糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外资料表明，由于糖尿病肾病造 成肾功能衰竭者比非糖尿病者高 17 倍，糖尿病肾病是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一。 我国资料证实，糖尿病患者中有糖尿病肾病的占 1/3 以上，肾功能不全的高达 6.5%，其中 到了尿毒症阶段的有 1.2%。可见糖尿病肾病绝非我们认为的那样少。 肾脏有很多非常重要的功能，可以概括为以下三个方面：1.形成尿液，排泄代谢废物； 2.调节水分、各种电解质和酸碱度的平衡，保持体内脏器的细胞生活在适宜的环境中；3.肾 脏还是重要的内分泌器官，能够分泌多种重要的激素，如可以调节人体血压的肾素，前列 腺素，促进血红蛋白生成的红细胞生成素，1-羟化酶还可促使维生素 D 从无活性转化为有 活性，调节钙磷代谢。 糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症之一。病变涉及肾脏小血管和肾小球，造成白蛋 白尿。当糖尿病肾病发生后，因血糖浓度升高等因素 ，使肾小球滤过压增加，逐渐漏出蛋 白质，若病情不控制，长久以往，则会出现持续大量的蛋白尿，到了这个阶段，肾脏病变 已为不可逆性阶段了，若再进一步发展，一般约 812 年进入肾功能衰竭阶段，这个阶段通 常称为尿毒症，到了这个阶段则需要透析、换肾了。 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一。 糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高统计资料显示 2001 年中国 2 型糖尿病患者糖尿病肾病 发病率为 34.7%。 糖尿病肾病患病率：33.6% 早期肾病患病率： 18% 临床肾病患病率： 13.2% 肾功能不全： 5.3% 尿毒症： 1.2% 蛋白尿 糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。 浮肿 早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿， 当 24 小时尿蛋白超过 3 克时，浮肿就会出现。明显的全身浮肿，仅见于糖尿病性肾病迅速 发展者。 高血压 高血压在糖尿病性肾病患者中常见。严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速 糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要的。 肾功能不全 糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结 局。 贫血 有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。贫血为 红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关。 其它症状 视网膜病变并非肾病表现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。甚至有人认为， 无糖尿病视网膜病变，不可能存在糖尿病性肾病。 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一。 糖尿病患者需要注意的是：糖尿病患者肾功能衰竭的可能性比非糖尿病患者高 17 倍。 西方国家糖尿病肾病是做透析的主要原因，在中国现在还没有成为一个最主要的病因，但 是数字在逐年上升。糖尿病肾病最终的结局是尿毒症，尿毒症要靠透析来维持生命，腹膜 透析或者是血液透析，一个病人一年花费在四万元以上，另外死亡率都很高。 各种肾脏病的晚期都可导致慢性肾功能衰竭，发达国家从透析病人的登记分析，认为年发 病率为 60200/百万人。由于地区和时代的不同，各种肾脏病所致终末期肾病构成比的次 序则有所不同，如 20 世纪 70 年代以前，一般认为其次序为：1.慢性肾小球肾炎；2.肾小管 -间质性肾炎（如慢性肾盂肾炎、药物性肾病等） ；3.代谢性疾病（如糖尿病、痛风等） ；4. 高血压动脉硬化、继发于系统性疾病（常见的如狼疮性肾炎） 、慢性尿路梗阻、先天性肾脏 病（如多囊肾、遗传性肾病等） 。 近年来，特别是一些发达国家如美国，则认为发病率的次序为：糖尿病、高血压、肾小球 肾炎、囊肿肾病、尿路疾病及其他。特别是糖尿病肾病的发病率有增高趋势，美国的发病 率为 6% 10%，该国患病人数为 1600 百万左右。 我国糖尿病人群中约有 50 万尿毒症患者。在需要透析治疗的尿毒症患者中糖尿病肾病占 50%、高血压占 27%、肾小球肾炎占 13%、其它原因占 10%。 在糖尿病患者中，高血压非常常见，特别是有肾脏受损的糖尿病患者中。在糖尿病患者中，高血压非常常见，特别是有肾脏受损的糖尿病患者中。 在糖尿病患者中，高血压非常常见，其患病率是非糖尿病患者的两倍，并可先于糖尿病发在糖尿病患者中，高血压非常常见，其患病率是非糖尿病患者的两倍，并可先于糖尿病发 作。作。 （1）,（2）与没有肾损害的）与没有肾损害的 2 型糖尿病患者相比，在有型糖尿病患者相比，在有 2 型糖尿病和肾脏损害型糖尿病和肾脏损害(表现为表现为 尿白蛋白排泄率升高尿白蛋白排泄率升高)的患者中，高血压的患病率更高。一项为期的患者中，高血压的患病率更高。一项为期 3 年，共涉及年，共涉及 549 名名 2 型型 糖尿病患者糖尿病患者(平均年龄平均年龄 60 岁岁)的研究证明了高血压的研究证明了高血压(平均血压平均血压140/90mmHg)的高发病率。的高发病率。 （3）80%的患者有高血压，在正常蛋白尿（尿白蛋白排泄率的患者有高血压，在正常蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/天）的患者中，高血天）的患者中，高血 压的患病率是压的患病率是 71%;在大量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率在大量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率300mg/天）的患者中，这一数值天）的患者中，这一数值 是是 93%。仅有。仅有 41%的患者接受了抗高血压治疗。即便在接受治疗的患者中，的患者接受了抗高血压治疗。即便在接受治疗的患者中，92%的尿白蛋的尿白蛋 白正常者白正常者(UAE30mg/天天)，92%的微量尿白蛋白患者的微量尿白蛋白患者(UAE 为为 30mg-300mg/天天)，88%的的 大量尿白蛋白患者大量尿白蛋白患者(UAE300mg/天）的血压并未得到控制，患者的血压天）的血压并未得到控制，患者的血压140/90mmHg。 在这在这 3 组中，尽管他们接受了抗高血压治疗，但他们的平均血压组中，尽管他们接受了抗高血压治疗，但他们的平均血压 依依 旧旧 分分 别别 达达 到到 了了 163/90，165/88，161/92mmHg。 尿蛋白增加是 D的临床特征之一，也是 DN 的主要诊断依据，因此尿白蛋白检测是 早期发现糖尿病肾病敏感、可靠且简便的指标之一，而早期治疗可以逆转或延缓肾病的发 展，为早期发现糖尿病肾病，应重视对尿微量白蛋白的检查。已确诊的糖尿病患者不论有 无肾病这个并发症，都应该至少每年检查一次。 此期主要表现为肾小球率过滤增高。如果及时纠正高血糖，肾小球率过滤变化仍可逆 转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其他器质性病变。 此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率正常（30 毫克/日） ，应激时 （如运动）增多，超过正常值。在此期内，患者肾小球率过滤可仍较高或降至正常，血压 多正常。此期病理检查可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增 宽及肾小球基底膜轻度增厚。 出现持续性微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率持续在 30300 毫克/日）为此期标志，但是尿 常规化验蛋白仍阴性。此期患者肾小球率过滤大致正常，血压常开始升高。病理检查肾小 球系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为从此期起 肾脏病变已不可逆。 尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿 （3.5 克/日）及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸腔积液，利尿治 疗疗效差。此期患者肾小球率过滤已减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部 分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。 从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿 病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减， 可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维 持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球 硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿 病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减， 可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维 持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球 硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 糖尿病肾病 1、2 期诊断较困难，所以，临床上通常的分型是：早期肾病(微量蛋白尿)、 临床肾病(持续蛋白尿)、终末期肾病(肾功能衰竭)。