等级医院9预防、保健及感染工作制度

9.09.0 院内感染、预防保健管理工作制度院内感染、预防保健管理工作制度 9.19.1 院内感染相关制度院内感染相关制度 9.1.19.1.1 医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会职责 1、依据中华人民共和国传染病防治法 、卫生部医院感染管理管 理规范 、 医疗卫生机构消毒技术规范 、 医院感染诊断标准 、 内镜清 洗消毒技术操作规范 、 医疗废物管理条例和国家食品药品监督管理局 发布的抗菌药物临床应用指导原则以及地方卫生行政部门的有关规定， 制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 2、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要 求，对医院的改建、扩建和新建项目，提出建设性意见。 3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定， 并对其工作进行考核。 4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的 重大事项；遇有紧急问题随时召开会议。 9.1.29.1.2 医院感染管理委员会例会制度医院感染管理委员会例会制度 按照中华人民共和国传染病防治法和卫生部医院感染管理规范 消毒技术规范及相关管理标准，将*医院的医院感染管理工作做好， 制定*医院感染管理委员会例会制度。 1、医院感染管理委员会每季度召开一次例会，会议时间定在每季度 第一个月的第三周星期二下午 2：00 召开。 2、医院感染管理例会由医院感染管理科负责组织召开，通知有关人 员参加，并负责提供有关汇报材料，做会议记录。 3、医院感染管理委员会全体成员和三级监测网络成员、医院感染管 理的专兼职人员参加。 4、医院感染管理委员会例会的主要内容： 2 (1) 总结医院前阶段医院感染管理和消毒监测工作； (2) 通报医院感染管理和消毒监测中存在的问题； (3) 提出整改措施和效果评价意见； (4) 布置下一阶段的医院感染管理的重点工作； (5) 讨论和起草有关医院感染管理的制度和文件； (6) 由感染管理委员会的主要领导和成员进行提议和建议。 5、认真做好记录，对形成的文件和决议责成具体人进行落实，并形 成会议纪要通报全院，进行检查和考核。 9.1.39.1.3 预防科工作制度预防科工作制度 1、 科室人员遵纪守法，严格遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。 2 、每个人必须认真自己的工作职责，按照工作流程进行工作。在工 作中严格遵守操作制度。 3 、认真填写各种记录、表格。各项报表要及时、准确。档案管理规 范。 4 、在工作中，严格执行无菌操作技术。 5 、从事消杀、流调人员必须按照相关制度搞好个人防护。 6 、认真完成医院交办的各项临时性工作任务。 7 、爱护科室的公共财务、管理好办公用品，仪器、设备要定期维修。 8 、搞好安全、防护工作。搞好卫生，保持工作环境清洁、整齐。 9 、加强学习政治和业务学习，积极参加医院组织的学习、培训。 10 、各级各类人员要按照自己的职责认真做好工作计划、总结，定 期进行检查考核。 9.1.49.1.4 医院感染管理科工作制度医院感染管理科工作制度 1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准 制定全院感染管理控制规划、工作计划、 ，组织制定医院及各科室医院管 理规章制度，报请医院批准后，具体组织实施、监督和评价。 01 规章制度 9.0 医院感染、预防保健管理工作制度 - 3 - 2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、 考核。 3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消 毒效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制 措施，并督导实施。 4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施， 并组织实施。 