肠外肠内营养操作规范

肠外肠内营养临床操作规范（肠外肠内营养临床操作规范（2006 版版 ） 第一部分 住院患者营养风险筛查（NRS 2002）方法 第二部分 肠外营养支持规范 第三部分 肠外营养液输注途径操作规范 第四部分 肠内营养输注泵操作规范 .肠外肠内营养操作”规范”（2006 版 ） 第一部分第一部分 住院患者营养风险筛查方法住院患者营养风险筛查方法 一、 营养风险筛查概念：由医务人员实施的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划。 营养风险筛查需要用体质指数（body mass index, BMI） 。2002 年中国肥胖问题工作组根据 1990 年以来中国 13 项流行病学调查数据 得出中国人 BMI 正常值（18.5 BMI 5%或食物摄入比正常 需要量低 25%50。 轻度 1 分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有 急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析， 糖尿病，一般肿瘤患者 中度 2 分一般情况差或 2 个月内体重丢失5%或 者食物摄入比正常需要量低 50%75。 中度 2 分需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重 度肺炎，血液恶性肿瘤 重度 3 分BMI5%（或 3 个月体重下降 15）或 者前一周食物摄入比正常需要量低 75%100。 重度 3 分需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，大 于 APACHE10 分的 ICU 患者 分值分值总分 年龄 超过 70 岁者总分加 1 分（即年龄调整后总分值） NRS2002 总评分计算方法为总评分计算方法为 3 项评分相加，即疾病严重程度评分项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分营养状态受损评分年龄评分￥ ￥。 。 结论：结论： 总分值3 分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。 总分值 = 3分） 2） 严重疾病（ =3分） 3） 中度营养状态受损轻度疾病（21分） 4） 轻度营养状态受损中度疾病（12分） （执笔：执笔：蒋朱明，陈伟，江华，陶晔璇） 第二部分第二部分 肠外营养支持规范肠外营养支持规范 一一适应证适应证 参见指南适应证相关部分。 二二禁忌证禁忌证 血流动力学不稳定。 终末期肝肾功能衰竭。 胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。 三三支持途径支持途径 （一）周围静脉周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（1014 天）应用。 优点：操作简单，并发症少而轻； 缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。 （二）（二）中心静脉中心静脉 1.经周围静脉进入中心静脉（经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（2 周）应用。 优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体 缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。 注意：严格按规范护理（详见输注途径规范相关章节） 2.锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 优点：置管时间长，可输入高渗液体。 缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。 四四输注方式输注方式 （一） 多瓶输液多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。 优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。 缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。 注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应6hr。 （二）全合一（全合一（All-in-One） 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。 优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。 缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。 （三）（三）二合一二合一（Two-in-One） 附：全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：附：全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项： 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序： 电解质 溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液； 将脂溶性维 生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合； 轻轻摇动混合物，排气后封闭备 用。（图1） 3 保存：避光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰 酯袋可保存1周。 注意事项： All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；电解质不宜直接加入脂肪乳剂 液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。 避免在肠外营养 液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。 