罗哌卡因用于妊高症患者硬膜外麻醉的临床观察1

罗哌卡因用于妊高症患者硬膜外麻醉的临床观察 程 峰 安徽医科大学附属六安医院麻醉科 安徽 六安 237005 摘要摘要 目的目的 探讨 0.75%罗哌卡因用于妊高症患者硬膜外麻醉的效果。方法方法 选择妊高 症患者 60 例，采用 0.75%罗哌卡因与 2%利多卡因行硬膜外麻醉。观察麻醉起效时间、镇 痛肌松效果、术中并发症及生命指征变化。结果结果 两组的麻醉阻滞完全时间、婴儿娩出后 的APgar 评分本观察中也没有明显差异(P0.05)。实验组的镇痛肌松效果的优与差和对 照组相比有明显差异(P0.05)。 1.2 麻醉方法 患者入室后吸氧，用静脉留置针开放上肢静脉，输入林格液。同时 记录入室时的 ECG、HR、NIBP 及 SpO2。产妇左侧卧位，选择 L1-2 间隙用 16G 硬膜外 穿刺针穿刺，成功后向头端置管 3 4 cm。病人平卧，注入 4ml 药物作为实验量，无全 脊麻或局麻药中毒等不适症状后，追加上述各组药物，麻醉平面控制在 T8 左右。若 MAP 下降基础值 30%时，加快输液速度并静注麻黄素，HR55 次 /min 静注阿托品。术中 根据手术时间长短追加局麻药。 1. 3 观察指标 应用飞利浦多功能监护仪监测产妇 ECG、HR、NIBP、SpO2；记录 给药后 5min、10min、20min、30min 的 MAP 和 HR。记录麻醉阻滞完全时间（从注入试验 剂量至上界平面痛觉完全消失的时间） ，镇痛肌松效果（优：无痛，肌松好；良：无痛，有 轻度牵拉反应但不需要辅助药物也可以完成手术；差：疼痛，腹肌紧张，必需辅助镇静、 镇痛药才能进行手术或者改用全麻） ，此项有手术医生评定；术中出现的并发症，包括低血 压，恶心、呕吐，寒战；以及胎儿娩出后的 APgar 评分，若低于 7 分，立即给予必要的 抢救措施。 1.4 统计分析 本文所有资料采用均数标准差(XSD)表示，组间比较采用 t 检验； 计数资料采用 X2 检验，P0.05)。 两组在麻醉阻滞完全时间（罗哌卡因组为 19.87.8min，利多卡因组为 20.45.8min）和婴儿娩出后的APgar 评分（罗哌卡因组为 8.51.2，利多卡因组为 8.31.2）差异无统计学意义。 实验组的镇痛肌松效果优秀和镇痛肌松不好方面与对照组相比有明显的差异(P0.05) (见表 1)。术中并发症的情况，实验组的低血压和恶心、呕吐均低于对照组(P0.05)，寒战 在组间比较无统计学意义(见表 2)。 两组患者在麻醉 20min 后 MAP 与麻醉前相比均有显著变化(P0.05)，并且组间比较 MAP 变化有统计学意义(P0.05)。实验组的 HR 在麻醉过程中变化不大；对照组的 HR 在 20min、30min 时的变化与麻醉前比较有显著差异。两组的 HR 变化在 20min 后时比较有统 计学意义(P0.05)。(见表 3)所有患者入室后均给予面罩吸氧两组病人的 SpO2 均在 98-100%。 病例中所有的产妇和新生儿均安全。 表 1 两组患者的镇痛肌松效果（n=30，例，%） 组别 优 镇痛肌松效果 良差 实验组22（73.4）* 4（13.3）4（13.3）* 对照组14（46.7） 7（23.3）9（30.0） 与对照组相比，*P0.05 2 两组患者的术中不良反应（n=30，例，%） 组别低血压恶心，呕吐寒战 实验组8（26.7）*3（10.0）*6（20.0） 对照组15（50.0）11（36.7）8（26.7） 与对照组相比，*P0.05 表 3 两组患者的 MAP 及 HR 比较（n=30） 麻醉前麻醉注药后 5min 10min 20min 30min MAP实验组11911.4311612.2811510.831058.66*1077.56* （mmgh）对照组12010.221149.62 10910.739211.13*9910.84* HR实验组1088.7610410.3611011.531089.98 10410.43 （bpm）对照组1099.651089.2811110.3112110.54* 1178.03* 与麻醉前相比*P0.05 与对照组相比表 P0.05 3 讨论 妊娠高血压综合征(妊高征)是妊娠期特发疾症，随着孕龄的增长,妊娠期高血压疾病的 危险随之增加，其病理是全身小血管痉挛，全身各脏器灌流减少，使胎盘灌流下降，且伴 有内皮损害，血浆成分沉积于血管壁及脂质蓄积可使胎盘血管出现急性动脉粥样硬化，胎 盘功能下降、胎儿生长受限、胎儿窘迫2，是对母婴具有极大危险的并发症。采用剖宫产 终止妊娠是治疗妊高征的极重要的措施，而选择合适的麻醉方法，是保证母婴安全的关键。 对无出凝血功能障碍、无 DIC、无休克和昏迷的妊高症产妇应首选连续硬膜外阻1。这就 要求采用连续硬膜外麻醉时应该做到起效快、肌松好、镇痛完善、血流动力学稳定。