肥厚性梗阻型心肌病

肥厚型心肌病的治肥厚型心肌病的治疗进疗进展展 山东省立医院心内科山东省立医院心内科 张绪洪张绪洪 肥厚性梗阻型心肌病是原肥厚性梗阻型心肌病是原发发性心肌病中肥厚性心肌病的一种性心肌病中肥厚性心肌病的一种 特殊特殊类类型，其型，其临临床表床表现现可可为为心悸、胸痛、心悸、胸痛、晕晕厥、心律厥、心律时时常等，常等，约约有有 50% 的的 HOCM 病人可能病人可能发发生猝死。由于肥厚生猝死。由于肥厚间间隔心肌将左心腔分隔心肌将左心腔分为为左室左室 心尖部高心尖部高压压区及主区及主动动脉瓣下低脉瓣下低压压区，造成主区，造成主动动脉瓣下（即脉瓣下（即 LVOT）的）的 压压力力阶阶差（差（pressure gradient， ，PG）即）即 LVOTG。由于病因不清，故无。由于病因不清，故无 特效的特效的疗疗法，法，HOCM 治治疗疗包括包括药药物治物治疗疗、手、手术术治治疗疗（肥厚（肥厚间间隔切开隔切开-切切 除除术术、心、心脏脏移植）及介入治移植）及介入治疗疗，后者包括双腔起博器治，后者包括双腔起博器治疗疗及及经经皮腔内皮腔内 间间隔心肌消融隔心肌消融术术（ （percutaneous transluminal septal myocardial ablation） ） 1.病理生理病理生理 由于肥厚的室由于肥厚的室间间隔向左心室腔隆起，致使左心室流出道狭窄，隔向左心室腔隆起，致使左心室流出道狭窄，产产生生 流体力学上的流体力学上的“射流效射流效应应”（ （venturi effect ），同），同时时由于快速血流的由于快速血流的 推推动动，使二尖瓣前叶甚至后叶在心室收，使二尖瓣前叶甚至后叶在心室收缩缩期前向移位，即二尖瓣前期前向移位，即二尖瓣前 叶收叶收缩缩期前向运期前向运动动（ （SAM 现现象），引起流出道的象），引起流出道的进进一步狭窄或梗阻。一步狭窄或梗阻。 左心室流出道和心尖部之左心室流出道和心尖部之间为间为高高压压区，流出道区，流出道为为低低压压区，形成左心区，形成左心 室腔室腔压压力力阶阶差。差。压压力力阶阶差越大，梗阻越明差越大，梗阻越明显显。因此，室。因此，室间间隔的肥厚、隔的肥厚、 二尖瓣及前乳二尖瓣及前乳头头肌的移位，是造成肥厚型心肌病病人左心室肌的移位，是造成肥厚型心肌病病人左心室,的主的主 要原因。在要原因。在应应用血管用血管扩张剂扩张剂、 、Valsaval 动动作、下蹲后起立等情况下，作、下蹲后起立等情况下， 都将使都将使压压力力阶阶差增大。差增大。 2.HOCM 发发病原因尚不清楚，故目前尚无特效的治病原因尚不清楚，故目前尚无特效的治疗疗方法。其治方法。其治疗疗目目 的在于的在于缓缓解症状、解症状、预预防并防并发发症和减少猝死的危症和减少猝死的危险险性。性。现现在治在治疗疗此病有此病有 四种方法，即四种方法，即药药物治物治疗疗、手、手术术治治疗疗、起博治、起博治疗疗、和、和经经皮皮导导管化学消融治管化学消融治 疗疗。 。 药药物治物治疗疗 自自 20 世世纪纪 60 年代以来，年代以来，许许多学者多学者认为长认为长期用期用 -受体阻断受体阻断药时药时， ， 有有 60%-80%的病人的病人临临床症状得到改善，用床症状得到改善，用 -受体阻断受体阻断药药，尽管可使，尽管可使 胸胸闷闷、 、头晕头晕、心、心绞绞痛等痛等临临床症状部分得到床症状部分得到缓缓解，但并不能减少猝死率。解，但并不能减少猝死率。 