5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理 用药的规章制度，并参与监督实施。 6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储 存、使用及用后处理进行监督。 7、开展医院感染的专题研究；建立实验室。 8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态， 并向全院通报。 9.1.59.1.5 医院感染病例登记报告制度医院感染病例登记报告制度 为了严格控制医院感染病例和医源性感染的发生，确保医疗安全，在 发生医院感染时及时报告，按照卫生部的有关规定，制定*医院医院感 染病例报告制度，要求各科室认真执行。 1、医务人员应认真执行无菌技术操作规程和消毒、灭菌、隔离等制 度，做好自我防护。 2、严格掌握抗感染药物的临床合理应用原则，合理使用抗生素。 3、认真学习和掌握医院感染的诊断标准。 4、主管大夫或其他医护人员在发现医院感染病例时，要在 24 小时内 报告医院感染管理科，同时填报*医院院内感染病例报告卡 。在报告 的同时，应及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，积极 治疗病人。 5、各级各类医护人员在发现有医院感染流行趋势时，要及时报告感 染管理科，并协助调查。 6、各科设立医院感染病例报告登记本，认真作好记录，在报告医院 4 感染病例时同时报感染管理科收卡人员签字。 7、医院感染管理科应定期对医院感染病例进行监测和不定期抽查， 进行严格的检查考核，控制医院感染的流行和暴发。 8、对于不能够按照要求进行医院感染病例报告的医护人员或迟报人 员将按照医院有关管理规定进行考核和处罚。 9.1.69.1.6 医院感染管理质量控制制度医院感染管理质量控制制度 1、各级各类医护人员必须严格执行卫生部医院感染管理规范和 医院消毒技术规范等国家相关法律法规。严格执行无菌技术操作、消 毒隔离制度和医护人员个人防护办法。 2、各级人员应认真执行医院感染管理监控实施办法 医院消毒监 测管理方案 医院感染控制工作程序 。按照各自的职责分工和工作程序 开展工作。 3、按照上述管理办法的有关规定，职责定期进行消毒监测，检查， 将材料汇总，报表，每月进行一次考核。将考核结果上报医院考核委员会 及主管领导，通报考核结果。 4、对检查、监测过程中发现的问题及时通知有关科室，立即进行整 改。 5、为了保证医院感染管理控制质量，对违反有关规定的科室和个人 按照有关管理办法给予处罚。 6、对检查、考核、监测要有相关记录，检测结果、登记报表要作到 资料完整，存档。 9.1.79.1.7 感染管理日常监测工作制度感染管理日常监测工作制度 1、消毒工作包括使用消毒药械种类的选择、药剂的配制方法、浓度、 更换时间、浓度监测、储存、有效期、产品是否合格等。 2、一次性用品的管理包括产品是否合格、有无有效期、包装、储存、 使用、用后处理含毁型及浸泡的消毒液浓度等。 3、无菌操作包括医师、护士及医技人员的无菌操作碰到什么操作就 01 规章制度 9.0 医院感染、预防保健管理工作制度 - 5 - 观察什么操作如输液、打针、换药、各种穿刺、吸痰操作等。 4、卫生员工作包括拖地、檫床头柜、终末消毒等工作及用具的清洗 与储存是否合格等。 5、合理布局、医护人员洗手等。 6、医护人员的个人防护是否按照规定进行个人防护，进入各个区域 的防护过程是否合格。 7、医疗废物是否按照规定进行分装和处理。标识和包装是否合格。 8、检查人员逐项记录检查结果，对发现的问题下发监督检查意见书， 科室应按照意见书的内容立即进行整改，检查人员应在意见书下达的第三 天检查整改情况。 9、对每月检查结果按照医院感染考核标准进行考核。 9.1.89.1.8 放射性损伤和化学污染事故处理制度放射性损伤和化学污染事故处理制度 1、建立有医院领导、工会、预防保健科和相关科室组成的事故处理 委员会。 2、对从事放射作业及接触化学物品的工作人员进行个人防护知识的 培训和应对事故处理的紧急自我防护教育。 3、对从事放射和接触化学物质的人员配备相应的防护设施和个人防 护用品。 4、按照包头市的有关规定，对从事放射作业的工作人员，定期到包 头市放射防护所进行体检、个人剂量监测和放射防护设施检测。 5、从事接触有毒有害化学物质的人员按照集团公司的有关劳动保护 条例规定定期进行健康检查，并建立健康档案。 