纳洛酮在危急重症中的应用

纳洛酮在危急重症中的应用 会东县人民医院 毛金辉 关键词：纳洛酮 危急重症 应用 不少文献资料显示：在创伤、出血、脑水肿、疼痛、缺血、缺氧等应激状 态下，机体 -内啡肽应激系统兴奋，使 -内啡肽分泌增加。-内啡肽可抑制 前列腺素和儿茶酚胺的血管效应，影响 ATP 代谢，致细胞膜离子转运障碍、细 胞膜稳定性降低，加重细胞水肿，更加重脑功能障碍，严重时可抑制呼吸；- 内啡肽有直接细胞毒性损害，抑制神经细胞放电及神经传导功能。纳络酮是阿 片受体拮抗剂，同时可阻断 -内啡肽在机体内产生的病理生理作用，有改善脑 代谢、减轻脑水肿，增加脑血流量、促进损伤神经功能的恢复，对多种原因引 起的昏迷均有较好的促醒作用，在抢救急危重患者方面得到广泛应用。 本文 复习文献，结合临床实践体会，就纳洛酮在危急重症中的应用作一讨论。 1 治疗急性酒精中毒 纳洛酮可以拮抗急性酒精中毒时增高的 -内啡肽1， 使血乙醇浓度明显下 降，逆转急性乙醇中毒对中枢的抑制作用，具有催醒作用；此外，纳洛酮还可 能有减少氧自由基介导的脂质过氧化反应和肝脏 NAD 氧化代谢作用。急性中 毒兴奋期，纳洛酮 0.4mg 静脉注射；共济失调期 0.40.8mg 静脉注射；昏睡或 昏迷期 0.81.2mg 静注，30min 后重复应用，直至清醒2。夏乡报道3纳洛酮治 疗急性酒精中毒 85 例，与对照组 70 例比较，显效快（平均显效时间： 13.65min；对照组 70.81min） ，明显缩短了清醒时间。李明山等报道4纳洛酮治 疗急性酒精中毒 64 例，与对照组 63 例比较，纳洛酮组疗效也明显优于对照组， 且未见明显副作用。对于急性酒精中毒的治疗，我们也体会到纳洛酮疗效确切， 见效快，使用方便，未见明显毒副作用。 2 心肺复苏 苑振云报道5联合使用血管加压素、肾上腺素、盐酸纳洛酮治疗 30 例呼吸 心跳骤停患者（首剂给予肾上腺素 1mg 加血管加压素 40u，同时给予纳洛酮 5mg 静推，以后每 3 分钟重复肾上腺素 1mg 直至自主循环恢复，每 30 分钟重 复纳洛酮 5mg 静推至自主呼吸恢复） ；与标准剂量肾上腺素（首剂给予肾上腺 素 1mg ,以后每隔 3 分钟重复 1mg 直至自主循环恢复）治疗呼吸心跳骤停 26 例 对照，两组在药物复苏的同时，均行胸外心脏按压、气管插管机械通气，持续 心电、血压监护等。结果联合应用纳洛酮组自主循环、呼吸恢复率明显高于对 照组，自主循环、呼吸恢复时间明显短于对照组，24 小时存活率、出院存活率 明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义。苑氏认为纳洛酮应用于心肺复 苏系通过纳洛酮加强心肌收缩力、提高动脉血压、增加冠脉血流，稳定细胞内 溶酶体抑制蛋白水解酶，对心肌有保护作用；逆转 -内啡呔对神经的毒性作用， 减轻脑水肿，改善脑循环，促进患者的意识恢复，有催醒作用；逆转 -EP 对 呼吸中枢的抑制，促进自主呼吸的恢复，提高 PaO2，降低 PaCO2，逆转通气抑 制，从而提高心肺复苏的成功率。王平报道6心跳呼吸聚停 24 例复苏存活 14 例中，8 例加用了纳洛酮（纳洛酮 0.8mg，每 5 分钟静脉注射 1 次，至生命体征 稳定，意识清醒为止） ，并观察到静脉注射纳洛酮几分钟内低血压有所改善，呼 吸加深加快，迅速提高动脉血氧饱和度，各种反射明显改善，意识恢复快。