在在钙钙离子拮抗离子拮抗药药中，能中，能够对够对 HOCM 有益作用的是有益作用的是维维拉帕米和地拉帕米和地尔尔硫硫 卓卓 ，而二，而二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗药药（如硝苯地平、尼群地平等）可能无效，（如硝苯地平、尼群地平等）可能无效， 甚至可能有害，因血管甚至可能有害，因血管扩张扩张增加了左心室流出道增加了左心室流出道压压力力阶阶差，加重差，加重临临床床 症状，使病情症状，使病情恶恶化。化。对对伴有伴有严严重室性心律失常的心肌病病人可用胺碘重室性心律失常的心肌病病人可用胺碘 酮预酮预防猝死，减防猝死，减轻轻症状，但症状，但长长期服用，不良反期服用，不良反应较应较大。生大。生长长激素拮抗激素拮抗剂剂 Octretide 是是进进年来新年来新应应用的一种用的一种药药物，其机制是减少生物，其机制是减少生长长激素在激素在 心肌增生中的作用，有一定心肌增生中的作用，有一定疗疗效。效。 药药物物应应用中用中应应注意的几个注意的几个问题问题： ： （ （1） ）选药标选药标准，准，药药物的物的选择选择尚无可遵循的尚无可遵循的标标准，主要根据医生的准，主要根据医生的经经 验验与与爱爱好。一般先好。一般先选选用用维维拉帕米或拉帕米或 -阻滞阻滞剂剂。但并无。但并无证证据表明二据表明二 者合用效果会更好，但者合用效果会更好，但对对于有明于有明显显流出道流出道压压差或肺差或肺动动脉脉压压明明显显升升 高的病人，因高的病人，因维维拉帕米的拉帕米的扩扩血管作用会引起血管作用会引起严严重的血流重的血流动动力学并力学并 发发症，故症，故应应慎用。慎用。 （ （2） ）对对于充血性心力衰竭的病人若用于充血性心力衰竭的病人若用 -阻滞阻滞剂剂或或 维维拉帕米仍有症状者，可加用利尿拉帕米仍有症状者，可加用利尿剂剂有望改善症状。但是由于有望改善症状。但是由于许许多多 病人有舒病人有舒张张期功能不全，需要相期功能不全，需要相对较对较高的充盈高的充盈压压达到心室充盈，因达到心室充盈，因 而利尿而利尿剂剂的的应应用要慎重。用要慎重。 （ （3） ）对对房房颤颤的的处处理。房理。房颤颤是肥厚型心肌病一是肥厚型心肌病一 种常种常见见的并的并发发症。房症。房颤颤使病人使病人发发生血栓、心力衰竭及死亡的危生血栓、心力衰竭及死亡的危险险增增 加。胺碘加。胺碘酮酮防止房防止房颤颤复复发发效果最好。效果最好。-阻滞阻滞剂剂和和维维拉帕米拉帕米对对控制慢控制慢 性房性房颤颤病人的心率通常有效。病人的心率通常有效。对对于房于房颤颤复复发发或慢性房或慢性房颤颤病人，有必病人，有必 要要进进行抗凝治行抗凝治疗疗，防止血栓并，防止血栓并发发症。若症。若药药物治物治疗疗无效无效则则要行房室要行房室结结 消融并植入起博器。消融并植入起博器。 （ （4） ）药药物治物治疗疗失失败败后的治后的治疗疗。 。对对用用药药物治物治疗疗不能不能 控制症状的病人，后控制症状的病人，后续续治治疗疗取决于其有无流出道梗阻，若无流出道取决于其有无流出道梗阻，若无流出道 梗阻而伴有梗阻而伴有严严重心衰病人，其多重心衰病人，其多处处于于终终末期，末期，对这对这些病人些病人应应停用停用 -阻滞阻滞剂剂和和维维拉帕米，改用抗心衰治拉帕米，改用抗心衰治疗疗，用利尿，用利尿剂剂、 、钙钙拮抗拮抗剂剂、血、血 管管紧张紧张素素转转化化酶酶抑制抑制剂剂和洋地黄。和洋地黄。这这些病人若病情些病人若病情进进一步一步发发展，展，则则 应应考考虑虑心心脏脏移植。移植。对对于有流出道梗阻的病人，于有流出道梗阻的病人，应应考考虑虑手手术术治治疗疗。 。 