图图1 肠外营养配制途径肠外营养配制途径 五肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液的组成及每日需要量 肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。 （一）热卡热卡 一般 2530kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡（1520kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与 费用支出，缩短住院时间。 （二）氨基酸氨基酸 成年人蛋白质应用的安全剂量为 0.75g/kg.d。 肠外营养液中，氨基酸的供给量应为 0.81.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质 12g/kg。 肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到 150200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常） ，非蛋白热卡: 氨基酸氮应 达到 100:1。 应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。 （三）脂肪乳剂脂肪乳剂 根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的 30%50%，某些情况下可达到 60%以上。成人常用剂量 为 1.21.5g/（kg.day） 。 为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于 0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量 需加倍。 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在 16 小时以上，最好能够 24 小时均匀输注。 第 1 天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含 LCT 的脂肪乳剂时应低于 0.1g/(kg.h) ，而输注含 MCT/LCT 的脂肪乳剂时应低于 0.15g / (kg.h)。 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。 （四）葡萄糖葡萄糖 成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为 5mg/(kg.min) 根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过 10%。 （五）液体量液体量 因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量 20002500ml/天。 （六）电解质电解质 应每天供给，推荐需要量见表 1。 表表 1人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案 液量液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L） 60kg 成人生理需要量2100-240080-12040 复方糖电解质输液200010040 葡萄糖氨基酸电解质（钠、钾、 钙*、镁*） ；磷制剂； 水溶性维生素；微 量元素制剂 充分混合 脂肪乳剂 脂溶 性维 生素 全和一溶 液 4 5%G NS2000308- 10%G2000- 表表 2. 几种补充输液的电解质含量及简便方案几种补充输液的电解质含量及简便方案 Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L ）Ca+ （mmol/L）HCO3-（mmol/L） 血浆血浆14241032.2527 乳酸林格液乳酸林格液13041091.528 林格液林格液 14741552.25- 复方电解质输液复方电解质输液602549-25 （七）维生素维生素 肠外营养时需补充 13 种维生素，包括 4 种脂溶性维生素和 9 种水溶性维生素。需要量见表 3。 表表 3 每日维生素推荐摄入量每日维生素推荐摄入量 RNI/AIAI A（视黄醇）ugRE800,7003000 D（维生素 D3）ug520 E（-生育酚）mg14*800(美国标准) K1mg0.12 B1（硫胺素）mg1.4, 1.350 B2（核黄素）mg1.4, 1.2 B6（吡哆醇）mg1.2*100 尼克酸mg14,1335 B12ug2.4* 叶酸ug4001000 生物素ug30* Cmg1001000 泛酸mg5.0* * 为为 AI 值值 前后数值分别为男性、女性的需要量前后数值分别为男性、女性的需要量 1ugRE=3.33IU 维生素 A=6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD； （八）微量元素微量元素 推荐量见表 4，临床上一般应用微量元素混合制剂。 表表 4 每日微量元素推荐摄入量每日微量元素推荐摄入量 RNI/AIUL 锌mg (umol)15.5,11.545,37 铜mg (umol)2.0*8.0 铁mg (umol)15, 20*50,50 锰mg(umol)3.5*(美国 AI2.05.0) 硒ug(umol)50400 铬ug(umol)50*500 钼ug(umol)60*350 碘 ug(umol)1501000 氟mg(umol)1.5*3.0 * 为为 AI 值值 前后数值分别为男性、女性的需要量前后数值分别为男性、女性的需要量 六六肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）肠外营养的药物配伍（配制时与输注时） 胰岛素胰岛素 通过添加胰岛素，能够有效控制大多 TPN 治疗患者的血糖水平。 胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约 30%。因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。 5 肝素肝素 肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少 TPN 相关胆淤的发生率的潜在作 用。 