精神分裂症诊治进展

精神分裂症诊治进展精神分裂症诊治进展 文献名文献名单位单位作者作者 精神分裂症的病因与临床新进展北京安定医院陈斌 精神分裂症诊断变迁与流行病学北京安定医院罗小年 精神分裂症治疗概述北京大学精神卫生研究所舒良 精神分裂症的药物治疗及副作用北京大学精神卫生研究所舒良 精神分裂症心理治疗新视点中南大学湘雅三院唐秋萍，邓云龙 阿立哌唑的药理学和疗效昆明医学院第一附属医院李娜，许秀峰，王继才 多巴胺部分激动剂新一类抗精神病药 精神分裂症的病因与临床新进展精神分裂症的病因与临床新进展 陈斌陈斌 单位：北京安定医院单位：北京安定医院 摘要：摘要： 精神分裂症（schizophrenia）是危害人类健康的一大顽疾,在世界人口中的患病 率大约是 1%，亦是精神科常见的原因不明的重性精神病之一，主要表现为精神活动脱离现实， 整个精神丧失了统一性、完整性，症状多样，故而严重损害患者的社会适应能力。按全病程概念 精神分裂症应分精神病前期、精神病期、恢复期/残留期。临床通常分型为：偏执型、青春型、 紧张型、单纯型、未定型，最典型为前四型。临床表现通常分为五大症状群：阳性症状、阴性症 状、情感症状、认知障碍、冲动控制障碍。 关键词：关键词： 精神分裂症 病因 病期 临床类型 精神分裂症被喻为脑内的“forest fire“,你能确定它是功能性还是器质性的吗？ 虽然精神分裂症功能性精神病的属性为人们普遍认可。但它的确是非器质性的吗？功能性还 是器质性的问题成为精神分裂症研究领域中的主角。本世纪八十年代，现代生物医学技术和方法 的不断进步为生物精神医学的崛起奠定了坚实基础，使得这一时期成为精神医学发展史上的转折 点，支持精神分裂症为器质性精神病的生物学派都在各自的领域中找到了依据。各种诊断手册虽 然仍将精神分裂症归在功能性精神病的栏目下，但显然这种观点已受到了有力的挑战。 概述概述 精神分裂症（精神分裂症（schizophreniaschizophrenia）是危害人类健康的一大顽疾，在世界人口中的患病率大约是 1%，亦是精神科常见的原因不明的重性精神病之一，居精神病专科医院门诊及住院人数的首位。 精神分裂症多起病于青壮年，因其主要表现为精神活动脱离现实，整个精神丧失了统一性、完整 性，症状多样，故而严重损害患者的社会适应能力。该病有相当多患者的病程长，部分病人产生 人格缺损，或社会性残疾，直接损害社会生产力，给国家、家庭造成医疗管理上和经济上的沉重 负担，WHO 指出该病是当今世界上导致残疾的第四大原因，故而也是当前我国精神病防治与科研 工作中的一个重要课题。 K. Schneider（18871967）认为精神分裂症的诊断应有明确的临床症状基础，并提出“首 级症状”包括思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思 维播散或被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的意志和妄想性知觉，有助于本病的诊 断。 病因机制多种学说并存病因机制多种学说并存 遗传因素遗传因素 1 1精神分裂症患者亲属患病的危险度精神分裂症患者亲属患病的危险度 据各国学者的研究，在一般人群中精神分裂症终生预期患病率为 0.80%，但精神分裂症患者 亲属的终生预期患病率则远较一般人群为高，双亲患精神分裂症的子女终生患病率为 46.3%，双 亲之一患病时子女终生患病率为 16.7%，精神分裂症患者兄弟姐妹之预期危险度为 10.1%。在二 级亲属和三级亲属中，预期危险度分别是 3.3%和 2.4%。总之，血缘关系越远患病的危险度越低。 2 2双生子研究双生子研究 单卵双胎精神分裂症的同病率为 35%58%，双卵双胎精神分裂症的同病率为 9%26%。另据 研究，生后不久即分开养育的单卵双胎孪生子 17 对中有 11 对也同时发生了精神分裂症。 3 3寄养子研究寄养子研究 Hestou 与 Denney（1968）随访若干患慢性精神分裂症母亲的子女共 47 人。这些人出生后两 周即寄养于他人家庭，另外又以 50 名出生于精神正常母亲作为对照组。在观察组中的 47 人，有 5 人患精神分裂症；对照组中则没有。此外，观察组中发生精神异常、社会功能欠缺、神经症患 者以及犯罪入狱者也较对照组为多。另有研究表明，同类的观察组终生患病率为 9.4%，对照组 为 1.2%。 病因研究新进展病因研究新进展 20 世纪 80 年代以来，分子遗传技术 、神经生化、生理、精神药理学，CT、MRI、PET 等脑 影相技术以及组织病理学等新理论新技术在精神分裂症病因学研究中的广泛应用，使人们对精神 分裂症的认识从临床现象学水平提高到生物分子水平，对精神分裂症本质的认识得以逐步深入。 许多基础研究中的新发现应用于解释分裂症的病因、发病机理、临床现象，提出了一系列理 论和假设。如：分子遗传理论、神经生化假说、大脑病理和结构改变和神经发育异常假说。 近来的研究主要集中在染色体 6、8、22 的基因位点。特别是蛋白融合-降解 1 型在神经嵴的 胚胎组织的形成中发挥重要的分子表达作用，可导致与精神分裂症有关的一些常染色体优势综合 征。患此种综合征的病人常出现涉及心脏、甲状腺和颅面骨发育的先天性异常，同时产生精神分 裂症发病的高危险度。 