猝死危猝死危险险的的临临床指征：床指征： 客客观观地地讲讲，目前尚无一种能准确，目前尚无一种能准确预测预测肥厚型心肌病危肥厚型心肌病危险险度的度的标标准。准。 但大多数研究者但大多数研究者认为认为下述患者猝死的危下述患者猝死的危险较险较高，高，应积应积极治极治疗疗。 。 （ （1） ）发发生生 过过心心脏骤脏骤停的幸存者，且有确切室停的幸存者，且有确切室颤证颤证据。据。 （ （2） ）发发生生过过持持续续室性心室性心动过动过 速的病人。速的病人。 （ （3）有猝死家族史（定）有猝死家族史（定义为义为有有2 位年位年轻轻家族成家族成员员猝死）的青猝死）的青 少年患者。少年患者。 （ （4）有高危性的基因突）有高危性的基因突变变（如（如 Arg403GLn 突突变变） ）.还还有几个与有几个与 猝死相关猝死相关联联的指征：（的指征：（1）幼年）幼年发发病。病。 （ （2）特）特别显别显著的心肌增生。著的心肌增生。 （ （3）运）运动动引引 起的低血起的低血压压。 。这这些些证证据的阳性准确性据的阳性准确性较较差，但若阴性，差，但若阴性，则则可列可列为为低危低危 人群。一般成人患者如具有下列情况即可估人群。一般成人患者如具有下列情况即可估计为计为低低为为人群，人群， （ （1）无）无为为成成 年死亡的家族史。年死亡的家族史。 （ （2） ）Holter 检测检测下无非持下无非持续续性室性心性室性心动过动过速。速。 （ （3）无明）无明 显显流出道流出道压压差。差。 （ （4）无明）无明显显的心肌肥厚（的心肌肥厚（ 20mm）。）。 （ （5）无明）无明显显的左心房的左心房 扩扩大。大。 （ （6）无运）无运动时动时血血压压异常。异常。这这些病人可参加休些病人可参加休闲闲性运性运动动和工作。但和工作。但 由于肥厚型心肌病是年由于肥厚型心肌病是年轻轻运运动员动员猝死最常猝死最常见见的原因。因此建的原因。因此建议议， ，该该病病 患者患者应应避免高避免高强强度的度的训练训练和比和比赛赛。 。 几种危几种危险险度划分的方法：基因度划分的方法：基因检测检测具有具有较较好的前景。目前好的前景。目前认为认为常用常用 的的电电生理学生理学试验对鉴别试验对鉴别高危人群无多大帮助。高危人群无多大帮助。还还可以根据特征性症状可以根据特征性症状 晕晕厥划分。厥划分。晕晕厥被人厥被人们们理解理解为为猝死的猝死的顿顿挫而引起重挫而引起重视视。但。但晕晕厥的厥的 机理多机理多样样而复而复杂杂，故，故对对因治因治疗较难疗较难。 。还还可根据形可根据形态态学的异常划分危学的异常划分危险险 度。有巨大左室增厚（最大室壁厚度度。有巨大左室增厚（最大室壁厚度35mm）者）者应应重重视视。巨大左室增生。巨大左室增生 与猝死的与猝死的联联系尚不清楚，但若系尚不清楚，但若这这种形种形态态异常与其它危异常与其它危险险因素并存因素并存则应则应 引起足引起足够够重重视视并并给给予合适治予合适治疗疗。 。 基因基因检测检测是划分无症状及是划分无症状及轻轻症病人危症病人危险险度的一种很有前途的方度的一种很有前途的方 法，目前，大量的研究集中于异常基因型与法，目前，大量的研究集中于异常基因型与临临床后果的关系上，床后果的关系上，现现有有 资资料表明：料表明：-肌凝蛋白重肌凝蛋白重链链的突的突变变可能占据家族性肥厚型心肌病的可能占据家族性肥厚型心肌病的 30%- 40%。不同的肌凝蛋白突。不同的肌凝蛋白突变变患者的患者的预预后大不相同。一些突后大不相同。一些突变为变为良性，良性， 如如 Vall606Met。而象。