糖尿病的治疗与合理用药

药师用药指导 糖尿病的治疗与合理用药糖尿病的治疗与合理用药 1.糖尿病的非药物治疗 糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制， 可用糖化血红蛋白作为可用糖化血红蛋白作为 2 23 3 个月内血糖控制的指标个月内血糖控制的指标。患者可通过控制饮食、减轻体重、加强运动、 血糖监测、健康教育、口服降糖药和（或）应用胰岛素控制血糖。 2.口服降糖药的种类与特点 磺酰脲类胰岛素促泌剂磺酰脲类胰岛素促泌剂（脲、格列） 甲苯磺丁脲、格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪 非磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列奈格列奈） 瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈 胰岛素增敏剂：（列酮列酮） 罗格列酮、吡格列酮 二肽基肽酶二肽基肽酶4 4 抑制剂抑制剂（列汀） 西他列汀、维达列汀 胰高血糖素样肽1 类似物（肽） 利拉鲁肽利拉鲁肽 3.胰岛素制剂的种类与特点 胰岛素（Insulin）.是一个分子量为 56000 的酸性蛋白质。按作用时间长短分为超短效、短效、超短效、短效、 中效、长效、超慢效中效、长效、超慢效等胰岛素。 表 513 胰岛素的制剂种类与其特点 类别制剂名称 代 号 起效时间 （小时） 作用顶峰时间 （小时） 维持时间（小时） 给药时间 速效胰岛素门冬 或 0.12 0.61.525（皮下）餐前 10min 超短波 赖脯胰岛素 普通胰岛素 R、 R I 0.511.54 36（皮下、肌 肉） 餐前 1530min 短效 正规胰岛素 0.20.30.250.50.51（静注） 酮症昏迷，即刻 半慢 S 12281016（皮下） 餐前 3060min 低糖蛋白锌胰岛 素 N、 NPH 126121218（皮下） 餐前 3060min 中效 慢胰岛素 246101218（皮下） 餐前 3060min，日大于 40IU 时为一日 2 次 慢效精蛋白锌胰岛素L4614202436（皮下） 餐前 3060 分钟一日 超慢速 U 612 - 1830（皮下） 超长效地特胰岛素 3668624（皮下） 甘精胰岛素 255241824（皮下） 预混* 双时箱底精蛋白 精单峰胰岛素 0.5 2824（皮下） 总结最常用的胰岛素 短效：普通胰岛素、正规胰岛素普通胰岛素、正规胰岛素餐前 1530 分钟给药 中效：慢胰岛素、低精蛋白锌胰岛素慢胰岛素、低精蛋白锌胰岛素餐前 3060 分钟 长效（慢效）：精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素早餐前 3060 分钟，一日 1 次。 除正规胰岛素静注以外，其余全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌内注射除正规胰岛素静注以外，其余全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌内注射。 4.糖尿病的药物治疗 （1）根据糖尿病分型选药 1 型糖尿病：胰岛素、阿卡波糖（抑制碳水化合物分解为葡萄糖）、双胍类（抑制肠壁细胞对葡 萄糖的吸收。） 2 型肥胖型糖尿病，经饮食和运动治疗未达标，伴脂质代谢紊乱：首选二甲双胍（长期口服可使 体重下降） 2 型非肥胖型糖尿病， 细胞储备功能良好，无胰岛素血症：首选磺脲类（刺激胰岛素分泌， 长期口服可使体重增加）。 总结：总结： 1 1 型胰岛阿卡胍（胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂不适于型胰岛阿卡胍（胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂不适于 1 1 型糖尿病）型糖尿病） 2 2 型节食无效吃双胍，（二甲双胍长期口服可降低体重）型节食无效吃双胍，（二甲双胍长期口服可降低体重） 2 2 型不肥胰岛好选磺脲（磺脲类长期口服可增加体重）型不肥胰岛好选磺脲（磺脲类长期口服可增加体重） （2）根据血糖升高的时段选药 单纯餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高：首选 糖苷酶抑制剂（阿卡波唐、伏格列波糖） 餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂（列酮） 空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高：磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂 总结：总结： 单纯餐后单纯餐后 餐后为主来增敏餐后为主来增敏 空腹餐前血糖高空腹餐前血糖高 磺脲双胍又增敏磺脲双胍又增敏 （3）根据特殊人群用药 妊娠和哺乳期女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素 治疗。