精神分裂症的遗传易感性主要研究方向： 精神分裂症诊治进展精神分裂症诊治进展 作者：作者：与狼共舞与狼共舞 HHHH 第第 3 3 页页 共共 3636 页页 0001-1-10001-1-1 8:00:008:00:00 (1)(1)不是单基因遗传疾病，而是数个基因或数个基因组与环境相互作用的结果。 (2)(2)参与神经发育的一组基因，及几种对发育产生影响的因素，会造成在成年期患精神分裂 症的易感性。 (3)(3)研究易感范围。 生化病因生化病因 1 1多巴胺假说：多巴胺假说：这是最被广泛接受的精神分裂症病因假说。抗精神病药物对多巴胺（DA） 神经递质的作用得以改善精神分裂症症状支持这一假说。多巴胺神经起源于两个中脑神经核： （1 1）黑质纹状体通路起源于黑质，终止于纹状体，调节运动性行为、认知和感觉系统； （2 2）中脑边缘和中脑皮质通路起源于腹前盖区，终止于边缘和皮质，影响认知、动机和奖 励系统。 近来关于在纹状体处 DA 释放的正电子发射断层显像（PET）研究表明，精神分裂症患者这些 区域的细胞外的 DA 浓度较正常人群为高。有的研究者认为精神分裂症患者 DA 受体敏感性增高， 会导致精神分裂症发病，但这一研究目前只有间接的证据支持。 2 25-5-羟色胺假说：羟色胺假说：5-羟色胺（5-HT）神经源于中脑被盖核和中缝核，这两个核投射到皮质、 纹状体、海马和其它边缘系统区域。早期的精神分裂症病因学假说认为脑内 5-HT 能活动过度导 致疾病。 3 3谷氨酸假说：谷氨酸假说：有许多研究报告称精神分裂症患者脑脊液中谷氨酸功能降低，而谷氨酸能 活性的降低是由于谷氨酸受体 N-甲基-d-门冬氨酸（NMDA）受体含量下降所致。另外非竞争性 NMDA 受体拮抗剂苯环己哌啶即 phencyclidine（PCP） ，在正常人群及精神分裂症病人中均可引起 阳性症状、阴性症状及认知损害症状。抗精神病药物可阻断苯环己哌啶即 phencyclidine（PCP）的某些临床作用，所以可改善阳性症状、阴性症状及认知损害症状。 4 4神经发育假说：神经发育假说：精神分裂症患者的大脑在未达到成年期前的各个阶段发生了神经环路的 病理性改变，从而导致阳性症状或阴性症状的出现。 （1 1）产科并发症（大出血、缺氧、局部缺血性损伤）：）产科并发症（大出血、缺氧、局部缺血性损伤）：有研究发现，产科并发症与精神分 裂症的发生有一定关系。与对照组相比，患有产科并发症者其子嗣患精神分裂症的以男性居多， 且发病早，病程迁延。近期研究：早产、出生时低体重、宫内病毒感染、围产期缺氧缺血性损 伤等产科风险因素与精神分裂症间存在一定联系。 （2 2）脑影像的结构异常：）脑影像的结构异常：精神分裂症较为一致的发现是脑室增大。计算机断层扫描（CT） 和核磁共振（MRI）研究表明侧脑室和第三脑室增大，脑沟回增宽。但这些变化与病程长短及是 否接受治疗无关。 （3 3）尸检研究：）尸检研究：精神分裂症患者尸检证明脑内存在异常，包括边缘系统和颞叶结构萎缩。 杏仁核、海马、海马旁回等，海马不同区域均有不同程度的体积减小，但这些异常均不是精神分 裂症患者的特征性改变，也并不是所有的精神分裂症病人都存在这样的改变。 （4 4）胎内的不良因素影响：）胎内的不良因素影响：流行病学资料表明精神分裂症病人常出生在晚冬或春天。这可 能与冬季易发生流感或病毒感染有关。许多研究认为精神分裂症可能与母体在妊娠第 36 个月 内发生流感或其它病毒感染有关。其它的因素如母体营养不良和怀孕时 Rh 因子不相容，均使精 神分裂症易感性增高。 环境因素环境因素 1 1社会阶层与患病情况社会阶层与患病情况 目前研究的结果认为，并非贫困阶层的居民易于罹病，而是在这一阶层中的人群生活条件很 差，接受治疗不及时和不彻底，再加上易与家人发生冲突，引起反复住院，最终造成疾病迁延不 愈，因而影响着本病的是病程而非病因，从而增加了患病率。 2 2精神刺激精神刺激 复发前的刺激性生活事件和突然停用抗精神病药物具有相同的惹发疾病复燃作用。至于刺激 性生活事件对疾病的发生究竟起了些什么作用，有的学者认为刺激性生活事件触发具备精神分裂 症患病素质者的症状并使其出现得更为明朗。 病前个性特征病前个性特征 具备分裂性人格病前个性特征者（固执、胆怯、怕羞、怪癖、过敏、少语、不爱交流或过于 严谨）与精神分裂症的发病有一定的关系，但至多是有可能为精神分裂症的发生和发展提供了一 定的条件。 神经病理与临床神经病学研究神经病理与临床神经病学研究 神经病理学方面的研究目前还不能找到造成精神分裂症的致病特征。临床神经病学方面不能 确定精神分裂症有何明确的阳性神经系统体征，也找不出脑脊液的异常。近年来应用电脑自动分 析的脑电图以及诱发电位，在精神分裂症病人组中的异常率远较正常对照受试组为高。 物质滥用与应激物质滥用与应激 多巴胺系统的敏感化可因反复使用多巴胺释放药物如苯丙胺、可卡因等造成。 大麻可激活多巴胺系统。 应激可以增加多巴胺的释放。社会隔离即是这方面典型的负性生活事件，研究表明移民患 精神分裂症比例高于本地居民。 根据病程分为三期根据病程分为三期 精神病前期、精神病期、恢复期精神病前期、精神病期、恢复期/ /残留期残留期 精神分裂症的临床病象多种多样，十分复杂。本病的主要表现为精神活动脱离现实以及思维、 情感、意志活动之间的互不协调。按全病程概念，精神分裂症应分为精神病前期、精神病期、恢 复期/残留期。 （一）（一） 精神病前期：精神病前期：大部分病人慢性起病，临床现象多在不知不觉中逐渐形成。 