而象 Arg403Gln 突突变则变则与心力衰竭或突与心力衰竭或突发发的心的心脏脏事事 件相关件相关联联，常造成未成年患者猝死。有此突，常造成未成年患者猝死。有此突变变的家族，生存至的家族，生存至 45 岁岁以以 上者不超上者不超过过 5%。心。心脏脏肌肌钙钙蛋白蛋白 T 突突变变占家族性肥厚型心肌病的占家族性肥厚型心肌病的 10%- 20%，与，与 8 种心种心脏脏肌肌钙钙蛋白蛋白 T 突突变变相关相关联联的病人其的病人其临临床症状很相似。床症状很相似。 这这些病人心肌肥厚相些病人心肌肥厚相对较轻对较轻，部分病人可无，部分病人可无临临床症状，但其寿命明床症状，但其寿命明显显 缩缩短。短。 猝死的猝死的预预防性治防性治疗疗：由于猝死主要由心律失常引起，所以目前常：由于猝死主要由心律失常引起，所以目前常 用胺碘用胺碘酮酮和植入除和植入除颤颤器（器（AICD） ）进进行治行治疗疗。前者的。前者的剂剂量量为为 100- 300mg/d，且主要，且主要为为高危病人所用。后者价格昂高危病人所用。后者价格昂贵贵且有一定的并且有一定的并发发症症. 手手术术治治疗疗:开始于开始于 1958 年年,其方法是从室其方法是从室间间隔基地部切除一部分隔基地部切除一部分 心肌心肌,使室使室间间隔隔变变薄薄, 解除流出道狭窄解除流出道狭窄,改善症状改善症状,但有学者但有学者认为认为并不能并不能 改善改善预预后后,且手且手术风险术风险大大,并并发发症多症多,有有 3%-6%的死亡率的死亡率.国内开展国内开展较较少少.其其 适适应应症症为为:有有严严重心衰症状且重心衰症状且对药对药物治物治疗疗无效者无效者;有明确的流出道梗有明确的流出道梗 阻阻; 流出道流出道压压差差50mmHg. 起搏治起搏治疗疗： ： （ （1）治）治疗疗机制：机制：DDD 双心腔起搏治双心腔起搏治疗疗梗阻性肥厚型心肌病机制目梗阻性肥厚型心肌病机制目 前尚不十分清楚，前尚不十分清楚，许许多学者多学者认为认为，由于右心室起搏，由于右心室起搏时时，病人运，病人运动时间动时间、 、 耐力、症状、血流耐力、症状、血流动动力学改力学改变变以及心功能的改善是一致的，故推以及心功能的改善是一致的，故推测测其其 机制可能与左心室流出道机制可能与左心室流出道压压力力阶阶差降低和左心室舒差降低和左心室舒张张功能改善有关。功能改善有关。 双心腔起搏的可能机制：右心室起搏双心腔起搏的可能机制：右心室起搏时时，改，改变变了心室激了心室激动顺动顺序，使室序，使室 间间隔隔预预先激先激动动， ，导导致在收致在收缩缩早、中期室早、中期室间间隔与左心室后壁呈矛盾性隔与左心室后壁呈矛盾性进进 行（反向运行（反向运动动， ，窦窦性心律性心律时为时为同向运同向运动动），），类类似于左束支似于左束支传导传导阻滞。此阻滞。此 种收种收缩顺缩顺序的改序的改变变，使左心室流出道在收，使左心室流出道在收缩缩早、中期早、中期扩扩大，同大，同时时使二使二 尖瓣前叶的尖瓣前叶的 Venturi 效效应应和血流推力降低，减和血流推力降低，减轻轻或消除了或消除了 SAM 现现象，象， 使左心室流出道狭窄的使左心室流出道狭窄的现现象减象减轻轻，从而消除或，从而消除或缓缓解左心室流出道解左心室流出道压压力力 阶阶差，降低左心室舒差，降低左心室舒张张期末期末压压，使心室达到最大充盈速度的，使心室达到最大充盈速度的时间缩时间缩短，短， 左心室左心室扩张扩张功能得到明功能得到明显显改善，增加心排血量，改善改善，增加心排血量，改善临临床症状，提高床症状，提高 了运了运动动耐量和生活耐量和生活质质量。