赵 平报道7纳洛酮治疗重度颅脑损伤伴呼吸聚停 30 例（在对照组治疗的基础上加 用纳洛酮，开始用 2mg 静脉注射，而后 5mg 加 5%葡萄糖 250ml，静滴，滴速 为每小时 2mg 至自主呼吸恢复） ，与对照组 30 例比较，结果纳洛酮治疗组自主 呼吸恢复率（53%）明显高于对照组（27%） ，平均自主呼吸恢复时间明显短于 对照组，治愈率也明显高于对照组。 3 一氧化碳中毒 梁汉周报道8对 43 例急性重度一氧化碳中毒患者在对照组治疗的基础上 加用纳洛酮（纳洛酮 2mg 加入 5%葡萄糖 250ml 中静脉滴注，每日 1 次，10 日 为 1 个疗程） ，与对照组 52 例比较，治疗组治愈率（86%）高于对照组 （77%， p0.01） ；治疗组的格拉斯哥评分(GCS)为（11.93.6） ，明显高于对照 组(9.52.7)；治疗组的后遗症发生率和死亡率均明显低于对照组. 梁氏引用文献 资料阐明：在急性一氧化碳中毒时，脑内 -EP 大量释放，内啡肽与阿片受体 结合，使脑血流降低、神经活动受抑制。纳洛酮能迅速逆转内啡肽对中枢神经 系统的抑制，起到催醒的作用；同时具有解除呼吸抑制、稳定血压、保护缺血 心肌、维持重要器官功能的作用，还可抑制急性一氧化碳中毒后的大脑白质脱 髓鞘和小脑蒲氏细胞变性，从而减低一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生率。 刘付军报道9常规量纳洛酮（0.020.03mg/kg.h）治疗急性重度一氧化碳中 毒 33 例与大剂量纳洛酮（0.040.12mg/kg.h，直至清醒后，改为 28mg 静滴， qd）治疗急性重度一氧化碳中毒 35 例比较，结果大剂量组催醒时间平均缩短 7h，症状消失时间平均缩短 60h，两组比较有显著差异（p0.01） 。随访 3 个月 大剂量组无迟发性脑病发生，常规量组发病率为 6% 。对急性一氧化碳中毒的 救治，我们也体会到在综合治疗的基础上加用纳洛酮，催醒快，症状消失快， 后遗症发生率低。 4 治疗休克 文献资料显示休克时，血浆中促肾上腺皮质激素（ACTH）和 -EP 水平增 加，且与休克程度相平行，随休克的好转而降低；纳洛酮治疗可使血中内阿片 肽浓度下降，血压迅速回升；经综合治疗无效的感染性休克病例，加用纳洛酮 静注后血压上升，病情好转，认为，纳洛酮可逆转休克时内啡肽所介导的低血 压10、11。张艳杰等对创伤性休克家兔的实验研究显示休克组家兔未行复苏治 疗或只行液体复苏，其血浆血栓素 B2（TXB2）水平显著升高，前列环素（6-酮 -PGFla）水平显著下降；休克后在液体复苏的同时加用纳洛酮静脉输注组，其 血浆 TXB2及 6-酮-PGFla水平与休克前比较无明显变化，与休克未治疗组或只 行液体复苏比较，其血浆 TXB2下降，6-酮-PGFla增高，差异显著12。该实验研 究显示血浆 TXB2和 6-酮-PGF1a水平的变化参与了创伤性休克血的发生机制， 纳洛酮可干预二者表达。 以上资料显示纳洛酮的抗休克机制除阻断 -EP 的作用外，尚还有其他机 制。谢惠民将纳洛酮抗休克的机制归纳为：阻断内啡肽抑制自主神经节，导 致中枢交感冲动发放增多，肾上腺髓质分泌增多，血中去甲肾上腺素和肾上腺 素水平均升高，使血压升高。抑制中枢迷走神经发放冲动，减弱迷走神经对 心血管功能的抑制作用。拮抗外周组织释放的鸦片样肽的作用。具有稳定 溶酶体和兴奋呼吸作用，降低心肌抑制因子13。 