胸腰椎结核治疗新进展

胸腰椎结核治疗新进展胸腰椎结核治疗新进展 邓强 1 ，李中锋1 ，彭冉东2* ，张彦军1 ，韩宪富2 （1.甘肃省中医院，兰州 730050；2.甘肃中医药大学研究生院，兰州 730000） 摘要：摘要：近年来，结核病又“死灰复燃”全国结核病发病率呈逐年上升趋势，根 据我省结核病防治现状调查分析显示1：我省结核病防治工作取得了一定进展， 但结核病疫情形势依然严峻，尤其耐药菌株的不断出现又给结核病防治带来新 挑战。但是，随着新型抗结核药物的不断研发，手术技术的不断进步为胸腰椎 结核的治疗提供了新方法。本文对有关治疗的新进展进行简要综述，希望对临 床治疗提供一定帮助。 关键词：关键词：胸腰椎结核，新型抗结核药物，手术治疗，进展 Progress thoracolumbar tuberculosis treatment DENG-Qang1,LI Zhong-feng1 , PENG Ran-dong2*, ZHANG Yan-jun1,HAN Xian-fu2 (1. The TCM Hospital of Gansu Province, Lanzhou730050 2.Graduate School of Gansu College of Traditional Chinese Medicine ,Lanzhou730000) Abstract: ruptured dura and cerebrospinal fluid leakage in spinal surgery is more common complications. Spine surgery dural rupture incidence of 1% to 17% 1, treatment of the disease more, but not yet standardized treatment regimens formed. The author has collected in recent years, the relevant literature on spinal surgery and dura rupture Methods of treatment of cerebrospinal fluid leakage below. Keywords: thoracolumbar tuberculosis, new anti-TB drugs, surgical treatment, progress 骨关节结核是肺外结核的好发部位，其中脊柱结核占全身骨关节结核的首 位，尤以胸腰椎结核发病率最高，颈椎、骶尾椎较少见，而绝大多数发生在椎 体前中柱，发病年龄以青少年最多。该病早期症状不明显，疾病发展迅速，治 疗不及时极易出现骨质破坏，死骨形成累及椎管及周旁组织，产生脊髓、神经 压迫损伤，甚至导致截瘫，致残率较高。随着医疗技术的不断进步，治疗手段 的多样化，应用药物疗法、手术疗法等取得了良好的临床效果。 1 1 药物治疗药物治疗 1.11.1 抗结核药物 抗结核药物是治疗胸腰椎结核的基础，应贯穿整个治疗过程。 传统上把抗结核药物分为一线和二线药物2，一线药物主要用于初患结核病患 者的治疗，二线抗结核药物主要用于耐多药结核病患者的治疗。但 2014 年 WHO 出版的耐药结核病规划管理指南伙伴手册将抗结核药物进行了重新分类， 共分为五类3。 但是，随着结核分枝杆菌（MTB）耐药性不断的增强，耐药性菌株不断出现， *通讯作者：彭冉东，E-mail: 传统抗结核药物已经不能完全满足临床治疗需要。新型抗结核药物4正在不断 研制开发，在未来几年有可能弥补现有抗结核药物的不足而广泛应用于临床。 对于胸腰椎结核的治疗，临床上一般均遵循“早期、联合、适量、规律、 全程”的化疗原则。在药物治疗结核病的过程中单一药物化疗容易造成杀菌效 果差，产生耐药菌等缺点，需要联合用药来达到减少耐药性的产生，缩短治疗 时间，提高治疗效果的目的。