精神分裂症诊治进展精神分裂症诊治进展 作者：作者：与狼共舞与狼共舞 HHHH 第第 5 5 页页 共共 3636 页页 0001-1-10001-1-1 8:00:008:00:00 病人常表现独自呆坐、若有所思、生活懒散、注意涣散、工作积极性减退、学习成绩下降。 病人的情绪及思维活动也会发生改变，如对人冷淡、与亲人疏远、对外界事物不感兴趣、谈话内 容单调、空洞和贫乏。开始时往往被误认为病人的思想或个性发生了问题。部分病人可有头痛、 头胀、无力、失眠、注意力不集中、情绪不稳等各种身体不适的陈述。也有的病人发现怕脏、无 端恐惧等强迫症状，往往诊断为神经症。经过一个时期的治疗，病情非但不见好转，反而暴露出 许多怪异的思维内容和异常的情感与行为，因而被人察觉到患了精神病。 在各种精神或环境因素惹发下，部分病例可急剧起病。临床上多表现为突然兴奋、攻击等行 为上的明显反常，或毫无原因的喜悦或悲愤。一些急剧发病的病人，仔细追问病史，常可发现在 明显发病前几天或几周内已经有些失眠、心神不定、讲话离题等不易引起人们注意的轻微情感或 思维异常。少数病人一开始就出现多疑或片断妄想。在有强烈精神刺激或感染、中毒、外伤、分 娩作为诱因急性起病的部分患者中，可以出现短暂的意识障碍伴随出现兴奋、冲动、幻觉、妄想 或语言不连贯等症状。 （二）精神病期：（二）精神病期：可划分为五大症状群 临床症状表现虽然丰富多样，但通常可划分为 五大症状群：临床症状表现虽然丰富多样，但通常可划分为五大症状群：阳性症状、阴性症状、 情感症状、认知障碍、冲动控制障碍。 1 1、阳性症状：、阳性症状：常见的阳性症状有：知觉障碍、思维联想障碍、思维逻辑障碍、妄想、内向 性思维、行为障碍。 知觉障碍：知觉障碍：精神分裂症最常出现的是听幻觉，听幻觉是在没有客观刺激作用于听觉器官的情 况下出现的知觉体验，其内容可以是言语性的，也可以是非言语性的。 精神分裂症还可以出现 视、触、味、嗅幻觉和内脏、本体和功能性幻觉等各种幻觉，以及感知综合障碍。 思维联想障碍：思维联想障碍：是精神分裂症的重要症状之一，主要表现在联想结构和联想自主性方面的障 碍。联想结构障碍主要有思维散漫和思维破裂；思维自主性障碍表现为思维云集、思维中断、思 维插入和思维被夺取等。 思维逻辑障碍：思维逻辑障碍：精神分裂症的逻辑障碍主要为概念的形成及判断、推理的障碍，表现为病理 性象征性思维、词语新作等。 妄想：妄想：对精神分裂症具有诊断意义的有原发性妄想、影响妄想、被控制感、被洞悉感、思维 扩散、思维被广播等。 内向性思维：内向性思维：是精神分裂症典型的思维障碍之一，患者沉浸在自己的思维活动中，分不清主 观思维和客观世界之间的界限。 行为障碍：行为障碍：有些表现为退缩、独处、无故自笑或冲动行为；有些出现紧张症状群如木僵、腊 样屈曲、违拗、被动服从等。自杀行为是应引起高度重视的。 2 2、阴性症状群：、阴性症状群：主要表现为思维贫乏、情感平淡或淡漠、意志活动减退。 3 3、情感症状：、情感症状：主要包括矛盾情感、情感倒错等，目前强调精神分裂症患者的焦虑、抑郁情 绪，有证据表明 50%的精神分裂症患者有自杀观念。 4 4、认知障碍：、认知障碍：精神分裂症患者可以出现智力、学习与记忆功能、注意、运动协调性、言语 功能和自知力的损害。 5 5、冲动控制障碍：、冲动控制障碍：可出现一些突然的言语攻击、无目的的冲动行为；类躁狂表现、无故外 走等。 （三）恢复期（三）恢复期/ /残留期：残留期： 部分病人可以达到临床缓解 精神分裂症的病情，经过一段时间的发展和治疗以后，可以出现不同程度的好转。部分病人 可以达到临床缓解。但仍有不少病人经过一个时期以后原有症状再次复发。也有的病人临床症状 基本消失，但可遗留神经症症状，其工作、学习的能力有部分下降，或遗留孤僻、淡漠、退缩等 个性改变或社会功能缺欠。 精神分裂症如不经过适当治疗，经过长期发展，可逐渐出现精神缺损，此时病人表现情感淡 漠、意志缺乏、脱离现实，终日退缩于一隅，严重时生活不能自理，生活起居均需人照顾。最严 重者即形成精神衰退。据近年的社会精神病学研究，精神分裂症患者所产生的精神衰退，往往于 长期住在缺乏现实生活内容的慢性病医院以及脱离社会接触有关。 除少数病人在急性期有意识障碍外，绝大多数是意识清晰的。也有少数病人意识清晰时出现 双重定向：认为他既在医院又在法院，这是自我意识障碍还是思维障碍颇有争议。另外有的病人 可以出现自我意识障碍如人格解体等，有助于精神分裂症的识别。 精神分裂症的临床病象多种多样，十分复杂。本病的主要表现为精神活动脱离现实以及思维、 情感、意志活动之间的互不协调。据 Bleuler.E 归纳，本病的基本症状为：联想障碍、情感障碍、 矛盾状态及内向性 4“A”症状，而幻觉、感知综合障碍、紧张症症状等作为精神分裂症的附加 症状。 根据临床表现分为根据临床表现分为 5 5 型型 单纯型、青春型、紧张型、偏执型、未定型单纯型、青春型、紧张型、偏执型、未定型 根据精神分裂症主要临床症状的不同，在疾病的充分发展阶段可划分为不同的临床类型。精 神分裂症的分型诊断有一定的临床意义，不同类型的病人，可有不同的转归及预后。但不是所有 的病人都能明确分型。根据中华医学会精神病学会的分类规定，我国精神分裂症采用以临床相和 病程两种分型方法。按照临床相分型包括：单纯型、青春型、紧张型、偏执型、未定型。按病程 分期包括：缓解期、残留期、衰退期和慢性期。 1 1偏执型（偏执型（paranoidparanoid typetype）：）：本型发病年龄多在中年期，起病较为缓慢。病初敏感 多疑，逐步发展成妄想观念。