6、当出现放射防护事故和化学烧伤或医院感染等意外事故时按照下 列程序进行处理。 (1) 紧急切断可能的事故来源，阻止事故产生的进一步损害。将患者 转移出现场。 (2) 紧急救治患者，清除表面可能的污染物，脱离接触。 (3) 保护好现场，封存可能的可疑物或现场，准备接受调查和采样。 (4) 在采取上述措施的同时，立即报告有关领导、同时报告相关专业 6 机构，放射损伤报告市防护站、集团公司工会生产部、技安环保部。 (5) 写出调查报告，由当事人、预防保健科、工会、相关科室经初步 调查了解后写出初步的调查报告。 (6) 专业调查报告由专业机构组织进行调查、鉴定，作出结论报告。 (7) 落实善后处理和相应的劳动鉴定、保障程序。 (8) 对现场采取整改和防护措施，预防和杜绝类似事故发生。 7、被乙肝患者使用后的锐器刺伤后，立即注射乙肝高效免疫球蛋白。 并进行观察和随访。 9.1.9 医院医疗废物处理流程医院医疗废物处理流程 1、医院各科室经初步毁型和消毒浸泡后的一次性医疗用品，如输液 器、注射器、吸氧管、透析管、针头等按照分类装入医疗废物容器，贴标 签后，由医院供应室每日上午 9：0011：00 下科室进行收取，与科室双 签字。 2、科室产生的其他医疗废物按照医疗废物分类目录进行分类包装、 封口、贴上标签后，由各科的卫生员在每日下午 5：006：00 送到医院 的医疗废物暂存点。 3、后勤服务中心要派专人负责医疗废物的收集和转运工作，并填写 三联单，和转运医疗废物的接收、转运单位进行双签字。 4、医院医疗废物暂存点要有明确的地点、标志和医疗废物警示标识。 5、供应室和医院医疗废物收集、转运的人员必须按照要求搞好个人 防护。 6、存放医疗废物的暂存工具应每日进行清洗、消毒。科室的医疗废 物暂存工具，如垃圾筒等由科室的保洁员负责。医院医疗废物暂存点的工 具由医疗废物收集和转运人员负责。 7、相关的职能科室：后勤服务中心、护理部、医务科和预防科要做 好相关的管理、督促和检查、考核工作。 01 规章制度 9.0 医院感染、预防保健管理工作制度 - 7 - 9.29.2 计划免疫相关制度计划免疫相关制度 9.2.19.2.1 计划免疫工作制度计划免疫工作制度 1、遵守劳动记录，按时上下班。每周一、四上午计免接种日八点准 时上岗。 2、办公时间认真工作，不干私活或从事与工作无关的活动。 3、对待来访者或电话咨询要耐心、热情、礼貌。 4、计免日要认真执行三查七对，以防差错事故发生。 5、要严格执行冷链管理制度和无菌操作制度。 6、计免人员每月检查一次底卡，每月去一次幼儿园，及时通知漏种 儿童。 7、办公时间保持个人衣着整洁，姿态端庄，个人衣物摆放整齐，禁 止大声喧哗。 8、根据业务工作时间进度安排，保质保量完成目标任务。 9.2.29.2.2 计划、总结工作制度计划、总结工作制度 1、每年二月前制定并上报科室全年工作计划。 2、每年二月份汇总人口资料，科学制定年度疫苗定货计划并按时上 报。 3、按时汇总统计核查上报计划免疫有关报表。 4、次年二月前完成上报业务总结和全年计划免疫工作总结。 9.2.39.2.3 计划免疫流动人口管理办法计划免疫流动人口管理办法 1、目的：*医院周围散居着近 2 万外地来包打工的人口，其中儿童 占一大部分，做好这类人员的免疫工作是预防儿童传染病的重中之重。为 了进一步响应国家控制计划免疫传染病，实现消灭脊髓灰质炎等目标，落 实特殊人群的计划免疫工作，提高特殊人群中儿童免疫接种率和免疫服务 质量，消除免疫空白，减少易感人群，降低计划外难以针对的传染病发病 8 率，保护儿童健康，*医院预防科特制定散居流动人口管理计划免疫管 理办法。 2、措施： (1) 进一步争取工厂和医院领导对计划免疫工作的重视与支持，使各 级领导认识到如果特殊人群中的儿童计划免疫工作落实不好，免疫接种率 不能维持在较高水平，将导致传染病的暴发流行，由计划免疫多产生的社 会效益和经济效益将迅速流失。 (2) 加强对特殊人群计划免疫工作的组织领导工作，关注特殊人群中 儿童计划免疫接种活动的开展，加大管理力度，保证儿童有均等机会获得 免疫服务。积极协调各有关部门，加强对计划免疫工作的管理工作。 (3) 继续将消灭脊髓灰质炎工作作为工作的重点，保证消灭脊髓灰质 炎策略与措施的有效实施，以防发生野病毒输入造成脊髓灰质炎野病毒的 重新流行。 (4) 建立健全流动人口的儿童登记报告制度。