但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养 液中常规添加肝素。 若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在 0.51u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。 七七肠外营养支持的监测方法与指标（表肠外营养支持的监测方法与指标（表 5） 表表5 肠外营养监测表肠外营养监测表 项目项目第一周第一周稳定后稳定后 能量（能量（kcal/(kg.d)）qdqd 摄入量摄入量 蛋白质（蛋白质（g/(kg.d)）qdqd 体重体重qdqodbiwtiw 水肿、脱水表现水肿、脱水表现qdqd体液平衡体液平衡 出入量（胃肠减压、引流、尿量等）出入量（胃肠减压、引流、尿量等）qdqd 体温体温 其他生命体征其他生命体征 其他临床体征其他临床体征 皮肤黄疸、淤点淤斑皮肤黄疸、淤点淤斑 血气分析血气分析必要时必要时 血常规血常规biwtiwqwbiw 血血 Na，K，Clbiw(或调整用电解质用量后第 1 天) qw(或调整电解质用量后第 1 天) 血血 Cabiwqw 血血 P，Mgqw prn 凝血功能凝血功能 肝功能肝功能qw qwq2w 肾功能肾功能qw qwq2w 血浆总甘油三酯，总胆固醇血浆总甘油三酯，总胆固醇*qwprn 血糖血糖参见“高血糖”同左 实验室检查实验室检查 尿糖（无法监测血糖时）尿糖（无法监测血糖时）同上同上 *血脂测定标本采集前血脂测定标本采集前 6 小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。 八八肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治 机械性并发症机械性并发症：详见静脉输注路径章。 感染性并发症感染性并发症 导管性败血症：详见静脉输注路径章。 内源性败血症：危重病人长期 PN 支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂 养、非营养性肠内喂养、益生元等。 代谢性并发症代谢性并发症 血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每 1h2h 测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每 4h 测定血糖浓度一次。 通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。 对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。 用法：50IU 基因重组人胰岛素，用 0.9%生理盐水配成 50ml 溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。 强化胰岛素治疗 目标：4.4-6.1mmol/L。 方法： 1.当血糖浓度超过 6.1mmol/L 时，以 2 IU/h 开始（若首次血糖值超过 12.2mmol/L，应以 4 IU/h 开始） 。 2.开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，若水平仍大于 7.8mmol/L 时，以每小时 12 IU 的速度递增胰岛素。 6 3.若血糖水平在 6.77.8mmol/L 之间，胰岛素用量按照每小时 0.5-1 IU 递增。若血糖水平波动于 6.16.7mmol/L 之间，可谨慎的以 0.1- 0.5mmol/h 的速度增加胰岛素剂量，直到血糖达到 4.4 6.1mmol/L 的目标水平。 胰岛素用量调节： 1.当血糖水平下降幅度50时，胰岛素用量可减少 50，一小时后再次测血糖。 2.当血糖降至 3.3-4.4mmol/L 时，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。 3.当血糖降至 2.2-3.3mmol/L 时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。 4.当血糖降至 2.2mmol/L 以下时，必须立即经静脉给以一剂 （10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。同时可再给一剂（10g）葡萄糖，以 使血糖回升至 4.4-6.1mmol/L。 脂代谢异常 高甘油三酯血症（大于 45mmol/L 或 350450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高 （23.5mmol/L 或 190260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。 九九肠外营养的停用指标肠外营养的停用指标 肠道功能恢复； 经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量； 出现肠外营养禁忌证时； TPN 并发胆淤； 高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。 7 第三部分 肠外营养液输注途径操作规范肠外营养液输注途径操作规范 用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC） 。中心静脉置管又可分为经周围中心静脉导 管（PICC） ，直接经皮或有隧道 CVC，输液港。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血 功能，预计 PN 持续时间，护理环境，潜在疾病等。 周围静脉途径周围静脉途径 一、 适应证及对象 肠外营养不过 1014 天 输注的全合一营养液渗透压不大于 500 mosm/L、pH 值 5.2 以上。 二、 部位选择 选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行静脉穿刺。首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。应尽可能 避免接受放射治疗侧或乳房癌切除术等患侧手臂。 三、 置管程序 （一）置管原则 1.静脉留置针的护理应严格无菌技术操作。 2.