一般多表现为被害妄想，其它如嫉妒、物理影响、疑病或躯体改变 等妄想也不少见。常伴有幻觉和怪异行为，其情感反应与妄想内容往往不协调。病程进展较为缓 慢，精神衰退常不甚明显。 侵吞理智的偏执 2 2青春型（青春型（hebephrenichebephrenic typetype）：）：发病多在 1525 岁，起病缓慢。此型以情感改变 和联想障碍为突出表现。情感肤浅而不恰当，常伴以自笑，且变化莫测。思维凌乱，语句含混或 呈破裂型思维。行为怪异、愚蠢、作态较为常见。妄想和幻觉呈片断形式，内容荒谬、离奇古怪。 3 3紧张型（紧张型（catatoniccatatonic typetype）：）：发病于青壮年，多为急性起病，以精神运动障碍为 突出的表现。常表现为紧张性兴奋，突然暴发的行为异常：冲动、毁物、伤人、行动暴烈。此种 兴奋状态可持续数日自行缓解，或转入紧张型抑制状态：表现违拗、木僵，严重者呈腊样屈曲。 不少病例可以缺乏紧张型兴奋阶段，一开始即出现木僵状态。本型常有自发性缓解，预后较好。 4 4单纯型（单纯型（simplesimple typetype）：）：发病于青少年，起病徐缓，以懒散、漫不经心、情感淡 漠和意志缺乏为主要征象。随后病人对社会或集体生活日益缺乏兴趣，可终日沉思、无所事事或 无目的的外出游荡，一般无突出的幻觉、妄想症状。随着病程的进展精神衰退日益明显。 5 5未定型（未定型（undifferentiatedundifferentiated typetype）：）：符合精神分裂症的诊断标准，但不符合上 述各型的诊断标准。 精神分裂症诊治进展精神分裂症诊治进展 作者：作者：与狼共舞与狼共舞 HHHH 第第 7 7 页页 共共 3636 页页 0001-1-10001-1-1 8:00:008:00:00 参考文献参考文献 1.王祖承主编.精神病学.人民卫生出版社,2002. 2.陈斌.精神分裂症.见:社区精神心理卫生. 北京市卫生局科教处,2003. 3.沈渔邨主编.精神病学(第四版).北京:人民卫生出版社,2001. 侵吞理智的偏执侵吞理智的偏执 有一个工人自认为有能力，曾多次向厂长提出担任管理工作的要求。但厂长对其考察后，认 为其能力有限，未同意他的请求。该工人总怀疑领导有意压制他。于是，多次上访，向上级单位 反映自己受到的“迫害” 。该工人一遇见领导便破口大骂，甚至打到办公室。同事们都觉得他的 行为和想法不太正常。这名工人表现出的思维偏差，对人或事产生奇怪的想法及不应有的怀疑， 就是典型的偏执症状。另一个典型的例子就是“北大幼儿园惨案”的凶手徐和平曾患有精神分裂 症偏执型，此类患者有时不像其他精神病人那样容易被发现，他们对周围的人造成的伤害是隐性 的，只有在特定的条件下才明显表现出来。但精神分裂症偏执型患者也不排除像徐和平那样，在 受到强烈刺激时出现伤人毁物行为的可能。 精神分裂症诊断变迁与流行病学精神分裂症诊断变迁与流行病学 罗小年罗小年 单位：北京安定医院单位：北京安定医院 摘要：摘要： 简要介绍了精神分裂症疾病概念的演变，详细介绍了目前三个主要精神障碍分类 中精神分裂症的诊断标准，诊断方法。介绍了精神分裂症流行病学的特征，以及精神分裂症对社 会造成的经济负担。 关键词：关键词： 精神分裂症 诊断标准 流行病学 精神分裂症诊断的进展精神分裂症诊断的进展 现代精神病学是在二十世纪初开始逐渐建立的。这种建立的标志是给各种精神障碍进行分类， 精神分裂症是最常见的严重精神障碍，对精神分裂症的科学诊断认识是二十世纪初开始的。 1896 年，德国精神病学家 Kraepelin 提出了“早发性痴呆“的诊断名称，认为这些精神障碍 发病年龄早，预后差。 1911 年，德国精神病学家 Bleuler 提出了精神分裂症的诊断名称以取代早发性痴呆， Bleuler 认为这类患者的结局不是痴呆，而是不协调的精神异常状态，这些状态导致患者的人格 发生分裂，因此命名为精神分裂症。Bleuler 认为精神分裂症的主要临床表现是联想障碍、情感 淡漠、意志缺乏和自闭症，这些症状后来被认为是精神分裂症的阴性症状。 二十世纪三十年代，精神病学家 Schneider 提出了精神分裂症的十一个首级症状对精神分裂 症的不同认识，严重影响了对精神分裂症的研究和治疗。 1980 年，美国精神病学会公布了美国精神障碍诊断与统计手册（第三版） （DSM-III） ， 这是第一个有操作性诊断标准的精神障碍分类。以后，又分别在 1986 年和 1994 年公布了手册 的第三版修订版和第四版（DSM-IV） 。在 DSM-III 到 DSM-IV 的修订期间，国际卫生组织也正在着 手修订国际疾病分类（第九版） ，1992 年正式公布了国际疾病分类（第十版） （ICD-10） ， ICD-10 第五章精神与行为障碍的修订与美国 DSM-IV 的修订相互影响和借鉴，但两者也有许多区 别。 例如，DSM-IV 精神障碍诊断标准包括四个方面：1 症状学标准；2 病程标准；3 严重程度标 准；4 排除标准。 ICD-10 关于精神障碍的诊断没有严重程度标准。下面分别介绍 ICD-10 和 DSM-IV 中精神分 裂症的诊断标准。 ICD-10ICD-10 关于精神分裂症诊断标准的表述关于精神分裂症诊断标准的表述 精神分裂性障碍以基本的和特征性的思维和知觉障碍、情感不恰当或迟钝为总体特点。通常 意识清晰，智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。