量。 （ （2）主要技）主要技术术参数：参数：DDD 双心腔起搏治双心腔起搏治疗疗梗阻性肥厚型心肌病的梗阻性肥厚型心肌病的 疗疗效取决于房室同步、效取决于房室同步、A-V 间间期和起搏期和起搏电频电频率三个因素，而关率三个因素，而关键键是起是起 搏脉冲要完全搏脉冲要完全夺获夺获心室，尤其是运心室，尤其是运动时动时的心室的心室夺获夺获。因此，。因此，对对于原本于原本 身合并有明身合并有明显窦显窦性心性心动过缓动过缓或或传导传导阻滞者，起搏阻滞者，起搏电电脉冲很容易脉冲很容易夺获夺获， ， 仅仅需将需将 A-V 间间期期调调空在空在 0.12-0.14 秒中即完全秒中即完全夺获夺获心室，而心室，而对对于基于基础础 心率心率较较快者必快者必须须通通过调过调空空 A-V 间间期短于自身的期短于自身的 P-R 间间期，才可能期，才可能夺夺 获获心室，改心室，改变变心室的收心室的收缩顺缩顺序，且保持适当的房室同步，以达到心室序，且保持适当的房室同步，以达到心室 最大的充盈。在一定范最大的充盈。在一定范围围内，不同的内，不同的 A-V 间间期期对对左心室充盈左心室充盈时间时间的作的作 用不同，通常是短用不同，通常是短 A-V 间间期伴有期伴有长长的左心室充盈期，采用最佳的的左心室充盈期，采用最佳的 A-V 间间期期时时可使左心室流出道可使左心室流出道压压力力阶阶差下降达差下降达 50%以上。以上。Jeanrenaud 等等 对对 13 例梗阻性肥厚型心肌病病人例梗阻性肥厚型心肌病病人应应用用 DDD 起搏后采用起搏后采用 50、 、100 和和 150 毫秒三个不同毫秒三个不同 A-V 间间期期时时其左心室流出道其左心室流出道压压力力阶阶差平均差平均值值分分别别 为为 8.12Kpa（ （60.97）、）、6.86（ （51.45）和）和 8.25（ （61.95） ）Kpa（ （mmHg），以），以 A-V 间间期期为为 100 毫秒毫秒时时， ，压压力力阶阶差最低，故通常把差最低，故通常把 A-V 间间期期设设定在定在 100- 120 毫秒毫秒为为最合适。最合适。 （ （3）适）适应应症：症：DDD 双心腔起搏器治双心腔起搏器治疗疗梗阻性肥厚型心肌病的适梗阻性肥厚型心肌病的适应应 症，目前仍存在争症，目前仍存在争议议。但多数。但多数认为认为： ：1.梗阻性肥厚型心肌病伴有梗阻性肥厚型心肌病伴有严严重重临临 床症状（如反复床症状（如反复晕晕厥者）、厥者）、经药经药物治物治疗疗无效或因无效或因药药物的作用使心率物的作用使心率过过慢慢 者；者；2.左心室流出道左心室流出道压压力力阶阶差静息状差静息状态态下下 4.0Kpa（ （30mmHg），），应应激激 状状态态下下 6.67Kpa（ （50mmHg）者；）者；3.合并有合并有严严重重窦窦性心性心动过缓动过缓、 、窦窦房房传传 导导阻滞、房室阻滞、房室传导传导阻滞和交界性心律者；阻滞和交界性心律者；4.伴有中度二尖瓣反流，但无伴有中度二尖瓣反流，但无 瓣膜解剖异常者；瓣膜解剖异常者；5.手手术术不能耐受或不愿接受手不能耐受或不愿接受手术术者；无慢性或持者；无慢性或持续续 性心房性心房颤动颤动者。者。 （ （4） ）临临床效果床效果:1975 年，年，Hassenstein 等首先等首先报报道了道了应应用右心室起用右心室起 搏治搏治疗疗 HOCM4 例，并例，并发现发现在起搏心律在起搏心律时时左心室流出道左心室流出道压压力力阶阶差明差明 显显下降，下降，约为约为起搏前起搏前窦窦性心律的性心律的 56%，病人的，病人的临临床症状明床症状明显显改善。