进针角度以 1530为宜，进针速度宜慢，且应直接刺入静脉。 （二）环境准备 （三）用物准备 治疗车、治疗盘、碘伏/2%碘酒及 75%酒精、无菌镀子缸及镀子、无菌棉签、治疗巾、输液架、弯盘、污物缸、止血带、胶布、 留置针、正压接头/肝素帽、67cm 透明敷料、输液器及肠外营养液。 （四）置管过程 1.洗手、戴口罩。 2.核实医嘱后，将营养液、输液器、留置针、正压接头连接完毕。 3.携物品至病人床旁，操作前查对床号，姓名，向病人解释操作目的及意义，取得合作。 4.协助病人排便并置于舒适卧位。 5.将输液瓶挂在输液架上并完成排气，关闭开关。 6.将垫枕、治疗巾及止血带由下至上的顺序置于穿刺肢体下方。 7.扎止血带，选择静脉后再松止血带。 8.以穿刺点为中心由内向外用碘伏消毒穿刺部位皮肤（或 2%碘酒消毒后，再用 75%酒精脱碘） ，每次消毒需与前次方向相反，消毒 范围为直径 8cm。 9.准备透明敷料，于穿刺点上方 10cm 处扎止血带。 10.取出留置针，去除针套，旋转松动外套管并排气。 11.嘱病人握拳，护士左手沿静脉走向，绷紧局部皮肤，右手食指、拇指持留置针翼柄处，以 1530 度角进针，注意观察有无回血。 12.见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针送进 0.5cm。 13.右手固定针带，以针芯为支撑，左手将外套管沿静脉走向送入静脉。 14.松开止血带同时，嘱病人松拳。 15.护士以左手食、中指按压套管针尖端处静脉，右手抽出针芯，送套管（血管条件好者可无此步骤） 。 16.打开调节器开关。 17.见输液通畅后，用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，并标明穿刺日期、时间及操作者。 18.调节输液速度，再次核对床号、姓名。 19.病人置于舒适卧位，整理床单位。 20.整理用物。 21.定时巡视，观察穿刺部位反应及输液情况。 22.输液完毕，分离输液器（正压接头）/拨除头皮针，进行正压后封管。 四、 置管后护理 1.留置时间可为 7296h。封管液肝素浓度：50u/ml，若老年、肿瘤等血液高凝的病人可 100u/ml。固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。 8 2.注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势，以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的病人应避免使用下 肢静脉。 3.每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨管再做 局部处理，并通知医生，如仍需输液，则更换穿刺部位。 4.营养液输入前、后均生理盐水冲管。 五、 并发症及处理： （一）静脉炎：是静脉给药常见的并发症。 【原因】 1.操作过程中，注射技术及无菌技术不完善，引起局部感染，亦可导致全身感染。 2.机械刺激：在同一条静脉上反复穿刺，或套管在血管内留置过久，均可发生血管内壁的机械性刺激和损伤，而致静脉炎。 3.某些药物引 pH 值改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。 4.血浆渗透压的改变：当输入高渗液体时，血浆渗透压升高，血管内壁细胞易脱水、粗糙，血细胞易于聚集形成血栓。 5.给药速度及药物浓度的影响，刺激性较强药物如短时间内大量快速给药，超过其缓冲应激的能力，或在血管受损处堆积，使血流 受阻，出现侧支循环。 【临床表现】 1.局部感染：给药当时无不良感觉，2448 小时针眼局部发红、疼痛、肿胀，如不及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。 2.红肿型：静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感，如不及时处理可发展为硬结型。 3.硬结型：静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变硬、摸之呈条索状态，说明血管组织广泛累及。 4.全身型感染：处理不当或不及时，可导致败血症。 【预防及处理】 1.护理人员有过硬的技术，提高一次穿刺成功率。 2.加强责任心，严格无菌操作。 3.输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物。 4.输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间。 5.输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗。 6.抬高穿刺部位肢体。 7.必要时，遵医嘱局部或全身应用抗生素。 （二）药液渗出 【原因】 针头注入或未完全完全注入血管，常为技术问题。 【临床表现】 病人常感局部疼痛、不适、肿胀，皮肤颜色苍白、温度下降，给药受阻，抽不到回血。休克或肢体神经障碍病人可无感 觉。 【预防及处理】 1.立即停止给药。局部可予热敷，使血管扩张，利于吸收。 2.病人感到局部疼痛，应仔细检查针头是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。 3.正确判断，确认针头在静脉内方可给药。 （三）药物外渗 【原因】 1.技术不熟练，针头未注入或未完全注入血管。 2.药物的物理性质所致。 3.病人个体差异：如小儿、老年人、危重病人、糖尿病病人、血液病病人等容易发生液体外渗。 【临床表现】 1.某些药物经血管给药时，即使针头完全在血管内，亦可造成不同程度的外渗，轻则疼痛、肿胀，重则组织损伤、功能障碍、局部 坏死，甚至死亡。 2.注射部位剧痛、肿胀（严重休克或伴有周围神经病变者可无疼痛） 。 3.2448 小时后，局部皮肤出现水泡，初呈红色，暗红色，继而出现暗紫色，肢体肿胀明显，肢端小动脉波动消失。 4.两周后水肿消退，局部皮肤表现结痂形成，与正常皮肤有明显界限，而皮下脂肪范围较结痂为大。 9 5.痂除去呈溃疡状，长期难以愈合。 【预防及处理】 1.一旦出现外渗、疼痛，立即停止注射。如渗出范围小，可用 50%硫酸镁湿敷，以减轻疼痛。应严禁热敷，随时观察局部变化。 2.皮肤呈暗红色或紫红色时，除停止注射外，应立即使用相应的药物进行环行封闭，局部加冰片外敷。 3.抬高患侧肢体。 4.遵医嘱局部可用抗生素湿敷，全身亦可用抗生素，以防感染和败血症发生。 