本症影响到使正常人保持个体性、 统一性和自我定向体验的最基本功能受累。患者常感到其最深层的思维、情感和行为被他人所洞 悉或共享，由此可产生解释性妄想，认为自然或超自然的力量往往以奇怪的方式在影响自己的思 维和行为。 患者可视他(或她)自己为所发生一切事件的表象。幻觉，尤其是听幻觉很常见，并可评论患 者的行为和思维。知觉障碍常为其他形式，颜色或声音可过分鲜明或改变了性质，平常事物的无 关特征显得比整个客体或处境还重要。疾病早期还常出现困惑感，往往使患者相信日常处境具有 专门针对自己的特殊的、常为凶险的意义。在典型的精神分裂症性思维障碍中，其一整体概念的 外围和无关特征被放到了首要位置(它们在正常导向的精神活动中受到抑制)，用于替代那些与处 境相关的和恰当的特征。因思维变得模糊、省略及隐晦，其言语表达令人不可理解。思潮断裂和 无关的插入语频繁出现，被某些外部力量撤走。心境的特点是肤浅、反复无常或不协调。矛盾意 向和意志障碍可表现为惰性、违拗或 木僵或出现紧张症。起病可为急性，伴严重的行为紊乱； 亦可为潜隐性，伴逐渐发展的古怪观念和行为。 本症的病程同样有很大的变异，慢性或衰退并非不可避免。部分病例的转归是痊愈或近乎痊 愈，在不同文化和人群中其比例可能不同。两性的患病率大致相等，但女性起病较晚。 虽然无法分辨出标示病理性质的症状，但出于实践的目的，有必要将上述症状分成一些对诊 断有特殊意义的、并常常同时出现的症状群，例如： (1)(1)思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播。 (2)(2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的影响观念、被控制或被动妄想， 妄想性知觉。 (3)(3)对患者的行为进行跟踪性评论，或对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其 他类型的听幻觉。 (4)(4)出现与文化不相称、且根本无实现可能的持续性妄想。如自认已具有某种宗教或政治身 份，或超人的力量和能力能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流等想法。 (5)(5)伴有转瞬即逝的或充分形成的无情感内容的妄想或伴有持久的超价观念，或连续数周或 数月或每日均出现的任何感官的幻觉。 (6)(6)思潮断裂或出现无关的插入语，导致言语不连贯或不中肯或语词新作。 (7)(7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势或腊样屈曲、违拗、缄默及木僵。 (8)(8)阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调， 常导致社会性退缩 及社会功能下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。 (9)(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、 懒散、自我专注及社会退缩。 总之，诊断精神分裂症通常要求在 1 个月或以上的大部分时间内确实存在属于上述(1)(4) 项中至少一项( 如不甚明确常需两个或多个症状) 或(5)(8)项中出现至少两组症状群中的十分 明确的症状。符合此症状要求但病程不足 1 个月的状况(无论是否经过治疗)应首先诊断为急性精 神分裂症样精神病性障碍，如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。 回顾疾病过程时可发现在精神病性症状出现之前数周或数月，有一明显的前驱期，表现为对 工作、社会活动、个人仪容及卫生失去兴趣，并伴广泛的焦虑及轻度抑郁或先占观念。由于难以 精神分裂症诊治进展精神分裂症诊治进展 作者：作者：与狼共舞与狼共舞 HHHH 第第 9 9 页页 共共 3636 页页 0001-1-10001-1-1 8:00:008:00:00 计算起病时间，1 个月的病程标准仅适用于上述特征性症状，而不适用于任何前驱的非精神病期。 如存在严重的抑郁或躁狂症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确分裂性症状出现在情感 障碍之前。如分裂性症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使分裂性症状已符合精神 分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍。如存在明确的脑疾病或处于药物中毒或戒断期， 则不应诊为精神分裂症。在癫痫或其他脑病时所发生的类似障碍应考虑在 F06.2 编码的诊断，而 由药物所致者应按编码 F1x.5 的诊断处理。 DSM-IVDSM-IV 关于精神分裂症的诊断标准关于精神分裂症的诊断标准 1 1、下列特征性症状两项或两项以上，持续、下列特征性症状两项或两项以上，持续 1 1 个月个月( (若经有效治疗，可不足若经有效治疗，可不足 1 1 个月个月) )。 1)1)妄想。 2)2)幻觉。 3)3)言语紊乱(如频繁言语离题或不连贯)。 4)4)行为显著紊乱或紧张症。 5)5)阴性症状如情感淡漠，思维贫乏或意志减退。 