临床上出现了固定剂量复合制剂（FDCs），又称 复方抗结核制剂，是将两种或两种以上的抗结核药物按一定的剂量配方制成的 一种复合制剂，主要包括二联制剂（异烟肼/利福平）、三联制剂（异烟肼/利 福平/吡嗪酰胺）和四联制剂（异烟肼/利福平/吡嗪酰胺/乙胺丁醇）。经过反 复的临床观察与实践，形成了标准化疗方案5：3HRSE/9-15HRE，即异烟肼 （INH）+利福平(RFP)+ 链霉素（SM）+乙胺丁醇（EMP）四种药物联合应用，连 续强化治疗 3 个月后停用 SM，继续用 INH+RFP+EMB 915 个月，总疗程 1218 个月。短程化疗方案：前 23 个月为强化期，用 34 种药物强化治疗，后 46 个月为巩固期，用 23 种药物巩固疗效。标准化疗方案与短程化疗方案 疗效肯定，但是随着 MTB 耐药性不断增加，化疗后容易复发，郭培宇等6对 21 例脊柱结核患者采用改良化疗方 案（2HRZE/4HRE/12-18HR，剂量为 H:300mg，R:450mg，Z:750mg，E：750mg， 晨起顿服），结果显示两年来结核复发率仅为 1.5%。并且标准化疗方案疗程比 较长，不良反应较多，患者不易坚持，王自立等7采用超短程化疗方案并与短 程化疗方案、标准化疗方案的治疗效果对比，结果显示三种化疗方案结合前路 脊柱结核病变椎体部分切除植骨、前路或后路内固定术治疗脊柱结核效果均达 到优良，但是标准化疗与短程化疗出现的不良反应较超短程化疗多。抗结核化 疗方案随着临床运用出现的弊端将不断改进、完善，更加合理的指导临床治疗。 对于严重的胸腰椎结核患者需要服用大量的抗结核药物以保证病灶部分的 药物有效浓度，容易造成肝肾损害等不良反应。局部缓释抗结核药物8能够使 结核病灶达到较高的杀菌浓度，目前已应用于临床骨关节结核手术治疗中，并 取得显著成效。当患者出现脊柱畸形，甚至出现脊髓或神经压迫而导致瘫痪， 单纯依靠抗结核药物无法控制病情，在规范抗结核药物治疗的基础上及时手术 治疗。 2 2 手术治疗手术治疗 胸腰椎结核的手术目的、手术指征、手术入路、手术方式的选择都与其临 床病理密切相关，胸腰椎结核病变的发展通常可分为以下三个阶段9即：初发 阶段、合并症阶段、病变静止并开始修复阶段。无论处在哪种病变阶段都应该 根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。 2.12.1 手术目的 在治疗过程中应彻底清除无血运、坏死或不可逆的病变组织， 提高组织修复能力，使结核活动静止，疗程缩短，充分减压以改善神经功能， 解除脊髓压迫，阻止后凸畸形进一步发展或矫正后凸畸形，重建脊柱的稳定性， 促进骨愈合。 2.22.2 手术指征 传统手术指征包括 有较大的寒性脓肿流注者；病灶内有 较大死骨和空洞者；窦道经久不愈者；神经功能障碍进行性加重者；椎 体破坏导致脊柱明显不稳者；脊柱严重或进行性后凸畸形者；抗结核药物 治疗效果差。许建中10认为脊柱结核手术治疗的绝对指征是脊髓受压神经功 能障碍；脊柱的稳定性破坏；脊柱严重或进行性后凸畸形。而脓肿、死骨、 窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征，需要结合病变破坏程度、部位、手术 风险大小、患者对手术的耐受能力等综合考虑治疗方案。 2.32.3 手术前准备 患者入院后严格要求卧床休息，正规四联（异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺、链霉素）抗结核治疗 4 周后全身结核中毒症状明显减轻，常规行胸 部 X 线片检查排除活动性肺结核，加强营养支持治疗纠正低蛋白血症，血红蛋 白100g/L，血沉60mm/h。但对于合并巨大寒性脓肿的患者，虽然经术前正规 化疗，血沉往往很难降到 60mm/h 以下，可在术前 CT 或 B 超引导下对脓肿进行 穿刺引流，一方面可以使患者的血沉快速下降，另一方面，可对引流液做细菌 培养。目前血沉不再作为手术时机选择的硬性指标，不能因为血沉高于 60mm/h 而延误手术的最佳时机；如果有明显脊髓压迫、瘫痪进行性加重且化疗无效的 患者应在条件允许情况下尽早手术。 