5.如出现创面，再做相应处理。 中心静脉置管中心静脉置管 适应证适应证 肠外营养大于 14 天。 由于其他原因，要求长期输液。 家庭肠外营养。 外周静脉中心静脉导管（外周静脉中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC） 一、 静脉选择 1贵要静脉：为最直和最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉，达上腔静脉。入点不如头静脉表浅，穿刺时常需触摸定 位。 2肘正中静脉：差异较大，应在穿刺前确认定位。肘正中静脉汇入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静 脉，达上腔静脉。稍有滚动，可将其固定于下方的筋膜上。 3头静脉：较为表浅，在肘窝处容易进入。在头静脉进入腋静脉处有较大的角度，易引起导管推进困难。头静脉可能有分支与颈外 静脉或锁骨下静脉相连，常出现导管推进困难。头静脉在臂部上升时有窄段，增加了机械性静脉炎发生的风险。 二、 置管程序 （一）置管原则 1.PICC 置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。 2.中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。 3.置管后应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。PICC 导管尖端必须位于腔静脉内。 （二）置管程序 【普通型 PICC 置管程序】 1洗手，戴口罩。 2选择合适的静脉： A.铺一次性治疗巾，在预期穿刺部位以上系止血带； B.评估病人的静脉情况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管； C.松开止血带。 3测量定位： A.病人平卧，上臂外展与躯干呈 90 度； B.上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度； C.臂围：肘窝以上四横指处测臂围； D.记录测量数值。 4建立无菌区： A.打开 PICC 穿刺包，戴手套； B.将治疗巾垫在病人手臂下一次性治疗巾上。 5穿刺点的消毒： A.以穿刺点为中心消毒，75%酒精 3 遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针） ，碘伏 3 遍（方法同 75%酒精，消毒范 围酒精消毒范围） ，上下直径 20cm，两侧至臂缘； B.更换手套； C.铺治疗巾及孔巾； D.准备注射器、PICC 导管、正压接头、抽吸生理盐水和或 2%利多卡因（根据需要） 、透明敷料、免缝胶带或输液贴于无菌区 10 内。 6无菌盐水纱布擦洗手套上滑石粉，干纱布擦干，预冲导管，连接器和正压接头，穿刺针。 7根据需要，局部麻醉静脉穿刺点（2%利多卡因 0.10.2ml 皮内注射） 。 8让助手在上臂系上止血带，使静脉膨胀。 9将保护套从穿刺针上去掉。 10穿刺者以 1530 度角进针行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。 11左手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。 12自插管鞘处置入 PICC，至腋静脉时，病人向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。 13插管至预定深度后，退出插管鞘。 14撤出支撑导丝。 15按预计长度修剪导管。 16套上减压套筒，安装连接器于 PICC 导管处，锁上。 17用注射器抽吸回血，用生理盐水 20ml 脉冲式冲管。 18将正压接头安装在 PICC 导管连接器上。 19清理穿刺点。 20将导管摆成“S”状，用无菌免缝胶带固定 PICC 导管的连接器，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。 21在无菌免缝胶带或透明敷料/治疗单上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要弹力绷带包扎。 22再次查对，向病人交代有关注意事项。 23妥善安置病人，整理用物。 24X 线检查确定导管尖端位置。 25洗手。 26记录。 【安全型 PICC 置管程序】 2006 年 INS 实践指南指出应该使用具有“安全型”的 PICC 1.选择合适的静脉 病人平卧 在预期穿刺部位以上 10-15cm 扎止血带 评估病人的血管状况，并首选右侧贵要静脉为最佳穿刺血管 松开止血带 2.测量定位 测量时，术前手臂外展 90，保证测量更准确 上腔静脉测量法 ：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。 测量上臂中段臂围（臂围基础值） ，以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂臂围。 注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。 警告：导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤，心包填塞。警告：导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤，心包填塞。 3.准备用物：PRN 或无针正压接头，0.9%的生理盐水，消毒剂，10X12cm 无菌透明贴膜，无菌巾，无菌无粉手套，纱布若干。 4.建立无菌区 打开 PICC 无菌包，带手套 应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。 将第一块治疗巾垫在病人术侧手臂下 5.穿刺点的消毒 按照无菌原则消毒穿刺点，范围 10 cm10 cm（消毒使用规范请严格参照消毒剂使用说明书） 铺孔巾及第二块治疗巾，再扩大无菌区。 6.预冲导管 用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗导管，润滑亲水性导丝。 撤出导丝至比预计长度短 0.5-1 cm 处。 7.按预计导管长度修剪导管 11 撕开导管保护套至侧量终点，将导管插入切割器对应孔，在预计长度处，切割多余部分。 