腹腔大出血个案护理

一例门静脉高压脾切除术后腹腔大出血患一例门静脉高压脾切除术后腹腔大出血患 者的护理者的护理 关键词关键词 门静脉高压 脾切除 腹腔出血 门静脉高压(portal hypertension)是一组由门静脉压力持 久增高引起的症候群。绝大多数病人由肝硬化引起，少数病人继 发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及一些原因不明的因素。由门 静脉高压致脾脏淤血造成的 脾脏肿大和脾功能亢进，可行脾切 除(laparoscopic splenectomy,LS)手术。由于脾脏血管丰富、 质脆并深藏于左上腹，增加了脾切除出血的风险，脾切除后腹腔 内大出血是手术引起的较严重并发症,如不能及时发现,并处理得 当,危险性极大，甚至是灾难性的1。我 科于 2011 年 10 月收治 了 1 例肝硬化腹水并门静脉高压患者，行脾切除术，术后患者并 发腹腔大出血，通过努力，最后取得了良好的治疗效果，护理报 告如下。 1 1 病例简介病例简介 患者，男，54 岁，因“反复腹胀不适三年，乏力、纳差” 于 2011 年 10 月 27 日入院。CT 示：肝硬化，脾大，食道胃底静 脉曲张。初步诊断“肝硬化、门静脉高压症”，完善相关检查后 于 10 月 31 日行腹腔镜探查脾切除手术。术毕入 ICU 监护治疗。 患者于当日 19 时 40 分突然出现腹腔引流进行性增多，口鼻腔出 血，术部切口渗血，腹部高度膨隆，血压降至 65/45mmHg，尿量 减少。怀疑腹部活动性出血。急查红细胞 1.641012/L，血红蛋 白 51.2g/L，血小板 13109/L，凝血酶原时间（PT）14.4 #sec，活化部分酶原时间（APTT）46.9#sec，纤维蛋白原浓度 （FBG C）1.32#g/L，腹部超声检查示：腹部大量积血。予输注 悬浮红细胞 7600ml，血浆 4075ml 血小板 500ml 凝血酶原复合物 75ml，患者出血症状不能缓解。至 04：50 患者脾窝引流出血性 引流液 7280ml，切口渗液 550ml，予急行剖腹探查术，术后再次 入 ICU 监护治疗。经过监测生命体征，呼吸机辅助通气，加强止 血、抗感染、抑酸，继续输注红细胞悬液，血浆，冷沉淀等，加 强利尿，减轻水肿等措施，于 11 月 05 日拔除气管插管，生命体 征平稳，次日转回原科室继续治疗。 2 2 护理措施护理措施 2.12.1 严密监测生命体征严密监测生命体征 观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量，患者全麻苏醒期，注 意观察神志情况，由于腹腔大量出血，血压低至 65/45mmHg，应 用血管活性药物，严密监测患者血压变化，如有异常及时通知医 生。患者二次手术后仍需密切监测生命体征，警惕腹腔二次出血。 2.22.2 引流管的护理引流管的护理 2.2.1 保持管道通畅，防止引流管扭曲、受压、堵塞及脱落，保 证有效引流。 2.2.2 观察引流液的颜色、性质、量。强调每次观察时都需挤捏 引流管，防止术后凝血块、脱落的组织碎屑堵塞引流管2。术后 48h 内观察引流管引流情况,观察有无腹腔出血。出血的标准是： 出血300ml/h 或 12h 出血量3000ml3，如无引流物引出可能管 道被堵塞，如引流液为血液且速度快或多4，并心率增快脉搏细 速提示有出血现象。观察出现以上现象均立即报告医生，给予相 应处置，必要时做好二次手术准备。该患者腹部高度膨隆，引流 量过多，及超声诊断等均提示腹腔活动性出血。 2.2.3 定时更换引流袋 每日晨更换无菌引流袋。但张迪君等5 对腹腔引流袋更换时间进行研究，结果示每天更换 1 次和每周更 换 2 次的引流液细菌培养阳性率显著高于每周更换 1 次。因此， 腹腔引流袋更换频繁增加细菌污染的机会，所以以每周更换 1 次 为宜。更换前应先夹闭引流管，倾倒引流液。更换时要求严格执 行无菌操作原则。首先，应夹闭引流管，将引流袋与引流管分离； 然后用碘伏棉签消毒引流管的内口、外口，消毒时要遵循由内向 外的原则；检查引流袋有效期、有无漏气，将引流袋接头处保护 帽取下，检查引流袋接头处是否通畅（因出厂质量问题出现过接 头处里面是死心的情况），最后，连接无菌引流袋，更换完毕再 次挤捏引流管，使引流液能够顺利通过接头处流入引流袋标示引 流管有效。