2.42.4 手术入路、手术方式 目前临床常用的手术入路包括前方入路、后方入路、 前后联合入路，部分术者也采用前外侧切除肋横突入路。常见手术方式包括 单纯病灶清除术；病灶清除加植骨融合术；病灶清除加植骨融合加内固定 术，这种手术方式根据手术入路不同又可分为单纯前路病灶清除植骨融合内固 定术、后路病灶清除植骨融合内固定术、前路病灶清除植骨融合加后路内固定 术及经肋横突单切口双入路病灶清除内固定术等。手术入路及方式的选择要根 据患者结核病灶的部位、脓肿的大小及位置、病变程度、以及患者一般情况而 定。 .1 单纯病灶清除术 单纯病灶清除术是指对将胸腰椎结核活动性病变的硬 化病灶内的脓液、坏死液化组织、肉芽组织、坏死间盘、干酪死骨等彻底清除， 尽可能保留稳定性的硬化骨，必要时行椎间植骨以保证椎体的稳定性，不需要 内固定。手术适应证是11：病灶内死骨形成、脓肿窦道形成压迫或刺激周围神 经。单纯结核病灶清除术其优点12在于：切口创伤较小、手术时间短、出血 量少；扩大了手术适应证，便于完成复合手术；病椎塌陷后易于骨性愈合， 较少出现术后远期脊柱僵直，活动受限；无植入物感染而经年不愈的风险； 配合有效的外固定，术后卧床时间缩短；降低了治疗费用。但是研究表明 13术后复发率高达 14.5%，由于椎体周围组织器官部位较深，常常导致病灶无 法彻底清除。 微创手术在近年来不断开展，郭卫东等14在 CT 引导下对 032 例 脊柱结核患者行经皮病灶清除，病灶置管，抗结核药物灌注冲洗引流术，结果 显示所有患者均达到临床治愈。 .2 病灶清除并植骨融合术 在病灶清除基础上进行植骨或人工材料填充融 合，对重建脊柱的稳定性非常重要。植骨材料主要有自体骨、同种异体骨以及 人工合成骨等。然而，自体骨移植仍然是骨移植的“金标准”。但是自体骨有 限，而且取自体骨会带来手术出血增多、供骨区术后疼痛、感觉异常，增加感 染风险，而同种异体骨植骨可能会发生免疫排斥的危险，因此人工骨在临床上 广泛使用。常用人工骨材料有纳米羟基磷灰石复合人工骨，如纳米羟基磷灰 石/聚酰胺 66 复合材料。胡炜等15将自体髂骨重建椎体与纳米羟基磷灰石/聚 酰胺 66 生物活性人工椎体进行比较分析，认为后者在椎体重建方面安全有效， 并且短期疗效与前者作用相仿。医用硫酸钙（Osteoset）人工骨，主要优点 是:生物相容性较好、降解速度快、对周围组织没有异物刺激作用。随着 Osteoset 的自然吸收，新骨长入，使原有骨缺损部位逐渐恢复解剖结构。因此， 作为一种骨移植替代材料，Osteoset 人工骨与纳米羟基磷灰石/聚酰胺 66 复合 材料将在临床上较广泛应用。近年来，钛网植骨16也广泛应用于临床，与单纯 植骨进行节段融合相比，使用钛网融合器 ( titanium meshcage)的优点在于提 高了植骨融合的成功率和增强了脊柱的稳定性。但是钛网植骨存在钛网沉陷的 风险，尤其对于严重骨质疏松患者，而且价格昂贵，因此临床使用应综合考虑。 .3 病灶清除并植骨融合内固定术 彻底的病灶清除并植骨，对重建脊柱稳 定性，矫正和防止后凸畸形很关键。但植骨块对椎体的支撑力量不够，脊柱的 稳定性难以完全保证，应用内固定可使破坏节段脊柱植骨后的稳定性加强，同 时又可以矫正破坏节段脊柱的后凸畸形。金大地教授 17认为应用内固定的适 应证为：病灶清除或切除后对整个脊柱稳定性有显著损害者；脊柱后凸畸 形需要矫正者；椎体发生严重的破坏和塌陷，在病灶清除或切除后必须以植 骨修复骨缺损来恢复椎体间高度者。此种手术方法临床常见三种手术入路。 一期前路病灶清除植骨融合、内固定术（前方入路） 根据 Denis 三柱理论 将脊柱分为前柱、中柱和后柱。胸腰椎结核病变多发生于前柱和中柱，主要病 灶位于椎体前方，无特殊情况应首选前入路。金大地教授 18认为该术式最佳 指征为脊柱结核已造成脊髓前方受压，需行前路减压者，术前要根据 CT 横断面 影像了解患者主动脉和腔静脉的位置、脓肿较明显的一侧以及椎体的主要破坏 部位，从而选择经右侧还是左侧入路。 一期前路病灶清除植骨融合、后路内固定术（前后联合入路）此种术式主 要用于病灶范围大，三柱均被破坏和存在严重后突畸形的患者。