警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。 8.扎上止血带 扎上止血带：在上臂扎上止血带，使静脉充盈 准备：握住回血腔的两侧，去掉穿刺针前端保护套 9.穿刺 更换手套 穿刺针与穿刺部位保持 15-30 度进行静脉穿刺 确认回血，立即降低穿刺角度，再进入少许，进一步推进导入鞘，确保导入鞘进入静脉 10.从安全型导入鞘中退出穿刺针 松开止血带 左手食指及拇指固定导入鞘避免移位 中指轻压导入鞘尖端所处上端的血管上，避免减少血液溢出 按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套中 将针尖保护套放入指定的锐器收集盒 11.植入 PICC 导管 用镊子轻轻夹住 PICC 导管（或用手轻捏导管保护套）送至“漏斗型“导入鞘未端，然后将 PICC 导管延导入鞘逐渐送入静脉 12.退出“安全型”导入鞘 将 PICC 导管送入静脉至少 10cm-15cm 之后，即可退出导入鞘 指压导入鞘上端静脉固定导管 从静脉内退出导入鞘，使其远离穿刺部位 13.撕裂并移出导入鞘 撕裂导入鞘并从置管上撤离 在撕裂导入鞘时，需固定好 PICC 导管 抽回血，避免抽至肝素帽部位 14.移去导引钢丝 一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔，缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力。 15.抽吸与封管 用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。 连接肝素帽/输液接头 肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50 u -100u/ml） 。如立即输液可直接输液。 警告：小直径（警告：小直径（1010 mlml）注射器可能造成高压强，使导管发生破裂。）注射器可能造成高压强，使导管发生破裂。 16.清洁穿刺点 17.固定导管，覆盖无菌敷料 18.通过 X 线拍片确定导管尖端位置 19.X 光片定位确认无误后，才能输液 三、 置管后护理 （一）护理原则：要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。 （二）敷料更换 1洗手，戴口罩。 2评估病人。 3备齐用物，推车携物至病人床旁，核对床号、姓名。 4暴露导管穿刺部位，在手臂下垫一次性治疗巾，自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。 5用快速手消毒液消毒手，打开 PICC 换药包。 6将无菌透明敷料、无菌免缝胶带、正压接头、20ml 注射器、8 号头皮针去除包装置入换药包内。 7戴无菌手套。 8将治疗巾对折垫于一次性治疗巾上。 12 9让助手将酒精、碘伏分别倒于治疗碗内。 10抽吸生理盐水 20ml 与头皮针、正压接头相连，并排气。 11用酒精棉球消毒距穿刺点 1cm 以外皮肤，方法及范围同 PICC 穿刺（第 1 个棉球顺时针消毒，第 2 个棉球逆时针消毒，第 3 个和 第 4 个棉球消毒导管、连接器及正压接头，第 5 个棉球再顺时针消毒， ） 。 12用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，方法及范围同上，待干。 13用无菌纱布衬垫取下原有正压接头，酒精纱布消毒连接器。 14更换正压接头，并用脉冲式方法冲洗导管。 15用胶带、透明敷料固定导管（将体外导管放置呈“S”状弯曲，用免缝胶带第 1 条固定连接器后覆盖透明敷料，第 2 条自连接器下 向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第 3 条覆盖在第 1 条与透明敷料接壤处，第 4 条和第 5 条顺序固定在正压接头下，第 6 条固定 于正压接头上） 。 16在免缝胶带或透明敷料/治疗单上注明换药者姓名、日期和时间。 17妥善安置病人，整理用物。 18洗手。 19记录。 （三）导管冲洗与封管 适当的冲管与封管技术和常规能保证导管内的正压和导管的完整性。 小于 10ml 的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂，在测定导管压力前，严禁使用小规格注射器。 （见下面注射 器规格封管液浓度：（可据医院的条例有所不同） 【导管冲洗】 10u/ml 稀释肝素液（一支 12500 u 肝素加入 1250ml 生理盐水中）：每 8 小时冲管一次（多用于小儿） 。 100u/ml 稀释肝素液（一支 12500 u 肝素加入 125ml 生理盐水中）：每 12 小时冲管一次（多用于成人） 。 【导管封管】 SASH 原则：在给与肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管。其 中 S 生理盐水；A 药物注射；S 生理盐水；H 肝素溶液 封管液量：为了达到适当的肝素化，美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。通常成人为 1- 2ml；小儿为 0.5-1 ml。应足够彻底清洁导管壁，采血或输注药物后尤为重要。 封管方法正压封管：在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内还有最后 0.5ml 封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。 注射器选择*： 严禁使用小于 10ml 的注射器小于 10ml 的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用 10 ml 注射器。 如果必须使用小剂量的药物，应将药物稀释于较大规格的容器内或在给药前先测试导管内张力，方法如下：使用 10 ml 注射器或 更大的注射器注射 0.9%生理盐水，如未遇阻力，则可使用小规格注射器，缓慢轻柔注射药物。如遇阻力应立即放弃这种操作方 法并通知医生。绝不应用力注射任何注射液。 家庭护理的病人只应给他们配备 10ml 或更大规格的注射器。 医院或家庭护理使用的注射泵应将压力标准定于不至引起 PICC 导管破裂的压力下。严禁使用用于放射造影的注射泵。 * 注：注： 通常输液容器在重力输液下的高度为通常输液容器在重力输液下的高度为 90cm，压力为，压力为 1.3PSI 或或 70mmHg。 