对适龄儿童要建卡、建 证，加强对流动人口与特殊人群中适龄儿童的摸底登记，每 3 个月对特殊 人群进行摸底登记与查漏补种，每次接种后，认真填写接种卡、证，并交 代清楚下次的免疫接种时间和地点。 (5) 免疫接种证是父母监督免疫服务和向父母提供计划免疫有关信息 的重要手段，特别是对流动人口，要严格执行中华人民共和国传染病防 治法关于“实行预防接种证制度”的规定，免疫接种证交由儿童家长保 存，免疫接种卡由接种点保存。 (6) 有计划地开展对特殊人群计划免疫知识、行为的调查，组织实施 计划免疫宣传动员与信息传播工作。 (7) 保持与居委会等单位联系与合作，加强对流动人口中适龄儿童的 建卡、建证与免疫接种工作。 (8) 贯彻落实传染病防治法 ，实行流动人口转卡、转证制度，定 期开展对流动人口适龄儿童的查漏补种活动，每 3 个月组织一次对流动人 口适龄儿童的摸底登记工作，实行分片包干、责任到人，及时报告上级卫 生行政部门和卫生防疫部门。 (9) 合理制定流动人口免役结婚总服务计划，考虑到流动人口从业和 工作特点，充分利用电视、广播、报纸等多种形式，通知免疫服务时间和 01 规章制度 9.0 医院感染、预防保健管理工作制度 - 9 - 免疫服务接种点。 (10) 定期开展入户接种，在流动人口聚集地定期设立固定或流动接 种点，提高免疫接种率。对流动人口适龄儿童“五苗”基础免疫率要达到 90%，转年组、四岁组接种率要达到 90%。 9.2.49.2.4 计免门诊档案管理制度计免门诊档案管理制度 1、档案资料系科室所属，任何个人不得私自保存。 2、档案由专人负责收集整理保管，并按规范要求整理档案。 3、查阅档案资料必须征得档案负责人的同意，借阅必须办理借阅手 续，并由负责人帮助借阅查找。 4、档案资料必须在科室内查阅，不得带出科室。 5、任何与科室业务有关的文书、函件必须存档，以备查阅。 6、各级来函、来文只能由档案负责人拆启，并送交科主任阅示。 7、发生泻密档案，丢失文件者，由档案负责人负责。 9.2.59.2.5 生物制品管理制度生物制品管理制度 1、计划免疫和推荐免疫生物制品管理有序，生物制品统一订购。 2、按效期长短发放，按疫苗品名、规格、批号、失效期分类存放， 码放整齐。疫苗之间、疫苗与冰箱壁之间留有空气循环通道。 3、冰箱内不得存放食品、杂物。 4、每次领发疫苗要有登记，严格按要求领发、储运疫苗。 5、严格执行生物制品逐级供应制度。 6、疫苗出入要有帐目，做到疫苗与帐目相符。 9.2.69.2.6 冷链管理制度冷链管理制度 1、冰箱内不存放与计划免疫无关的药品，各种设备档案完整，使用 正确。 2、冰箱要定期保养，有专人管理。 10 3、每日早晚测试温度并登记。 4、冰箱内疫苗与疫苗之间要留有空隙，以利空气循环，疫苗存放正 确。 5、冰箱要避免阳光直射，远离热源。 6、夏季使用冷藏箱时要检查有无破损、开裂，盖是否密闭。 9.2.79.2.7 新生儿卡介苗、乙肝疫苗接种制度新生儿卡介苗、乙肝疫苗接种制度 根据中华人民共和国传染病防治法中实行儿童免疫接种证制度的 规定和计划免疫程序要求，特制定新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种制度。 1、新生儿乙肝疫苗的首针、卡介苗接种由预防保健科办理儿童免疫 保偿的人员负责接种，接种时间要求在新生儿出生 24 小时内完成。 2、接种时要严格按照乙肝疫苗、卡介苗接种部位、剂量等程序进行 操作。 3、按照要求做好记录和登记。 4、认真向家长所名注意事项，并密切观察接种反应。 9.2.89.2.8 计划免疫一次性注射器管理制度计划免疫一次性注射器管理制度 1、计划免疫接种所用注射器要逐级供应。 2、使用过的注射器要毁型、消毒、焚烧。 3、要使用正规厂家的合格产品（具有生产许可证、卫生许可证、并 通过计量认证。 4、对不合格的消毒用品和一次性医疗卫生用品禁止使用。 5、定期检查消毒日期、出厂日期及有效期限，过期物品不得使用。 9.2.99.2.9 孕产妇乙肝表面抗原筛查制度孕产妇乙肝表面抗原筛查制度 1、按照上级卫生部门的要求，制定孕产妇乙肝表面抗原筛查制度。 2、对来我院进行早孕建卡和围产期保健检查和住院的产妇均要进行 乙肝表面抗原筛查。 01 规章制度 9.0 医院感染、预防保健管理工作制度 - 11 - 3、建立孕产妇表面筛查登记制度，对所有进行表面抗原筛查的孕产 妇情况和筛查结果都要进行认真登记。 4、当孕产妇临产前围产门诊要将表面抗原筛查化验单随围产检查卡