肝硬化腹水护理案例分析考核

感染科肝硬化腹水案例分析感染科肝硬化腹水案例分析 患者男性，63 岁，因腹胀、尿少、腹泻 3 天入院。患者 3 天前无明显诱因下出现腹 泻，大便呈稀水样便，每日 5-6 次，每次 30ml，无腹痛及发热，无呕吐，腹胀感加剧，尿 少，每日尿量约 300ml，伴双下肢中度浮肿。患者既往有乙肝病史 15 年，确诊乙肝后肝硬 化 10 年，发现腹水 2 年，长期口服利尿剂，腹水反复发生，曾多次住院治疗，好转后出院。 既往无肾病史，有吸烟史 20 余年。 体格检查：T36.7，P78 次/分，R22 次/分，BP90/62mmHg。患者平车推入病房内，神 志清楚，精神差，面色灰暗，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及，全腹软，腹部膨隆，腹壁 静脉曲张，可见蜘蛛痣和肝掌，肝肋下未及，脾肋下 2cm，质中，无压痛，腹部移动性浊 音（+） ，双下肢中度浮肿。尾骶部有一 2cm3cm 大小的皮肤破损，创面有少许渗液，周 围皮肤发红。 辅助检查：肝功能示：白蛋白 23g/L,球蛋白 41g/L,总胆红素 271umol/L,直接胆红素 181.3umol/L,电解质、肾功能正常。腹部 B 超示：肝硬化，大量腹水。 入院诊断：乙肝后肝硬化（失代偿期）乙肝后肝硬化（失代偿期） 、压疮、压疮 入院后予护肝、利尿、补充白蛋白等对症处理。 病情演变：病情演变： 患者入院第三天，早餐进食油条后，突然出现呕血，色鲜红色，量约 1000ml，患者面色苍白，出冷汗，血压 80/50mmHg，脉搏 116 次/分，烦躁不安，尿少。 1.根据患者目前情况，护士应采取哪些急救护理措施根据患者目前情况，护士应采取哪些急救护理措施? 取休克体位；迅速建立静脉通道（至少二路） ，按医嘱用药；三参数监护，吸氧，保持呼吸 道通畅；交叉配血，准备输血；准备好三腔二囊管；做好心理护理。 2.如何判断患者是否有再出血？如何判断患者是否有再出血？ 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多，色泽变为暗红色，伴肠鸣音 亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或好转后又恶化，血压波动；红细胞计数 和压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续上升；在补液充足、尿量正常的情 况下，血尿素氮持续或再次升高；脾肿大的患者出血后脾脏缩小未恢复肿大。 3.生长抑素作用、适应症及使用注意事项生长抑素作用、适应症及使用注意事项 生长抑素可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的 分泌。 适用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的 上消化道出血；预防和治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；其他：肢 端肥大症、胃泌素瘤、胰岛素瘤及血管活性肠肽瘤。小肠瘘,直肠阴道瘘,糖尿病酮症酸中 毒,门静脉高压症。 少数病例用药后出现恶心、眩晕、面部潮红。当注射速度超过每分钟 0.05mg 时，病人会发 生恶心和呕吐现象。 由于本品抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在治疗初期会导致血糖水平短暂的下降。 胰岛 素依赖型糖尿病患者使用本品后，每隔 3-4 小时应测试 1 次血糖浓度，同时给药中，尽可 能避免使用葡萄糖。必要的情况下应同时使用胰岛素。 在连续给药的过程中，应不间断地 注入，换药间隔最好不超过 3 分钟。有可能时，可通过输液泵给药。 4 4肝硬化的并发症有哪些？肝硬化的并发症有哪些？ 食道胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱、原发性 肝癌、肝肾综合症等。 5.5.肝性脑病分期及表现。肝性脑病分期及表现。 前驱期：轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应 答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤。 昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力、计算力 和理解力均减退。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一 般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性。此期 扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。 昏睡期：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态， 但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力 增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。 昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和 肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌 张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 6.6.肝性脑病的预防和护理措施有哪些？肝性脑病的预防和护理措施有哪些？ 1.饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖， 保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为好。 2.避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。禁用镇静安眠药。保 持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。防止感染。 积极控制上消化道出血。 3.意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。对其意识混乱、行为 异常表示理解。 4.昏迷病人的护理：仰卧，头偏向一侧。吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管 切开，保证氧气的供给。做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。皮肤护 理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。 5.降氨：遵医嘱给予降氨药物。 6.调节氨基酸平衡：支链氨基酸 250ml 静滴。 7.7.该患者的压疮属于哪一期，试述压疮分期及表现。该患者的压疮属于哪一期，试述压疮分期及表现。 属于期压疮。 可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色 改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可 能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 期压疮：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能 没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。 期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放破裂的充血性 水疱，或者表浅的溃疡。 期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组 织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。 期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织 脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。 不可分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色和褐色）和或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 8.8.经过治疗护理，目前患者病情好转，出血已经控制，责任护士如何做好病人的饮食护理？经过治疗护理，目前患者病情好转，出血已经控制，责任护士如何做好病人的饮食护理？ 1.优质高蛋白，以植物蛋白为主，如豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼。 2.维生素：新鲜蔬菜和水果，如西红柿、柑橘等。 3.限制钠、水摄入，有腹水者食盐控制在 1.5-2.0g/日，进水量每天限制 1000ml 左右。 4.避免损伤曲张静脉：应进食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，切勿混入鱼刺、甲克 等坚硬、粗糙食物。 5.营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括体重、实验室有关指标的变化。 9 9对该病人的出院宣教有哪些？对该病人的出院宣教有哪些？ 1.休息 以休息为主，适当安排轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅，避免情 绪激动、大怒。 2.饮食 给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现 时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便秘。 3.注意个人卫生、预防感染。 4.用药指导 遵医嘱按时服药，避免服用对肝脏有损害的药物，如需加药