表表 不同规格注射器的压力值不同规格注射器的压力值 注射器规格（ML）压力值（PSI） 1150 3120 590 1060 （四）导管拔除 一般情况下，拔除导管非常简便。平行静脉方向，捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次 510cm。当拔管遇有阻力， 暂固定导管，实施热敷，直到导管松动，最终拔除导管为止。 四、 并发症及其防治 （一）机械性静脉炎 13 【原因原因】 与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；穿刺侧肢体过度活动；与选择导管的材料过硬有关；穿刺者技巧；导管尖端位置。 病人状况；头静脉进入。 【预防】 穿刺技巧；合理型号选择；避免直接触碰导管。 【处理】 立即处理；休息抬高患肢；避免剧烈活动；冷/热湿敷：20 分钟/次，4 次/日；轻微活动（握拳/松拳） ；若三天后未见好转或更 严重，应拔管。 （二）化学性静脉炎 【原因】 刺激性药物、pH/渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置。 【预防】 确认导管尖端位置；充分的血液稀释；合理药物稀释；滤器的应用。 【处理】 通知医生，拔管。 （三）细菌性静脉炎 【原因】 不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良。 【预防】 严格无菌技术。 【处理】 通知医生，根据成因处理：培养、抗生素、拔除导管或更换。 （四）血栓性静脉炎 【原因】 与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓） ；与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓） ；与封管技 术有关（导管尖端及导管内形成血栓） 。 【处理】 热敷；尿激酶溶栓；拔管。 （五）穿刺点感染： 【症状】 分泌物、红、肿、痛、无全身症状 【原因】 与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；洗手技术；免疫力低下病人。 【处理】 严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；细菌培养。 （六）导管断裂 【原因】 体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的固定或换药不当；高压注射所至。 体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导管所至。 【预防】 不要用力冲管；使用 10ML 注射器；正确固定；不要在导管处缝合或使用缠绕胶带；避免使用利器。 【处理】 体外部分断裂：修复导管；拔管。 体内部分断裂：快速反应处理；加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动；确定位置； 行静脉切开术，取出导管。 （七）导管移位 【症状】 滴速减慢、输液泵警报、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、听觉异常。 【原因】 过度活动；胸腔压力的改变；不正确的导管固定；疏忽中导管外移。 【预防】 固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。 【处理】 观察导管功能；通知医生；X 线定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管。 （八）导管阻塞： 【症状】 给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。 【原因】 药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。 导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。 静脉血管内膜损伤。 【预防】 尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 14 输注脂肪乳剂应定时冲管 【处理】 检查导管是否打折，病人体位是否恰当。 确认导管尖端位置正确 用 10ml 注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞） 。 酌情拔管 利用特殊技术*冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊） 。 * 注：导管再通技术：注：导管再通技术： 【原理】 血小板可沉积于任何进入血管系统的异物表面，然后引起纤维组织沉积。这一反应在导管进入的十分钟内开始。60-90 分 钟达到高峰，两小时内开始降低。PICC 导管可进行脱内鞘的尝试，这一活动必须经医生和病人商讨后进行。脱内鞘是一个很昂贵的 过程而且有可能增加病人血管栓塞和过敏的可能。是否进行导管脱内鞘的选择应根据治疗的所需时间，病人静脉条件，病人的病情 和报销情况来决定。脱内鞘的药物选择应根据导管阻塞的物质所决定。例如：血液因素产生的阻塞应选用 urokinase（尿激酶） ，脂肪 乳剂引起的阻塞选择 70%的乙醇有显著效果。药物沉积应根据药物的 PH 值选择弱盐酸或碳酸氢钾。如果使用尿激酶（尿激酶配制 好后应立即使用） ，建议按以下方法进行，可保证给药的安全性和有效性。勿使用小规格注射器（10ml 以下）直接推注，以免导致 导管破裂或栓塞。使尿激酶在导管内保留 5 分钟然后回吸可见回血。如果不成功，可于 30 分钟内，每 5 分钟回吸一次。第二个 30 分钟内按同样的方法操作一次。如果两个药物剂量仍不成功应放弃尝试。脂肪乳剂发生阻塞的机率比其它任何一种液体都高。药物 配伍的不适当应用可形成沉淀物引起导管阻塞。通过改变 PH 值可改变沉淀物的溶解能力，有可能溶解和清理阻塞的导管。 【药物配伍禁忌引起的导管阻塞其症状和体征】 静脉输液导管内可见沉淀物 在输注配伍禁忌药物的溶液后或容易形成沉淀的药物溶液后立即发生阻塞 使用尿激酶两次尝试后仍不能使导管再通。 