短暂的抑郁 心境。还可出现欣快、焦虑和易激惹。 8.灾难反应 病人主观意识到自己智力缺损，却极力否认，在应激的状况 下产生继发性的激越。如掩饰记忆力减退，病人用改变话题、开玩笑等方式转 移对方注意力。一旦被识破或对病人的生活模式加以干预，如强迫病人如厕或 更衣，病人就不能忍受而诱发“灾难”反应，即突然而强烈的言语或人身攻击 发作。该反应的终止和发作往往都很突然。 9.神经系统症状 多见于晚期病人，如下颌反射，强握反射，口面部不自 主动作如吸吮，撅嘴等。有的病人伴发 Klver-Bucy 综合征，这是颞叶受损症 状表现为严重视觉失认，不能命名或描述三种所熟悉的东西；乱食征，面前放 的东西有往嘴里放的倾向；过多口部行为及性欲改变。偶见癫痫。晚期病人可 见吞咽困难、厌食及明显体重下降。 三、心理学检查 是诊断有无痴呆及痴呆严重程度的重要方法。具有良好的诊断效度，敏感 性与特异性均较好。简述如下： 1.简易智力状况检查（MMSE） 由 Folstein 于 1975 年编制。 2.长谷川痴呆量表（HDS） 3.日常生活能力量表（ADL） 1969 年由 Lawton 和 Brody 制定。 四、治疗原则（对症治疗） 本病病因未明，针对病因治疗很难，一般采取以下措施： （一）促智药或改善认知功能的药物 目的在于改善认知功能，延缓疾病的进展。 1.乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChE） 已知记忆力及认知功能与胆碱能系统有密 切关系且发现病人 AChE 活性明显减退。 （1）多奈哌齐（安理申）：改善认知功能，服用 6 个月治疗期间，可见到 症状无进一步恶化，主要不良反应为：腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心及失眠等。 （2）艾斯能：是选择性地作用于脑皮质和海马的乙酰胆碱酯酶抑制剂。艾 斯能治疗可以延缓阿尔茨海默病病人症状的进展速度，可在 6 个月内没有恶化。 （3）石杉碱甲（哈伯因）：是我国研制的胆碱酯酶抑制剂，对认知功能、 日常生活能力有改善。主要不良反应是消化道症状。 2.促脑代谢及推迟痴呆进程 二氢麦角碱有扩张血管作用，促进大脑对葡 萄糖和氧的作用，提高大脑神经细胞代谢功能，对痴呆病人警觉性，焦虑、抑 郁等有一定改善作用。 （二）对症治疗 主要针对痴呆伴发的各种精神症状。 1.抗焦虑药物 如有焦虑、激越、失眠症状，可考虑应用短效苯二氮类， 以劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑最常用。其他可选择丁螺环酮等药。 2.抗抑郁药 约 20%50