罗哌 卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，是第一个合成的纯异构体局部麻醉用药，具有麻醉和 镇痛双重作用，高浓度可产生外科麻醉作用；其起效快，作用时间长，麻醉效果确切，血 流动力学稳定，心脏毒性小，适合硬膜外麻醉 3-6。临床硬膜外腔麻醉时常用的 2%利多 卡因，其弥散广、穿透性强，组织分布快而广，能透过血-脑屏障和胎盘，对产妇的循环影 响较大。对照组部分的病人 MAP 在 10min 时就已经出现明显变化，特别是在麻醉后的 20- 30min 这段时间，胎儿、胎盘娩的时候，对照组有 50%的患者血压剧烈变化，出现低血压， 都需要使用较大量的麻黄碱提升血压，才能维持血压的稳定，并且引起病人心率上升。 36.7%的病人会有恶心、呕吐发生；26.7%的产妇有寒战发生。而且单独使用利多卡因有较 大的一部分的病人需复合镇静剂甚至改变麻醉方式才能满足要求，完成手术。所有镇静剂 都有可能对出生后的胎儿产生呼吸抑制，影响新生儿的 Apgar 评分。另外，产科手术麻醉 必须考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，由于罗哌卡因对子宫胎盘血流无明显影响，对 新生儿的 Apgar 评分有积极作用，在产科麻醉中的应用也更引人注目7。罗哌卡因对运动 神经的阻滞程度与药物浓度和剂量的关系非常密切，低浓度的罗哌卡因有运动和感觉神经 分离阻滞的特点，随着罗哌卡因浓度或剂量加大时，运动神经阻滞起效时间加快，阻滞程 度加深，消退减慢，作用维持时间延长8, 9。低浓度的罗哌卡因对运动神经的影响极小运 用于硬膜外麻醉时不能产生良好的肌松作用，不适合用于腹部手术的麻醉。当罗哌卡因的 浓度大于 0.5%时，即可同时阻滞运动和感觉神经，产生良好的硬膜外麻醉作用，进一步增 加浓度可阻滞运动神经，产生良好的肌松和镇痛效果，提高麻醉质量，而毒副作用并无增 加。罗哌卡因用于硬膜外腔阻滞浓度可选 0.75%或 1.0%10。实验组硬膜外麻醉选用 0.75%盐 酸罗哌卡因注射液，与对照组相比取得了很好的效果。结果表明：实验组 MAP 在胎儿、 胎盘娩出后有变化但与麻醉前基础值相比仍然在 20%之内。术中仅 26.7%的患者出现低血 压，通过加快输液或使用少量麻黄碱就可以改善；寒战发生率 20.0%也比对照组低；仅 10.0%的病人发生恶心、呕吐。两组均未见局麻药毒性反应和过敏反应。两组胎儿娩出后 的新生儿 Apgar 评分均在 7 分以上，吸氧和简单处理后新生儿 Apgar 评分改善，没有出现 需要进行气管插管处理的。 综上所述，认为 0.75%罗哌卡因用于妊高症患者剖宫产术中起效快，肌松好，可达到 完善的镇痛与麻醉平面，循环稳定，不良反应少，安全、有效，可在妊高症患者剖宫产术 麻醉中广泛应用。但是妊高症患者的麻醉过程中我们仍然应该注意：对产妇神志、呼吸、 血压、脉搏观察；加强麻醉监测，维持血液流动力学稳定，防止血压骤升骤降；注意预防 妊高症心脏病，左心衰，肺水肿，肝、肾功能不全，适量输液，注意尿量的变化；将麻醉 平面控制在 T8 以下；保持良好的通气和充分供氧；做好产妇及新生儿复苏抢救准备，尽 最大努力保证母婴的安全。 1李树人，产科麻醉；庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学M.第 3 版，北京：人民卫 生出版社，2003：1316-1318 2乐杰，妇产科学M.第 6 版，北京：人民卫生出版社，2006：78-146 3 Khaw KS, M.B.B.S, F.R.C.A.et al.Spinal ropivacaine for cesarean section: A dose-finding study.Anesthesiology,2001;95:134650 4 方才，秦红，魏婧等. 下腹部及下肢手术病人罗哌卡因，布比卡因低位硬膜外阻滞的 效应比较.中华麻醉学杂志，2004，24：624-625. 5蒋茹，王珊娟，王祥瑞，等.下腹部手术病人甲磺酸罗哌卡因和盐酸罗哌卡因硬膜外麻 醉的效果 J.中华麻醉学杂志，2006，26(4)：383-384 6张静，陈永亮，曹济宏，等罗哌卡因复合曲马多用于剖宫产术后镇痛的临床观察J. 临床麻醉学杂志，2008，24：603604 7 松燕南,庄新良,蒋豪,等.当代麻醉学M.上海:上海科学技术出版社, 2002: 359. 8李轶聪,林长赋,李文志,等.罗哌卡因-利多卡因合剂在高胸段硬膜外麻醉的临床研究J.中 华麻醉学杂志, 2002, 22(1): 58-59. 9Chan L, Lee BB, Ngan KeeWD. A randomised double-blinded controlled trial of the effect of di