注：症状若具下列特征，仅一项亦符合标准：怪异的妄想；幻听内容为持续评论患者的思想 或行为；两个或两个以上的声音互相争论。 2 2、社会、社会- -职业功能缺损：职业功能缺损：在疾病发作后的很长一段时间中有一种或一种以上的社会职业功能 如工作、人际关系或自我照顾等明显较发病前差 (若在儿童期或青春期发病则不能达到同年龄的 学习水准)。 3 3、病程：、病程：临床紊乱征象至少持续 6 个月。这 6 个月中至少有 1 个月的症状符合(1)项标准 (经有效治疗可不足 1 个月)，还可包括前驱症状或残留症状。在这期间，临床症状主要以阴性症 状为主，或者为两项或两项以上的不太典型的(1)类症状，如怪异的念头、不寻常的感觉体验等。 4 4、需排除：、需排除：分裂情感障碍和心境障碍。对分裂情感障碍和伴有精神病性症状的心境障碍进 行鉴别的要点如下： 1)1)无抑郁、躁狂或混合状态与标准(1)项中的症状共存。 2)2)若在发作期出现心境障碍，其持续时间应较精神病性症状短。 5 5、需排除物质滥用及普通药物所引致的反常心理状态，即精神障碍不是由于物质滥用或普 通药物对躯体的生理影响所致。 6 6、与广泛性发育障碍的关系。如果是孤独症或其他广泛性发育障碍的患者，只有在持续出 现幻觉妄想超过 1 个月的情况下方能再做精神分裂症的诊断。 CCMD-3CCMD-3 关于精神分裂症的诊断标准关于精神分裂症的诊断标准 2001 年，中华医学会精神科分会制定了中国精神障碍分类与诊断标准（第三版） CCMD- 3。 1 1、症状标准：、症状标准：至少有下列 2 项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯 型分裂症另规定： 1)1) 反复出现的言语性幻听； 2)2) 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯、思维贫乏或思维内容贫乏； 3)3) 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维； 4)4) 被动、被控制或被洞悉体验； 5)5) 原发性妄想(包括妄想知觉、妄想心境 )或其他荒谬的妄想； 6)6) 思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作； 7)7) 情感倒错或明显的情感淡漠； 8)8) 紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为； 9)9) 明显的意志减退或缺乏。 2 2、严重标准：、严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 3 3、病程标准：、病程标准： 1)1) 符合症状标准和严重标准至少已持续 1 个月，单纯型另有规定。 2)2) 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感精神 障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少 2 周以上，方可诊断为精神分裂症。 4 4、排除标准：、排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾所致精神障碍。尚未缓解的分 裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 以上三种精神分裂症的诊断标准，有许多相似的内容。绝大多数精神分裂症的患者同时满足 以上三种诊断标准。CCMD-3 的症状标准类似 ICD-10，却有类似 DSM-IV 的严重程度标准，DSM-IV 的症状标准相对简单。这些诊断标准都有很好的可操作性，容易被临床医生掌握。 现在，在精神科临床中，不了解精神分裂症诊断标准是难以开展工作的。诊断标准的制定， 还为精神分裂症流行病学研究提供了科学的可比较的依据。 精神分裂症的流行病学研究精神分裂症的流行病学研究 在建立可操作的诊断标准以前，精神分裂症的流行病学研究缺乏可对比性。1982 年和 1993 年，陈昌惠等先后进行了两次全国性精神障碍的流行病学研究，结果显示精神分裂症的终生患病 率分别是千分之 5.69 和 6.55，在所有精神障碍中最高，而且有上升的趋势，精神分裂症的终生 患病率比排位第二、三、四、五位精神障碍的总和都高。精神分裂症的终生患病率，城市和农村 有明显区别，在城市分别是千分之 7.11 和 8.18，农村是千分之 4.26 和 5.18。精神分裂症的患 病率与家庭的经济水平呈负相关，经济水平低下的人群患病率高，经济水平高的人群患病率低； 城市患病率高于农村；经济水平低下人群患病率高等现象，在国外的精神病流行病学研究中也有 类似的报告。造成这些现象的原因还不清楚。这些研究结果与美国等发达国家的流行病学研究结 果十分相似。 根据流行病学研究的结果推算，我国的精神分裂症患者有 700 万人左右。现代医学经济学采 用调整病残生存年的概念计算疾病对社会造成的经济损失，精神分裂症发病率高，发病年龄早， 导致残疾的情况也相对早。根据上述特征，精神分裂症是造成社会经济负担最大的疾病之一。 精神分裂症与情感性障碍相互误诊分析精神分裂症与情感性障碍相互误诊分析 对相互误诊的精神分裂症与情感性障碍共 11 例进行分析，讨论了误诊的原因，认为单纯以 有“分裂性”症状来诊断精神分裂症和以有情感症状来诊断情感性障碍是不合适的，须从发病症 状及病程演变特点进行分析，以防诊断失误。 