【预防】 使用 0.22 微孔滤器 配伍禁忌药物溶液之间应适当并充分冲洗导管 【导管再通过程】 所需器具 10ml 注射器一支,一支 1ml 或 3ml 盛有再通导管药剂的注射器(应使用螺旋口注射器) 无菌三通一个 无菌手套一副 口罩 普维酮碘棒 操作步骤 戴口罩和手套 将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管“hub”并风干.拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。 消毒三通的一个接口后，连接一支空的 10ml 注射器。消毒三通的另一接口后连接抽好药液的 1ml 或 3ml 注射器。 将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使 10ml 注射器的三通开口开放。 回吸 10ml 注射器，将 PICC 导管内抽空，使导管内形成负压。 将连接 10ml 空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。 再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。 打开三通并检查有无血液回流.如果回吸可见回血，则回吸 3ml 血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉输液 治疗或连接静脉帽并封管。 【说明】 按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂.。所注入药物的剂量不会超过置留在体内 的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免的病人发生过敏反应的潜在可能。 中心静脉穿刺中心静脉穿刺 一、 穿刺部位选择 1选择穿刺部位时应考虑到导管留置时间和出现潜在并发症的因素。 15 2适用于放置中心静脉导管的静脉包括锁骨下静脉和颈内静脉。应当尽可能避免选择股静脉穿刺作中心静脉导管置管。 3穿刺部位的选择应参照不同穿刺产品制造商具体操作说明决定。 二、 置管程序 (一)置管原则 静脉置管属于医疗行为，必须由医生而非护士操作。放置导管过程中应严格执行无菌操作和标准预防措施。穿刺后应 确认导管的尖端位置放置在上腔静脉内。 (二)环境准备 按外科小手术的要求进行。 (三)用物准备 1无菌穿刺包（治疗巾、洞巾、药碗、镊子、止血钳、剪刀、持针钳、缝针、缝线、纱布） 。 2皮肤消毒液。可用于穿刺部位皮肤消毒的有：2%碘酊、10%聚维酮碘、酒精和洗必泰。以上消毒液可单用或混用。消毒液应采取 独立包装的产品。应用 2%碘酊进行消毒后必须用酒精脱碘。用消毒液进行皮肤消毒后，应等待消毒液完全风干后再进行血管穿刺。 3其他：局部麻醉药物，1%普鲁卡因注射液。稀释肝素溶液或生理盐水。 （三）置管过程 【锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺】 1穿刺点选择：右锁骨下静脉一般选择在锁骨与第一肋骨相交处，即大致等于锁骨内 1/3 和中 1/3 交界处，锁骨下缘以下 12cm 处， 也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺点可较右侧稍偏内，可与左侧锁骨内 1/31/4 处，沿锁骨下缘进针。在该处穿刺， 可在较近距离内进入静脉。 2病人体位：最好取头低足高仰卧位，床脚抬高 1525 度，有利于提高静脉压。 3常规消毒（以穿刺点为中心，周围 10cm）铺巾。局麻后，上述穿刺点进针，深度一般 35cm，抽到回血后插入导引钢丝（插入应 无阻力） ，插入后送入导管。 4拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。 5固定夹固定导管，穿刺局部以无菌敷料覆盖。 【颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺】 1穿刺点选择：颈静脉三角顶点、2530进针，紧贴胸锁乳突肌锁骨头内缘。 2病人体位：仰卧肩枕位，头转向穿刺对侧方，必要时肩后垫高，头低位 1530。 3常规消毒（以穿刺点为中心，周围 10cm）铺巾。局麻后，于颈静脉三角顶点穿刺进针。进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行 穿刺，进针深度 3.5cm4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，边进针边抽回血，见回血后，插入导引钢丝（插入应无阻力） ，插入后送 入导管。 4拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。 5固定夹固定导管，穿刺局部以无菌敷料覆盖。 三、 置管后护理 （一）护理原则：要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。 （二）敷料更换 【目的】减少导管相关性感染的可能。 【用物准备】含 0.5%以上有效碘皮肤消毒剂棉球若干；透明敷料（10cm12cm） ；弯盘；药碗；镊子 2 把；治疗盘；无菌纱布若干。 【注意事项】 1严格遵守无菌操作及消毒隔离常规。 2操作者严格遵照六步洗手法清洁双手。 3更换敷料前应先对穿刺点进行评估，有否触痛及感染征象。 4撕敷贴时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导管反向撕除，以免导管移位。 5更换敷料时，避免对穿刺部位的触摸，以防污染。 6消毒范围应达到 15cm15cm 以上，以 CVC 穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒3 次。 7无张力粘贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；轻捏透明敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与接头和皮肤充分粘合；用 指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触；一边移除边框一边按压透明敷料边缘。(建议在夏天或对出汗较多的病人使 用高潮汽通透率的薄膜) 8在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间，并将标签贴于敷料边缘。 9每隔 34 天更换一次敷料；如敷料有潮湿、污染或敷料一旦被揭开，立即更换。 16 （三）中心静脉导管使用 【用物准