前路病灶清除、 后路内固定优点:后路固定其矫形的满意度和强度都比前路固定要好；病灶治愈 率高，大大降低了复发的可能性。郝敬旺等20对 75 例胸腰段脊柱结核患者采 用一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗，结果显示术后脊柱侧弯、后 突畸形矫正良好，结核均治愈。缺点是:手术创伤大、术中出血量多、手术时间 长、术中需换体位，若病灶累及胸膜或腹膜甚至可导致结核感染的扩散、患者 医疗费用偏高。 一期后路病灶清除植骨融合、内固定术（后方入路） 一期后路病灶清除植 骨融合内固定术的优点：单一切口创伤小，能够一期完成病灶清除、椎间植 骨融合以及脊柱稳定性的重建；经椎弓根内固定能够有效地恢复脊柱的生理 曲度纠正后凸畸形并减少内固定松动断裂；可沿同一切口双侧清理病灶； 后路内固定取出更安全、顺利；术中术后并发症少出血量少、手术时间短、 住院周期短、患者经济负担轻。王锡阳等21将 67 例胸腰椎结核患者，其中后 路手术组 A 组 38 例行一期后路病灶清除植骨融合内固定术，前后路联合手术组 B 组 29 例行一期前路病灶清除植骨融合后路内固定术。两组的 ASIA、Cobb 角 及 ESR 值变化程度比较无明显差异，两种手术方式均可获得较好的治疗效果但 后路术式出血少、手术时间短、住院时间短。虽然，金大地教授 18认为后路 手术虽然取得了良好的临床疗效，但我们应当清醒地认识到，椎体结核的比例 占 98%以上，而且结核脓肿多向远处流注，单纯后入路手术可能导致健康的后 柱结构被切除，人为造成脊柱三柱失稳。 王自力等22认为现行胸腰椎结核的手术，不管是前路手术，后路手术，还 是前、后路联合手术，各自均存在一定的缺陷与不足。临床上仅用一种手术方 式解决所有不同类型的胸腰椎结核是不现实的；此外，我们也不能因为一组病 例选择了某种手术方式获得了好的疗效，就肯定该手术方优于其他手术方式。 因为医学上的任何比较都需要通过大量的临床实践来客观判定。综上所述，对 于胸、腰椎结核在选择手术方式时，必须根据病灶的不同表现、患者的不同情 况、以及术者对手术方式的熟悉程度等各方面进行全面评估。此外，也要重视 术后的治疗与护理，加强营养、心理调护等都应贯穿整个治疗的全过程。 3 3 小结小结 随着肺结核发病率逐年上升，人们对胸腰椎结核的关注也越来越重视。目 前，对胸腰椎结核的治疗已取得了重大成功，无论是抗结核新药物的研究、组 织工程人工骨的研发、手术技术的不断提高大大提高了胸腰椎结核治疗的疗效， 但是随着新的耐药菌株不断出现，合理术式的选择以及术后高复发率等也给胸 腰椎结核的治疗带来了巨大挑战。 参考文献：参考文献： 1杨枢敏,王铂,陈威涛,高巧芬,司红艳. 甘肃省结核病防治现状调查分析J. 中国防痨杂 志,2011,10:641-645. 2王黎霞.抗结核使用手册M.北京:中国协和医科大学出版社,2008:12. 3初乃惠.抗结核药物研究进展J.中国实用内科杂志,2015,35(8):655-656. 4崔玉彬等.抗结核药物的研究进展J.中国抗生素杂志,2015,35(5):321-333. 5邵川强,王文已.脊柱结核外科治疗进J.中国矫形外科杂志,2012,3(20):245-247 6郭培宇,李佩明,张春强,等.改良标准化疗方案治疗脊柱结核的疗效分析J.昆明 医科大学学报,2015,36(2):54-57. 7王自立,金卫东,乔永东,等.超短程化疗方案及病变椎体部分切除术治疗脊柱结核 J.中华骨科杂志，2005,25(2):79-85. 8李大伟,马远征.骨关节结核局部药物缓释材料研究进展J.中国防痨杂志,2013,05: 376-378. 9 林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗J.中国脊柱脊髓杂志，2006,16(12):885-887. 10许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识J.中国脊柱脊髓杂志，2006,16 (12):889-890. 11翟东滨,金大地.正确认识