临床精神医学和法医学工作者由于受到“传统经验诊断”的影响，在诊断精神分裂症和情感 性障碍时，相互误诊是经常性的现象。自 80 年代我国制定了精神分裂症及情感性障碍的诊断标 准并应用于实际工作中以来，这种失误虽有所减少，但仍时有发生。这给临床工作和司法鉴定工 作带来不可忽视的负面影响。由此，笔者对 1995 年1999 年间遇及的两者误诊的病例进行分析 研究。 11 例均为发病两次以上，曾分别诊断为精神分裂症和情感性障碍者。其中男性 7 例，女性 4 例；年龄：1658 岁，平均 31 岁；文化程度：大学 2 例，中学 8 例，小学 1 例；职业：干部 2 例，工人 4 例，农民 5 例；住院次数：2 次者 3 例，3 次者 4 例，4 次者 4 例。另外，3 例有明 显诱因，5 例有明显精神病家族史。 对上述病例，由 3 位具副高以上技术职称的医师，以中华医学会精神科学会制定的中国精神 疾病分类方案与诊断标准（CCMD2R）进行再诊断。以该诊断的结果作为金标准，对照判断以 往诊断失误的分布情况并分析原因。通过上述方法再诊断后，确定 11 例中情感性障碍占 7 例， 精神分裂症占 4 例。其中第 1 次住院时误诊者 3 例，其它均为在 2 次或 2 次以上住院时被误诊。 近年来许多医务、法医工作者，对情感性障碍诊断过低，而精神分裂症的诊断严重扩大化， 造成这种诊断偏差的原因是对疾病的概念认识不一致以及对疾病的临床现象学研究不深入。从 精神分裂症诊治进展精神分裂症诊治进展 作者：作者：与狼共舞与狼共舞 HHHH 第第 11 11 页页 共共 3636 页页 0001-1-10001-1-1 8:00:008:00:00 70 年代至今许多资料从不同的角度研究所谓“分裂性”症状在情感性障碍与精神分裂症鉴别诊 断中的地位，认为“分裂性”症状并非精神分裂症的专有症状1。 这些症状，诸如幻觉、妄想、思维形式障碍甚至紧张症等，在很多精神病如器质性精神病、 情感性障碍等都可以出现。在临床上发现患者存在这些症状时，必须对疾病的过程详加了解、密 切观察，以确定它们是在何种背景上出现。WHO 组织的调查发现：Schneider 一级症状可见于 23的典型躁狂症和 16的典型抑郁症。DSM中明确规定：如有情感症状必须在精神病性症 状之后出现，或持续时间明显较短，否则就不能诊断为精神分裂症。 还有一点值得注意的是：不要将情感低落误认为是情感淡漠。情感淡漠是情感普遍而深刻的 变化，这种情感变化并不限于外在的表情、言语和行为，更重要的是患者主观上没有什么情感体 验；抑郁症患者表现出情感低落、呆板、迟钝时，并非没有内心的体验，而是由于极度忧伤而抑 制了整体的精神活动，故其无法通过言语来表达这种体验，而当症状缓解后，患者是能够描述当 时的内心体验的2。如能了解这些情形并把握这些原则，那么对于减少将情感性障碍误诊为精 神分裂症是大有帮助的。 通过回顾发现：本组资料中 7 例情感性障碍误诊为精神分裂症时，仍以情感症状为主导症状， 同时出现一些“分裂性”症状。以往诊断时忽视了情感症状，而过分强调“分裂性”的症状，这 是造成诊断失误的主要原因之一。这就提示我们仅研究横断面的精神症状不足以准确诊断或鉴定。 另外，因为同一种或几种精神症状可以在不同的疾病中出现，故单纯以有无“分裂性”症状 来鉴别精神分裂症与情感性障碍，是对疾病的概念认识不足、绝对化及对某些症状的误解，这是 造成误诊的又一原因。过去诊断狂躁抑郁症的经验和概念，是单纯以有无明显的“三高或三低症 状”为准，当病人出现幻觉，妄想或逻辑障碍等所谓“分裂性”症状时，不论其“三大症状”如 何明显，也一律划归精神分裂症。本组资料中将情感性障碍误诊为精神分裂症的病例数占误诊病 例总数的比例为 63.6，由此可见这种倾向的严重性。 与前述的情况相反，也有将精神分裂症误诊为情感性障碍的，尽管其比例较低（在本组资料 中其占误诊总数的比例为 36.4） 。精神分裂症也可有情感症状，尤其当患者情绪低落并有自杀 的意念或行为时，更要考虑抑郁症的可能性。精神分裂症的情感症状大多数不足以达到诊断情感 性障碍的标准，就通常情况而言，精神分裂症患者虽出现自杀意念或行为，但在精神检查中其诉 说不出抑郁的心境，自杀意念或行为往往是受到幻觉或妄想症状的影响而产生的,情感症状是以 “分裂性”症状为背景，当“分裂性”症状缓解时，情感症状也随之消失。 本组有 4 例精神分裂症误诊为情感性障碍，其原因是对情感性障碍的描述性定义理解不透。 这些病例虽存在情感性障碍的某些症状，但并非以情感症状为主导症状，表现的是不协调的精神 运动性兴奋或抑制。 目前精神分裂症与情感性障碍均无特异的诊断方法。从实际工作出发，广泛收集病史，从临 床症状的表现及其演变特点综合分析，严格掌握精神疾病的诊断标准，仍是建立正确诊断的“法 宝” 。笔者体会到，在遇及以情感症状为主要临床表现的非典型病例时，在排除其他精神障碍如 器质性精神障碍之后，应首先考虑情感性障碍，待排除后才可诊断为精神分裂症，这有助于减少 诊断、鉴定失误。 精神分裂症治疗概述精神分裂症治疗概述 舒良舒良 单位：北京大学精神卫生研究所单位：北京大学精神卫生研究所 摘要：摘要： 精神分裂症的治疗目前以药物治疗为主要手段，药物治疗安全有效，可获得、使 用方便，患者对治疗依从性高。