改善。 McDnald 等（等（1988 年）年）对对 11 例例临临床症状明床症状明显显而且而且药药物治物治疗疗无效的无效的 HOCM 病人病人进进行右心室起搏治行右心室起搏治疗疗， ，结结果病人症状果病人症状显显著改善，运著改善，运动时动时 间间和运和运动动耐量明耐量明显显增加。增加。Fananagir 等（等（1992 年）年）报报道道 44 例例临临床症状床症状 严严重的重的 HOCM 病人，病人，应应用用 -受体阻断受体阻断药药和和钙钙离子拮抗离子拮抗药药治治疗疗无效而无效而 需要外科手需要外科手术术治治疗疗前，采用短前，采用短 A-V 间间期的期的 DDD 型双心腔起搏治型双心腔起搏治疗疗后，后， 呼吸困呼吸困难难、心、心绞绞痛、痛、头晕头晕等症状明等症状明显显减减轻轻或消失，或消失，晕晕厥减少，大多数病厥减少，大多数病 人心功能明人心功能明显显改善。改善。Kappenberger 等（等（1999 年）年）对对 83 例症状例症状顽顽固、固、药药 物治物治疗疗无效的梗阻性肥厚型心肌病病人，通无效的梗阻性肥厚型心肌病病人，通过过双盲前瞻性研究，采用双盲前瞻性研究，采用 临时临时起搏或起搏治起搏或起搏治疗疗方法，方法，观观察并随察并随访访 12-36 个月，个月，结结果果显显示使用起示使用起 搏搏时时，流出道，流出道压压力力阶阶差差显显著降低，即从（著降低，即从（72 35） ）mmHg 降至（降至（2924） ） mmHg；而没有起搏者，；而没有起搏者，则显则显示无明示无明显显效果，效果，压压力力阶阶差无差无变变化。化。 国内国内华伟华伟等（等（2001 年）年）报报道用双心腔起搏治道用双心腔起搏治疗疗 31 例例 HOCM 病人，病人，结结 果果显显示左心室流出道示左心室流出道压压力力阶阶差由差由 6.86kPa（ （51.05mmHg）降至）降至 2.54 kPa（ （19.07 mmHg），随），随访访 9（ （5-23）个月中，无一例）个月中，无一例发发生生晕晕厥。厥。闫闫明洲明洲 等（等（2000 年）年）报报道道 5 例梗阻性肥厚型心肌病病人采用双心腔起搏治例梗阻性肥厚型心肌病病人采用双心腔起搏治疗疗， ， 1 周后活周后活动时动时运运动动耐量明耐量明显显提高，半年随提高，半年随访访中，全部病人心功能均恢中，全部病人心功能均恢 复复 1 级级以上，无一例以上，无一例发发生心生心绞绞痛及痛及晕晕厥，左心室流出道厥，左心室流出道压压力力阶阶差由差由 5.62 （ （42.2） ）3.47(26)kPa 降至降至 2.60 1.33kPa(19.810) mmHg。作者。作者 所在的科所在的科报报道道 12 例病人采用双心腔起搏治例病人采用双心腔起搏治疗疗后，有后，有 10 例病人症状基例病人症状基 本消失，本消失，2 例明例明显显减减轻轻，左心室流出道，左心室流出道压压力力阶阶差由差由 48.6 13.8mmHg 降至降至 20.4 10.3mmHg，左心室流出道血流速度由，左心室流出道血流速度由 4.7m/s 降至降至 3.5m/s，随，随访访 6-18 个月，所有病人未再个月，所有病人未再发发作黑朦或作黑朦或晕晕厥，厥，劳动劳动耐量和耐量和 生活生活质质量明量明显显提高。提高。