5 新生儿窒息、缺氧缺血性脑病 陆中权等报道14用放射免疫法测定 61 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）患儿 血浆 -EP、皮质醇（COR）水平，结果 HIE 患儿血浆 -EP、COR 显著高于正 常对照组，并显示 HIE 时 -EP、COR 含量与疾病严重程度及转归相平行；对 22 例重症患儿进行动态观察，发现血浆 -EP、COR 含量随病情好转而渐下降， 于第七天时与正常对照组已无显著差异。 王颖等将 44 例窒息新生儿中的 32 例（实验组）在生后第一天及用纳洛酮 治疗后 1h 和 3d 分别取血，用放射免疫技术测定血浆 -EP 及 VIP（血管活性 肠肽） ，与另 12 例窒息新生儿（窒息对照组）和正常新生儿 16 例（非窒息对照 组）对照。结果：生后 24h 内窒息组患儿 -EP 及 VIP 明显高于非窒息对照组， 且窒息程度越重，两者水平越高，两组比较差异有显著意义。应用纳洛酮 1h 后实验组患儿血浆 -EP 及 VIP 水平均下降，连续用药 3d 后，实验组血浆 - EP 明显低于窒息对照组，两组比较差异有显著意义。而与同日龄非窒息对照组 水平差异无显著意义。该研究提示血浆 -EP 及 VIP 浓度与围产期窒息缺氧密 切相关，窒息程度越重，-EP 及 VIP 水平越高，而纳洛酮可有效降低血浆 - EP 及 VIP 水平15。 王 玮等报道16对 26 例 HIE 患儿在常规治疗的基础静脉给纳洛酮 （0.010.02mg/kg.次） ，每天 23 次，7 天 1 疗程，与常规治疗的 20 例 HIE 患 儿比较，结果显示加用纳洛酮组患儿在体温、呼吸、心率、血压几项指标的改 善，比对照组明显，临床症状消失时间及住院天数显著短于对照组，病死率 （11.1%）显著低于对照组（40%） 。 笔者曾在急诊室对新生儿窒息，呼吸间停的患儿在常规治疗的同时静注纳 洛酮（0.010.02mg/kg） ，患儿呼吸及缺氧状况很快改善。 以上文献资料显示机体在窒息缺氧等应激状态下，伴有血浆内啡肽等物质的 显著增高，纳洛酮通过拮抗内啡肽等物质的毒性作用而显示其良好的治疗作用。 6小儿心力衰竭 汤沛等报道17小于 3 月婴儿肺炎合并心衰 100 例，其中纳洛酮联合西地兰 治疗 40 例（纳洛酮 0.050.1mg/kg.d，持续静滴，速度 810ug/kg.h） ，与单用 纳洛酮治疗 30 例和单用西地兰治疗 30 例比较，结果显示：单用纳洛酮组疗效 优于单用西地兰组，但无明显差异性，纳洛酮联合西地兰组疗效明显优于前两 组，差异性显著。笔者在院前急救中对重症支肺伴心衰新生儿，在常规治疗， 使用毒-K 的基础上，静注纳洛酮 0.1mg，患儿呼吸、心率及缺氧及精神状况很 快改善，护送途中纳洛酮 0.1mg 加入 50ml 溶液持续静滴（每分钟 5 滴左右） ， 其间患儿病情平稳。有资料表明心衰时内源性阿片样物质增多，与阿片受体结 合可足进心衰加重，同时，心衰时氧自由基产生增多，纳洛酮为特异性阿片受 体拮抗剂，能有效对抗受体，阻止心衰进一步发展，增加心肌收缩力、冠脉血 流量、心肌供氧量，同时能清除自由基减轻心肌损害，从而发挥抗心衰作用。 7病毒性脑炎脑膜炎 蒋英姿报道18小儿病毒性脑炎 39 例（年龄：8 个月13 岁） ，其中 23 例在 对照组（16 例）治疗的基础上加用纳洛酮（每次 0.010.02mg/kg 加入 10%葡萄 糖 1020ml 稀释静脉注射，每 8 小时 1 次，每日 3 次，连用 5 天） ，结果加用纳 洛酮治疗组在头痛、呕吐、抽搐、昏迷消失时间、退热时间及住院时间均优于 对照组，与对照组比较有显著差异性，后遗症发生率（4.35%）显著低于对照组 （25%） 。