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期，即 尿白蛋白排泄率持续在 20200 微克分钟。临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，尿白 蛋白排泄率超过 200 微克分钟，也就是超过 300 毫克24 小时，相当于尿蛋白总量超过 0.5 克24 小时。最后就是终末期肾病，也就是肾功能衰竭。 需要注意的是：由于早期糖尿病肾病几乎没有症状，常规尿检查蛋白常为阴性，所以具有 很大的“欺骗性”。尤其 2 型糖尿病患者很容易就忽视，而一旦形成糖尿病肾病，治疗则非 常困难。 而尿微量白蛋白检测是早期发现糖尿病肾病最敏感、最可靠的指标，早期治疗还可以 逆转或延缓肾病的发展。为早期发现糖尿病肾病，应该重视对尿微量白蛋白的检查。已确 诊的糖尿病患者不论有无肾病这个并发症，都应该至少每年检查一次。 糖尿病肾病的防治工作关系重大。其一级预防是阻止早期糖尿病肾病的发生，二级预防是 阻止糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展，三级预防是阻止以确定的糖尿病肾病向终末期肾 衰发展。 除了遗传因素外，高血糖、高血压是影响糖尿病肾病发生发展的最主要原因，其他因 素如糖尿病神经病变、血脂代谢紊乱、血液黏稠度异常及凝血与纤溶系统异常、吸烟以及 饮食习惯等也是影响糖尿病肾病发生、发展的原因。 其中，糖尿病患者并发高血压可能是糖尿病性肾病的一个早期征象。高血压是糖尿病发生 肾脏损害的高危因素之一。糖尿病性高血压患者的微白蛋白尿发生率明显增高，说明了动 脉血压升高将促发糖尿病性肾病。 1.严格控制血糖、血压、血脂、戒烟； 2.肾功能检查：尿素氮、肌酐（血） 、肌酐清除率（血、尿）白蛋白排泄率（尿） ； 3.检查眼底，眼底病变往往早于肾脏损伤； 4.密切观察血压。将其控制在 130/80mmHg 以下。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂可 有效延缓病情发展。密切与医生一起制订降压计划； 5.限制蛋白的摄入量，与营养师一起制订一个低蛋白食谱。 6.与肾内科联系，血肌酐60mg/dl 时应考虑开始透析； 7.对于感染，如泌尿系统的感染要马上治疗，不擅自停用抗生素。 糖尿病肾病的饮食控制主要是限制蛋白质的摄入。肾病患者每日摄入的蛋白质应为 0.8g/kg 体重，肾功能不全者每日摄入的蛋白质应为 0.6g/kg 体重。应选择动物蛋白，而避 免植物蛋白，为避免营养不良，可考虑同时服用 酮酸-氨基酸制剂。 有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入。有高血钾症或每日尿量1000 毫升者，应选 用含钾量低的食物。 高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以患者应该饮食清淡，少吃盐， 已有血压高者要毫不犹豫地坚持使用降压药物，使血压维持在正常水平。凡是合并高血压 的糖尿病患者都要积极控制高血压，而且要严格达标；无肾损害及尿蛋白1.0 克/日的患 者，血压应控制达130/80mmHg，尿蛋白1.0 克/日的患者，血压应控制达 125/75mmHg。 凡是并发高血脂的糖尿病患者都应进行调脂治疗，以将血脂控制达标：总胆固醇 4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，甘油 三酯1.5mmol/L。对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要。 从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，控制在理想的范围内：空腹血糖要控制在 4.4- 6.1mmol/L ，餐后血糖要控制在 4.4-8.0mmol/L ，糖化血红蛋白6.5%，不能达标将无法 有效预防糖尿病肾病的发生及进展；但因透析等原因饮食不好控制的患者，为了避免发生 低血糖血糖控制目标可以适当放宽 肾功能不全的患者需要调整胰岛素剂量，此时体内胰岛素可能存在两种截然不同的 情况：肾功能不全时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；另一方面，肾 功能不全患者又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖。不同患 者情况不同，应密切监测患者血糖变化来调节剂量。 因为大部分口服降血糖药物都需要通过肾脏排泄，因此，当肾脏损害严重时，应避免使用 这些药物。 降糖药物的选择应以不加重肾损害的药物为主，如格列喹酮（糖适平） ，-糖苷酶抑 制剂（文迪雅） 。不宜选用双胍类药物，氯磺丙脲或格列本脲，以避免药物在体内积蓄，发 生低血糖。 DCCT 研究成果发现，良好的血糖控制可以使糖尿病肾病的发生率下降一半。患者如 已经发展到早期肾病，为控制好病情，又不至于影响肾脏功能，应积极鼓励患者接受胰岛 素治疗。 2001 年起，世界糖尿病日主题开始侧重糖尿病并发症，2003 年“世界糖尿病日”主题就是重 视糖尿病肾病。糖尿病