Meisel 等（等（2000 年）在年）在 PIC 研究研究组组中，通中，通过过前瞻前瞻 性随机双盲多中心研究，将性随机双盲多中心研究，将 83 例梗阻性肥厚型心肌病随机分例梗阻性肥厚型心肌病随机分为为两两组组， ， 对对起搏功能反起搏功能反应应很好者均植入很好者均植入 DDD 双心腔起搏器，在作多普勒超声双心腔起搏器，在作多普勒超声 心心动图测动图测定血流定血流动动力学参数后，随机分力学参数后，随机分为为 AAI 起搏方式和起搏方式和 DDD 起搏起搏 方式，方式，观观察察 12-24 个月，个月，结结果果显显示：在示：在 DDD 起搏方式起搏方式组组，左心室流出，左心室流出 道道压压力力阶阶差由差由 59 36mmHg 降至降至 30 25mmHg，生活，生活质质量改善，量改善， 心功能明心功能明显显提高，提高，临临床症状减床症状减轻轻或消失，或消失，这这些改善在些改善在 60-70 岁岁老年人老年人 更明更明显显。而。而 AAI 起搏方式中，起搏方式中，临临床症状、生活床症状、生活质质量和左心室流出道量和左心室流出道压压 力力阶阶差等改善不明差等改善不明显显。 。Rosero 和和 Deharo 等（等（2000 年）推荐，年）推荐，对药对药物治物治 疗疗无效或不良反无效或不良反应应大，不能耐受或不宜手大，不能耐受或不宜手术术者，且有左心室流出道梗者，且有左心室流出道梗 阻症状，阻症状，压压力力阶阶差明差明显显升高的某些病人，升高的某些病人，给给予予 DDD 双心腔起搏治双心腔起搏治疗疗 是是较为较为合理的治合理的治疗疗措施之一。但是，措施之一。但是，Gillign 对对起搏治起搏治疗疗 HOCM 三个三个 随机研究随机研究组组 140 例病人例病人进进行回行回顾顾分析，除了分析，除了临临床症状有改善外，床症状有改善外，压压力力 阶阶差和最大运差和最大运动动耐受量并没有改善，耐受量并没有改善，认为认为起搏治起搏治疗疗可能是一种安慰可能是一种安慰剂剂 作用。但他同作用。但他同时时指出指出,持持续续双心腔起搏治双心腔起搏治疗药疗药物不能控制的物不能控制的,临临床梗阻床梗阻 症状症状严严重的病人仍有一定的作用。重的病人仍有一定的作用。 经经皮腔内皮腔内间间隔心肌消融隔心肌消融术术 经经皮腔内皮腔内间间隔心肌消融隔心肌消融术术（ （percutaneous transluminal septal myocardial ablation， ，PTSMA），），PTSMA 是国是国际际上近几年才开展的新上近几年才开展的新 技技术术，由英国医，由英国医师师 Sigwart 于于 1995 年首次用于年首次用于临临床，我国床，我国 1998 年由年由 赵赵林阳教授等首次林阳教授等首次报报告告. 1994 年年 Gietzen 等等发现暂时发现暂时阻断左冠前降支阻断左冠前降支发发出的第一出的第一间间隔支隔支 可可缓缓解解 HOCM 的的 LVOT 梗阻。梗阻。1997 年年 Kuhn 等在等在 10 例病人中例病人中证实证实， ， 用常用常规规 PTCA 球囊球囊暂时暂时阻断左前降支阻断左前降支发发出的出的较较大的第一大的第一间间隔支，所隔支，所 有病人均有室有病人均有室间间隔局部缺血改隔局部缺血改变变，同，同时时心室心室压压力力阶阶差明差明显显下降，而在下降，而在 恢复恢复间间隔支供血后，心室隔支供血后，心室压压力力阶阶差明差明显显增高，在室增高，在室间间隔局部缺血隔局部缺血发发生生 时时，所有病人的左心室舒，所有病人的左心室舒张张末末压压均无增高。均无增高。这为这为 HOCM 的化学消融的化学消融 术术提供了提供了实实践基践基础础。 。 