对初发糖尿病者、青年发病者、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖1 1.1 mmolL 者，应尽早 给予胰岛素治疗。（病情急、初次发现、年轻、妊娠和哺乳期、有急性病症病情急、初次发现、年轻、妊娠和哺乳期、有急性病症胰岛素胰岛素） 老年人，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖降糖 效果温和的降糖药，如瑞格列奈（诺和龙）效果温和的降糖药，如瑞格列奈（诺和龙）。 儿童：1 型用胰岛素；2 2 型二甲双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药）型二甲双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药）。 依从性差者：经常出差，进餐不规律，选每日服选每日服 1 1 次（格列美脲）次（格列美脲） 总结： 病情急、初次发现、年轻、病情急、初次发现、年轻、I I 型、妊娠和哺乳期、有急性病症型、妊娠和哺乳期、有急性病症胰岛素胰岛素 老年人老年人瑞格列奈（诺和龙，降糖效果温和）瑞格列奈（诺和龙，降糖效果温和） 儿童二型儿童二型二甲双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药）二甲双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药） 依从差依从差一日一日 1 1 次，格列美脲次，格列美脲 （4）根据并发症选药： 对确诊为冠状动脉疾病或存在其他心血管病高危因素（高血压、吸烟、左心肥厚、55 岁以上患 者）的 2 型糖尿病者：均应用他汀类降脂药物他汀类降脂药物。 糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮首选格列喹酮+ +胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药） 糖尿病合并高血压：合用血管紧张素转换酶抑制剂（普利）糖尿病合并高血压：合用血管紧张素转换酶抑制剂（普利） 总结： 糖尿病伴高血压糖尿病伴高血压合用他汀类和普利。合用他汀类和普利。 糖尿病伴冠状动脉疾病、吸烟、左心肥厚、糖尿病伴冠状动脉疾病、吸烟、左心肥厚、5555 岁以上岁以上合用他汀类合用他汀类 糖尿病伴肾病糖尿病伴肾病首选格列喹酮（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药）首选格列喹酮（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药） 5.治疗糖尿病药的合理应用与药学监护 （1）治疗原则和理念 治疗原则依据安全、有效、经济的原则，顾及费用效益比值。 治疗理念首要是保护和逆转胰岛 细胞功能，尽早地采用药物治疗（与高血脂的首先控制 饮食的说法不同），尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗要贴近人体的病理、生理 规律，既改善 细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗，两者须兼顾。提高胰岛素浓度与改善 胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。 （2）采用“精细降糖”策略 当患者血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖发生，需采用当患者血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖发生，需采用“精细降糖精细降糖”策略策略： 采用更严格的饮食和运动计划； 更密切地监测血糖； 选择作用方式接近人体控制血糖生理模式的药物。 （3）糖尿病患者的随访 在各点血糖测定； 定期测定糖化血红蛋白 尽早查出并发症或相关问题 （4）低血糖的防治 降糖药可诱发低血糖和休克，严重者可导致休克或死亡。出现低血糖，应立即口服葡萄糖水和糖 块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。（记住：磺脲类易导致低血糖发生记住：磺脲类易导致低血糖发生） 应用磺脲类药物时，为避免发生低血糖应注意： 1 型糖尿病患者不可单独使用（I 型胰岛阿卡胍） 急性重症感染、手术、创伤及严重并发症时禁用 老年人要密切监测，儿童、妊娠妇女不推荐应用 对磺胺类过敏禁用磺脲类药物对磺胺类过敏禁用磺脲类药物 （5）注意保护肝肾功能（牢记：肝病波糖，肾病喹酮）注意保护肝肾功能（牢记：肝病波糖，肾病喹酮） 糖尿病合并肝病，宜选糖苷酶抑制剂（波糖） 糖尿病合并肾病，宜选格列喹酮。 （6）肥胖和非肥胖糖尿病患者的选药 肥胖型肥胖型首选二甲双胍首选二甲双胍 非肥胖磺脲类（格列、脲） 阿卡波糖阿卡波糖无论肥胖或非肥胖、无论肥胖或非肥胖、I I 型或型或 IIII 型糖尿病均有效型糖尿病均有效。 （7）选择适宜的服药时间 餐前 0.5 小时胰岛素促泌剂磺脲类（格列、脲）、非磺脲类（格列奈），伏格列波糖 餐中二甲双胍、阿卡波糖阿卡波糖、格列美脲 餐后 0.51 小时胰岛素增敏剂（罗格列酮） 促泌伏格列餐前促泌伏格列餐前 阿卡胍美就饭吃阿卡胍美就饭吃 饭后才增敏饭后才增敏 （8）注射胰岛素时宜注意的事项 一般注射后 1530 分钟就餐较为适宜，但不同情况下注射时间可调整。 注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射稍深一些，适当延长注射和进餐时间；反之，选择上臂 或臀部，注射浅一些。 宜每次变换注射部位，两次注射点要间隔 2cm（防止皮下脂肪萎缩） 对动物胰岛素过敏者可更换人胰岛素 仅有可溶性胰岛素（正规胰岛素）可静脉给药仅有可溶性胰岛素（正规胰岛素）可静脉给药。 未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用。 使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔仪器使用或随身携带，在室温下最长可保存在室温下最长可保存 4 4 周。周。 （9）应用磺脲类降糖药宜注意的事项 长期用可致胰岛功能进行性减退。可致胰岛功能进行性减退。对失效和所有治疗尚未达标者，宜尽早连用双胍类、胰岛 素增和胰岛素。 倘若糖尿病患者本身就存在胰岛 细胞功能受损，则不能把责任全部归咎于磺脲类降糖药。 长期应用可致体重增加长期应用可致体重增加。 （10）葡萄糖苷酶抑制剂应用时宜注意的事项 葡萄糖苷酶抑制剂服药后使未消化的碳水化合物停滞与肠道，由于肠道细菌的酵解，使气 体产生增多，因此常致胀气常致胀气，可通过缓慢增加剂量和控制饮食，减轻反应程度，多在继续用药中消多在继续用药中消 失失； 与胰岛素或磺脲类合用，可增加低血糖危险 和胰岛素合用中，如产生低血糖，须服葡萄糖而不是普通食糖来调节血糖如产生低血糖，须服葡萄糖而不是普通食糖来调节血糖（抑制碳水化合物 分解为葡萄糖） （11）应用非磺脲类降糖药（格列奈）宜注意的事项 与二甲双胍和 糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖 磺脲类效果不佳者不推荐选用（均为胰岛素促泌剂）磺脲类效果不佳者不推荐选用（均为胰岛素促泌剂） 与磺脲类不可联合应用（二者作用机制相同）与磺脲类不可联合应用（二者作用机制相同） （12）应用双胍类降糖药宜注意的事项 常需常需 2 23 3 周才达到疗效周才达到疗效 服药期间不要服药期间不要饮酒，乙醇可抑制肝糖异生，增加降糖作用饮酒，乙醇可抑制肝糖异生，增加降糖作用（所有降糖药适用） 西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，增强二甲双胍的生物利用度，使二甲双胍血液浓度升 高，当两药同服时应减少剂量当两药同服时应减少剂量。 （13）应用胰岛素或强效降糖药应注意： 开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路 开长途车时，最好 2 小时休息一次，监测血糖 行车中出现低血糖症状时立即停车休息 （14）应用二肽基肽酶4 抑制剂应注意的事项： 西他列汀、维达列汀西他列汀、维达列汀 低血糖发生率少，不增加体重（不良反应较磺脲类少）低血糖发生率少，不增加体重（不良反应较磺脲类少），无论但用或与二甲双胍合用，降糖效 果均优于单用二甲双胍（治疗作用强度高于二甲双胍，与二甲双胍合用的降低体重效果更为显著治疗作用强度高于二甲双胍，与二甲双胍合用的降低体重效果更为显著。 （15）规避合用升高血糖的药品： （1）肾上腺糖皮质激素 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松可调节 糖代谢，在中、长程应用时可出现多种代谢异常，包括高血糖。 （2）甲状腺激素 左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠可使胰岛素水平下降，糖尿病患者服用后宜适当增 加胰岛素和口服降糖药剂量。 （3）利尿剂 可抑制胰岛素释放、使糖耐量降低，血糖升高或尿糖阳性，如呋塞米、依他尼酸、 氢氯噻嗪。 （4）氟喹诺酮类 加替沙星可致严重或致死性低血糖或高血糖、糖尿病、糖耐量异常、高血糖昏 迷、低血糖昏迷等。这些发生低血糖的患者大多为服用口服降糖药的老年糖尿病患者，而发生高血糖这些发生低血糖的患者大多为服用口服降糖药的老年糖尿病患者，而发生高血糖 的患者也是老年人，但均不是糖尿