周虹等报道19对 28 例儿童流行性乙型脑炎在常规治疗的基础上加用 纳洛酮，按 0.02mg0.04mg.kg-1.次-1加入 0.9%氯化钠液 40ml 中静滴，每天 23 次，连续使用 37 天。与 26 例常规治疗组对照，结果加用纳洛酮组在退热、止 惊、神志恢复三方面效果明显优于常规组（p0.01） ；治愈好转率明显高于常规 治疗组。 8肝性脑病 刘锦堂等报道20 53 例肝性脑病患者血浆 -内啡肽平均浓度 （76.5324.13）pg/ml较正常人（24.3115.24）pg/ml明显升高 （p0.01） ，升高水平与肝性脑病程度一致 ，经治疗后，33 例脑病表现消失， 血浆 -内啡肽平均浓度（33.5415.24）pg/ml低于脑病期水平。对 40 例 级以上肝性脑病患者中的 20 例，在综合治疗的基础上加用纳络酮治疗（纳洛 酮 0.4mg，每 4 小时 1 次，静脉注射或肌肉注射，前 24 小时剂量加倍，患者清 醒后或连用 3 天无效时停用） ，与另 20 例对照比较疗效，结果显示纳洛酮治疗 组清醒时间明显短于对照组，3 天清醒率（85%）明显高于对照组（50%） 。笔者 在临床上也观察到肝性脑病患者应用纳洛酮后意识清醒快。刘锦堂的研究与观 察提示 -内啡肽参与了肝性脑病的发生及发展过程，为应用 -内啡肽拮抗剂 （纳洛酮）治疗肝性脑病提供了理论依据。 此外，纳洛酮在有机磷农药中毒、镇静安眠药中毒、脑血管疾病、重症肺心 病等方面均有应用并获得较好疗效的报道。 纳洛酮临床用途广泛，疗效确切，毒性低，副作用少，使用方便，是一种 值得临床推广应用的非特异性抢救药物。大剂量用药可发生恶心、呕吐、厌食、 血压改变和呼吸加快、癫痫样发作；在心室兴奋性过高和急性肺水肿患者，纳 洛酮有引起心动过速和室颤的报道；严重不良反应有急性心肌梗死、急性肺水 肿及惊厥等21；也有过敏反应的文献记载22。因此，临床应用时应注意病史 询问、用量适当和用药观察，及时发现和处理不良反应。 - 参考文献 1 夏乡.纳洛酮治疗急性酒精中毒 85 例临床观察. 医师进修杂志 2003，26（4）：49 2 王吉耀.急性乙醇中毒.见：王吉耀主编. 内科学.第 1 版.北京：人民卫生出版社.2005.1169-1171. 3 夏乡.纳洛酮治疗急性酒精中毒 85 例临床观察. 医师进修杂志 2003，26（4）：49 4 李明山，方素云，丁美琴等.临床荟萃.1998,13(19):896-897 5 苑振云，籍文强，李庆威.心肺复苏时联合使用血管加压素、肾上腺素、盐酸纳洛酮的临床观察.临床 荟萃.2005,20(1):28-30 6 王平.心跳呼吸骤停 24 例复苏经验.临床荟萃.2000,15(21):967-968 7 赵平，门中华，尹力，李忠.纳洛酮对重度颅脑损伤伴呼吸骤停的疗效评价.新医学.2002,33(9):552 8 梁汉周.高压氧联合纳洛酮治疗急性重度一氧化碳中毒 43 例.新医学.2002，33（6）：353-354 9 刘付军，汤达鹏，陈巧娜.大剂量纳洛酮抢救重度一氧化碳中毒的疗效观察.临床急诊杂志.2005,6(5):34 10 金惠铭，王建枝.休克时体液因子的变化与全身反应.见：金惠铭，王建枝主编.病理生理学.第 6 版.北 京：人民卫生出版社，2005：186-193. 11 张红，牟宗利. 纳洛酮在治疗感染性休克中的应用价值.临床荟萃.1998,13(11):488-499 12 张艳杰，潘景业，朱维星.纳洛酮