该患者我们严格无菌操作，按照引流袋更换方法更换， 引流管留置期间保证有效引流，没有发生管路堵塞、感染等并发 症。 2.32.3 液体复苏的护理液体复苏的护理 2.3.1 保证有效静脉通路 患者急性出血期间在控制出血的同时 应尽快建立至少两路大内径的静脉通道，该患者严重休克，外周 血管萎缩，穿刺困难，我们选择颈静脉进行套管针穿刺，对严重 休克、血管萎缩、穿刺困难者应及早进行静脉切开，建立有效静 脉通道，以维持有效循环血量6。 2.3.2 输液方法 按医嘱给予晶体与胶体液交替使用，如平衡盐 溶液、代血浆等，以改善微循环，纠正酸中毒。同时尽快配血、 输血，补充丧失的血液成份。遵循先“晶体”后“胶体”的原则， 按“加”、“减”、“乘（成）”、“除”四字方针进行抗休克 治疗被认为是有效的措施，即加大晶体液用量，减少胶体用量， 成倍地补给丢失量，除去过分地依赖升压药，输入液体进行复苏 时应密切监测心肺体征，避免急性肺水肿及左心衰竭发生，另外 注意防止患者躁动或加压输液时连接处脱落或血管穿破，保证输 液顺利。 2.3.4 输液速度 进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指 导。同时根据患者出血量选择适宜输液速度。血管活性药物和扩 容液体不可在同一通路。在短期允许的低血压范围内维持重要脏 器的灌注和氧供，2007 年低血容量性休克复苏指南指出，对未 控制出血的失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在 8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再 进行积极容量复苏。因此输液速度的调节要根据患者出血量，容 量负荷试验及血压进行调节。 2.42.4 切口护理切口护理 脾切除后全身免疫功能和抗感染能力降低,加上先后 2 次手 术,腹腔和切口暴露时间过长,易引起腹腔切口感染，除适当使用 抗生素行预防性控制感染外,要加强观察和护理。针对不同情况 分别采取相应处理。查看切口有无红肿,定期更换敷料,保持切口 干燥。该患者切口有血性渗液，应注意观察切口渗液的颜色、性 状、量并记录，及时更换敷料。 2.52.5 高热的护理高热的护理 脾切除术后病人常有持续 23 周的发热，一般很少超过 1 个月，体温不超过 38.539，脾热持续的时间和程度与手 术创伤成正比；脾热为自限性发热。该患者术后持续 37.5 38.5体温。予严密观察病情变化，监测体温，加强营养支持， 做好基础护理，保证引流管通畅。采取物理降温，排除其他感染 性并发症的存在。 2.62.6 加强基础护理预防并发症加强基础护理预防并发症 血压平稳后取半卧位，有利于腹腔存留积液引流。注意皮肤 的保护，防止褥疮，术后 1 个月内病人反复持续高热，出汗多， 每日给予床上擦浴 12 次，及时更换衣服、床单，每 2h 翻身， 该患者在 ICU 监护期间，未曾发生褥疮。做好口腔护理，用生理 盐水清洁口腔，每日 2 次，口唇干裂时用石腊油湿润口唇。 3 3 总结总结 腹腔出血为脾切除术后引起的较严重并发症,如不能及时发 现,并处理得当，危险性极大,常危及患者的生命。及时准确的评 估出血量，积极有效的容量复苏对抢救腹腔大出血患者至关重要。 另外患者康复的效果与护士的精心护理密切相关,因此护理不仅 要有丰富的医学知识和临床护理经验,还要有熟练的护理技术,操 作稳、准、快,使各种治疗、护理措施到位,减轻患者痛苦,杜绝 并发症的发生。 参考文献 1 Asoglu O,Ozmen V,Gorgun E,et al.Dose the early ligation of the splenic artery reduce hemorrhage during laparoscopic splenectomyJ.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2004,14 (3):118121. 2 程楠，有效的腹腔引流管护理J.中外健康文摘， 2011，17，276 3 刘滇生，刘静，吴淑媛，等.肝移植术中腹腔引流管的临 床应用J.中国普外基础与临床杂志