根据急性期还是慢性期、以阳性症状为主还是以阴性症状为主选 用有针对性的药物，原则上以少量开始逐渐递增至好转时则逐渐减少，以少量药维持治疗，病人 服药不合作时可短期应用肌注或静脉注射，待合作后改口服。不同临床时期治疗目标不同 ，不 同临床期间采用不同的治疗策略。急性期进行强化性药物治疗，抓住治疗有效时机，争取最佳预 后。巩固稳定期以原有效药物有效剂量治疗为主，预防复发维持期继续原有效药物治疗，酌情调 整剂量，把握预防复发的剂量。 关键词：关键词： 精神分裂症 治疗目标 治疗策略 精神分裂症能否被治愈？精神分裂症能否被治愈？ 著名的精神病学家布鲁勒指出：精神分裂症的预后结局有 4 种可能性，即痊愈、轻度缺损 （指社会功能缺损） 、重度缺损和痴呆。一些精神病患者早期得到及时、系统地住院治疗，出院 后能继续定期门诊复查，按医嘱坚持服药，家庭给予关心帮助，病人能得家庭、社会良好的心理 支持，致使终身不犯病，并能好地完成原来的工作。这样的病人，一生中只有 1 次发病，应该说 是被治愈了。精神分裂症首次发病被“治愈”后，需要长期坚持服药，避免引起复发的各类因素， 即可使疾病痊愈。 临床表现涉及人类精神活动的各个方面临床表现涉及人类精神活动的各个方面 精神分裂症涉及人类精神活动的各个方面，临床表现为多维症状特点，即阳性症状、阴性症 状、心境障碍、攻击性行为、认知功能障碍。 阳性症状，如幻觉、妄想、思维障碍、言语紊乱、紧张症等； 阴性症状，如情感淡漠、思维贫乏、意志减退、兴趣缺乏、社会退缩； 心境障碍，如焦虑、抑郁、自杀意念和行为； 攻击性行为，如兴奋、敌对、冲动、激越、不合作； 认知功能损害，如注意、记忆、执行功能减退等。 以上五维症状导致患者社会功能减退，社交、工作、学习能力下降，人际关系困难，自我照 料疏忽。由于精神分裂症症状的多维性，要求综合性治疗。精神分裂症属慢性反复发作或恶化的 迁延性疾病，病程可分为急性发作期、巩固稳定期和复发恶化期以及慢性期。精神分裂症的上述 病程特点需要长期分阶段的全病程治疗。全程的积极治疗将明显改善患者的预后。 以药物治疗为主要手段以药物治疗为主要手段 精神分裂症的治疗目前以药物治疗为主要手段，药物治疗安全有效，可获得，使用方便，患 者对治疗依从性高。根据急性期还是慢性期、以阳性症状为主还是以阴性症状为主选用有针对性 的药物，原则上以少量开始逐渐递增，至好转时则逐渐减少，以少量药维持治疗。病人服药不合 作时可短期应用肌注或静脉注射，待合作后改口服。于恢复期及预防期可以口服少量上述抗精神 病药物，或口服或肌肉注射长效药物。 治疗目标治疗目标 急性期治疗目标：急性期治疗目标：消除主要症状，争取临床缓解；预防自杀和冲动行为的发生；将药 物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生；为恢复社会功能、回归社会作准备。 巩固稳定期治疗目标：巩固稳定期治疗目标：防止症状复燃；控制精神分裂症后抑郁或强迫症状；预防自杀； 控制和预防长期药物不良反应；促进回归社会。 预防复发的维持期治疗目标：预防复发的维持期治疗目标：预防病情复发和恶化；提高患者对治疗的依从性；恢复 社会功能；增强应对躯体疾病、心理应激的能力。 治疗目标：治疗目标：我国 2003 年编制的精神分裂症防治指南所订治疗目标结合我国国情并与国际接 轨，可供临床工作者参考。 不同临床时期治疗目标不同不同临床时期治疗目标不同 精神分裂症诊治进展精神分裂症诊治进展 作者：作者：与狼共舞与狼共舞 HHHH 第第 1313 页页 共共 3636 页页 0001-1-10001-1-1 8:00:008:00:00 不同临床期间采用不同的治疗策略不同临床期间采用不同的治疗策略 （一）急性期治疗：（一）急性期治疗： 全面检查，明确诊断，作治疗前的基线评定，包括精神状态、症状的严重性、躯体状况以 及实验室检查，如心电图、脑电图、血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等各项生化指标。基线评 定将为今后疗效评估、不良反应的判定提供对比资料，以便调整治疗方案和采取对应措施。 进行强化性药物治疗，抓住治疗有效时机，争取最佳预后。治疗前选择强效 、安全、获 益/风险比大的药物。对今后社会功能恢复有利。治疗方式根据患者精神状况的轻重程度，是否 合作及治疗环境条件予以选择。如患者安静合作，病情处于轻、中度状态，可采取口服给药方式 保证治疗。如患者处于兴奋，激越或敌对不合作状态，则宜在 1-2 周内采取注射方式给药以保障 急性期治疗得以实施，待病情有所控制后再改为口服给药治疗。 根据病情，家庭照料条件选择治疗场所。如病情较轻，家中有人负责照料，可考虑门诊和 /或社区治疗；如病情严重、不合作或家庭乏人照料，则宜住院治疗。 根据患者对出现的病理体验的不适应和对治疗环境的陌生，应给予关爱、理解、支持和帮 助等一般性支持性心理治疗。对患者亲属进行疾病和治疗知识的教育，帮助患者家属应对亲人患 病的现实，与医生建立治疗联盟，疗程 6-8 周。 （二）巩固稳定期治疗：患者经过急性期治疗，症状得到缓解后，应注意巩固治疗稳定病情。（二）巩固稳定期治疗：患者经过急性期治疗，症状得到缓解后，应注意巩固治疗稳定病情。 以原有效药物有效剂量治疗为主，疗程 3-6 个月。 治疗场所包括家庭（门诊） 、社区、康复病房或康复基地。 家庭教育和心理治疗。目标为增加患者对疾病和治疗的认识能力；提高对治疗的合作性、 依从性和对社会的适应性，以及