PTSMA 的适的适应应症是：超声心症是：超声心动图证实动图证实符合符合 HOCM 的的诊诊断断标标准，准， 梗阻位于主梗阻位于主动动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间间隔厚度隔厚度15mm； ； 有明有明显显的的临临床症状，如明床症状，如明显显的的劳劳累气短、心累气短、心绞绞痛、痛、晕晕厥等；厥等；药药物治物治疗疗效效 果不佳，或不能耐受果不佳，或不能耐受药药物的不良反物的不良反应应； ；导导管管测压显测压显示左室流出道示左室流出道压压力力 阶阶差（差（LVOTG0）静息）静息时时50mmHg 或或 LVOTG 静息静息时时 30-50mmHg， ， 应应激激时时 70mmHg。若有明。若有明显晕显晕厥（需除其他原因外）等厥（需除其他原因外）等临临床症状，床症状，压压 差可适当放差可适当放宽宽；心；心脏脏血管解剖适于行血管解剖适于行 PTSMA。 。 非适非适应应症症: 非梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病;合并必合并必须进须进行心行心脏脏外科手外科手术术的的 疾病疾病,如如严严重二尖瓣病重二尖瓣病变变,冠脉三支病冠脉三支病变变等等;无或无或仅仅有有轻轻微微临临床症状者床症状者; 不能确定靶不能确定靶间间隔支或球囊在隔支或球囊在间间隔支固定不确切隔支固定不确切.年年龄龄无限制无限制,但但对对年幼年幼 及高及高龄龄病人更病人更应应慎重慎重. 术术前准前准备备同一般心血管介入性治同一般心血管介入性治疗疗。常。常规规行左、右冠状行左、右冠状动动脉造影脉造影 后后测测定定 LVOTG。 。 推荐推荐测测量量 LVOTG 的方法包括：（的方法包括：（1）用端孔）用端孔导导管（如右冠造影管（如右冠造影导导管管 或多用途造影或多用途造影导导管）在左心室与主管）在左心室与主动动脉脉间连续测压间连续测压， ，获获得得连续压连续压力曲力曲 线线， ，测测量量 LVOTG；（；（2）用端孔）用端孔导导管置于主管置于主动动脉瓣上，另一猪尾型脉瓣上，另一猪尾型导导管管 置入左心室内，同步置入左心室内，同步测测量主量主动动脉根部及左室腔内脉根部及左室腔内压压力曲力曲线线，在无瓣膜，在无瓣膜 疾病疾病时时，其，其压压差即差即为为 LVOTG。 。 应应激激压压差的差的测测定方法：（定方法：（1） ）药药物刺激法：多巴酚丁胺物刺激法：多巴酚丁胺 5- 20ug/kg/min，或异丙，或异丙肾肾上腺素静点，使心率增加上腺素静点，使心率增加 30%。 。 （ （2）早博刺激法；）早博刺激法； （ （3）瓦氏）瓦氏动动作。作。 该该方法采用方法采用选择选择性冠脉性冠脉导导管技管技术术，沿，沿导导引引钢丝钢丝将合适直径的将合适直径的 over-the-wire 球囊送入球囊送入拟拟消融的消融的间间隔支内（通常隔支内（通常为为第一第一间间隔支）球囊隔支）球囊 加加压压充盈后，通充盈后，通过过中心腔注射造影中心腔注射造影剂剂以以观观察有无造影察有无造影剂剂通通过侧过侧支血管支血管 进进入前室入前室间间支或其他血管，并支或其他血管，并观观察察该间该间隔支区域大小，球囊充盈封隔支区域大小，球囊充盈封闭闭 拟拟消融的消融的间间隔支隔支 10-15 分分钟钟后，若病人心后，若病人心脏脏听听诊杂诊杂音明音明显显减减轻轻或或压压力力 阶阶差下降者，差下降者，证证明明该该血管血管为为靶血管，通靶血管，通过过球囊中心腔球囊中心腔缓缓慢均速注入无慢均速注入无 水乙醇水乙醇 0。 。5-3ml，注射注射过过程中程中严严密密观查观查病人的心率和