肝脏占位病变的分类

重要意义： 肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识） 中国为肝癌高发区 及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理 肝脏占位病变的分类 手术切除肝实质占位病变统计 一、原发性肝癌 世界肿瘤发病第 5、死因第 3 年发病 56.4 万、死亡 54.9 万 中国第 2 肿瘤死因（占世界 54） 5%） 恶性度高，预后差（5 年率 根治术后 5 年率 40-50% 早期发现、早诊、早治 肝细胞肝癌占 80-90% （一） 临床表现 1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12% 2. 症状 早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等 3. 体征 早期无，中晚期表现 肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门 V 主干、肝 V、下腔 V 癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 （二） 实验室检查 AFP(甲胎蛋白)：特异指标 60-70%肝癌 AFP 阳性（ 20ng/ml ） 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 HBV：90%阳性 ALT、r-GT 升高 （三） 影像学检查 B 型超声 彩色超声 X 线计算机断层扫描（CT） 磁共振显像（MRI） 同位素扫描 血管造影 1. B 型超声 实质不均质光团、晕圈 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声 伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管） 肝硬变、腹水 2. 彩色多普勒超声 丰富的动脉血流（95） 动脉频谱 流速快、阻力系数高（RI0.6） 诊断价值高：鉴别良恶性病变 3. X 线计算机断层扫描（ CT ） 平扫：低密度 增强：A 相早期填充(不均匀)，V 相低密度 （快进快出） 伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大） 准确直观：肿瘤与管道及周围的关系 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备） 4. 磁共振（MRI） 表现：T1 加权低信号，T2 高，A 相早期填充 横断面、冠状面、矢状面三维成像 显示管道优于 CT：肝门区肝癌 微小肝癌、血管瘤诊断优于 CT 无辐射，无碘造影剂 昂贵、不如 CT 清晰直观。 5. 同位素检查 99mTCPMT 显像(吡哆醛5甲基色氨酸) 为阳性显像 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统） 特异性高达 90以上 主要用于肝细胞肝癌诊断 敏感性约 60(3cm 显示) 6. 血管造影 表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 分辨率最高：1cm（2cm 病灶 90%） 侵入性，不作常规 疑肝癌、常规检查不能明确 肝内有无微小播散结节 拟行肝动脉栓塞化疗 肝癌诊断要点 病史：肝炎、肝硬化 实验室： HBV （）、 AFP （） 影像学： 超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数 CT： 动态增强快进快出 MRI： T1 低、T2 高，动态增强快进快出 PMT： 阳性 造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 胆管细胞癌 占原发性肝癌的 10 病因不明 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 无肝炎肝硬化病史，HBsAg 阴性 AFP 阴性，部分 CA19-9，CEA 阳性 CT 检查： 平扫：低密度，部分钙化，边界不清 增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化 常伴病灶或周围胆管扩张 常伴肝门淋巴结重大 无肝硬化征象 二、继发性肝癌 其他部位肿瘤转移到肝脏 最常见肿瘤转移部位（双重血供） 西方国家发病率高（原发肝癌 20 倍） 国内两者相仿 总体预后差；技术进步，疗效提高 大肠癌肝转移术后 5 年率 20-40% 诊断要点 肝外原发癌病史或证据 无肝炎、肝硬化 AFP(-)，CEA、CA19-9 (+) （消化道来源） 影像学表现：病灶散在、多发 B 超：多发、类圆形、低回声 彩超：周边少许彩色血流 CT：周边少许强化、“ 牛眼征” 三、肝海绵状血管瘤 最常见良性实质肿瘤（2/3 以上） 病因不明，可能为血管发育异常 女性多见 多为体检发现 部分伴肝区隐痛不适 不会恶变，罕见破裂 肝海绵状血管瘤诊断要点 无肝炎、肝硬化 AFP(-) 影像学 B 超：均匀、高回声、筛网状 彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低 CT：慢进慢出（动态增强）、周边 中心 MRI: T1W 低、 T2W 极高信号“灯泡征” 肝血池（+）、PMT（-） 四、肝脏局灶性结节性增生 (Focal nodular hyperplasia, FNH) 良性、实质性、占位病变（非肿瘤） 发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤 病理改变：增生的肝细胞、kupffer 细胞、血管、胆管、 中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构 不会恶变，不会破裂 临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠 （一）、临床特点 年龄：青壮年（30 岁50 岁） 性别： 男/女性无差异 病因：避孕药? 局部血管异常 无肝炎、肝硬化基础 无症状偶然发现 （二）、影像学特点 1、常规超声：无特异性 (高、低、等回声）、肝无硬化 彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻 2、CT：平扫低密度、无硬化 特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、 静脉及延迟相等密度 3、MRI： T1WI 低或等信号，T2WI 等或高信号 特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化， 中央疤痕（ T2WI 高信号） 4、核素扫描：FNH 含 Kupffer 细胞， 正常/增多摄取 99mTc-硫胶 5、血管造影：特征表现 轮辐征由中央动脉向周边离心性、放射性充盈 新近 CO2 微泡超声造影：敏感性 100% 五、肝细胞腺瘤 肝细胞来源良性肿瘤 发病率低（本所 8/6000 例） 女性多见，伴右上腹不适 病因不明，口服避孕药有关 破裂出血、癌变可能 应予切除 肝腺瘤诊断要点 女性、长期口服避孕药史 彩超：低回声、实质、均匀、包膜 多静脉血流，少动脉血流、RI 低 CT： 低密度、界清、瘤内出血 增强扫描：快进快出 MR: T1W 低（出血高）、 T2W 高信号、包膜征 增强扫描：快进快出 99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含 Kupffer 细胞） 99mTCPMT 显像：强阳性（强于 HCC） 常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点 继发性肝癌 肝细胞癌 胆管细胞癌 肝外原发癌 ( ( () 肝炎、肝硬化 () () ( 甲胎蛋白 AFP () () ( CEA/CA19-9 ( ( () 彩超 动脉血流 静脉血流 高速高阻 少许 晕圈 “牛眼征” 常见 边界不清 CT 动脉相 周边强化“牛眼征” 早期明显强化 少强化，伴胆管扩张 静脉相 低密度 低密度 有强化 MRI 增强相 周边强化 早期明显强化 少强化 PMT 显像 () () ( 富含动脉血供病变的鉴别要点 FNH 肝癌 肝腺瘤 口服避孕药 ( ( () 肝炎、肝硬化 () () ( AFP、HBsAg () () ( 彩超 中央动脉 多见 无 无 动脉血流 高速低阻 高速高阻 静脉血流 晕圈 少见 常见 常见 CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀 静脉相 等密度 低密度 低密度 中央星状疤痕 可见 无 出血、坏死区 MRI 增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀 中央星状疤痕 可见 无 无 核素扫描（硫胶） 正常/增多摄取 不摄取 不摄取 PMT 显像 + + + 诊断鉴别要点 掌握各种肿瘤（病变）特征 多种检查联合应用 病史血清指标影像 90以上可明确诊断 治疗原则 恶性肿瘤：积极治疗（手术等） 不能除外恶性：积极治疗（手术等） 良性肿瘤（病变）： 肝腺瘤：手术 其它：大于 5cm、有症状、强烈要求手术 小于 5cm、无症状暂不治疗、定期复查 附：肝囊肿 最常见囊性占位 两种类