糖尿病皮肤病变研究进展

糖尿病皮肤病变研究进展糖尿病皮肤病变研究进展 1 1 糖尿病皮肤病变的类型与临床特点糖尿病皮肤病变的类型与临床特点 据国内外报道，一般可将糖尿病皮肤表现分为以下几类6，9。 1.1 糖尿病并皮肤感染 这是糖尿病患者最常见的皮肤表现，包括由真菌、细菌、 病毒等 病原体的感染，其发病率较正常人显著增高。(1)真菌感染：据统计在病情控 制不良的糖尿 病患者中并发真菌感染者高达 40%4。糖尿病伴发的真菌感染不易治 愈，即使治愈 也易复发。临床最常见的是白色念珠菌感染，表现为肥胖病人皮肤的褶 烂、女性外阴炎、阴 道炎及口角炎等。其他尚有手足癣、股癣与指(趾)甲癣等。(2) 化脓性感染：糖尿病并发皮 肤化脓性感染约为 20%4，主要是金黄色葡萄球菌感染， 临床上表现为疖、痈、毛 囊炎、汗腺炎、头部乳头状皮炎等。严重感染可使糖尿病病 情加重，甚至诱发酮症酸中毒。 1.2 糠尿病神经病变所致皮肤改变 (1)皮肤瘙痒症：是糖尿病的起病症状之一， 可以是全 身泛发性瘙痒，多见于高龄的糖尿病患者，发病部位不定，发病程度、时间 也不一致，也可 以是局限性的瘙痒，主要见于外阴或肛门周围，特别是女性外阴瘙痒 更为多见。故对顽固性 的皮肤瘙痒或女性外阴瘙痒均应常规查尿糖。(2)无汗症：糖 尿病也可出现皮肤干燥，特别 是小腿伸侧有小皱褶状表浅性干燥破裂，同时伴无汗症。 1.3 糖尿病血管病变所引起的表现 (1)糖尿病性坏疽：患者下肢可因闭塞性动 脉硬化而发 生溃疡或坏疽。初起时，下肢尤其是足趾发绀，静脉瘀血，患部皮肤有麻 刺感，以后逐渐或 突然发生湿性坏疽。外生殖器偶也可发生此种坏疽。病情严重者， 可达到骨骼，病人可因败 血症而死亡。(2)皮肤发红：糖尿病患者由于小血管的变化， 四肢及面部长期可发生无痛性 水肿性红斑。多见于中年以上男性。糖尿病患者出现严 重的酮症酸中毒时，颜面常潮红；无 酮症酸中毒的糖尿病患者可由于病情控制不良， 在两颊及下颚出现持续性潮红，潮红区内伴 有毛细血管扩张。(3)紫癜：多见于高龄 病人的下肢，紫癜一般为 12mm 大小的点状出血， 数目较多，集聚在足的外侧或内 缘部，也可见于小腿其它部位，消退后即变为色素性、非萎 缩性小斑点。(4)神经血 管性溃疡：糖尿病人由于血管病变、血液的高凝状态及自主神经的 损害，易发生皮肤 溃疡，溃疡部位多见于循环较差的双下肢，如足底、胫部、足背，可为无 痛性溃疡， 经久不愈。 1.4 与糖尿病代谢障碍有关的皮肤病变 (1)发疹性黄瘤：本病在糖尿病人中并 不多见，其 发病率少于 0.1%，可见于少数控制不良的严重糖尿病病人，多发生于中 年以上男性患者。皮 疹主要是桔黄色丘疹或结节，大小不等，0.51.0cm，质较硬， 分布于肘膝伸侧、臀部及其 他部位，也可发生于粘膜 。无自觉症状或仅有轻痒。皮 损可突然发生，经过缓慢，也可自 然消失而不留痕迹。当糖尿病得到有效控制后皮损 易消失，但糖尿病病情恶化时可再次出现 。(2)胡萝卜素沉着症：又称黄变症 ，多见 于糖尿病伴高脂血症的患者，其血清胡萝卜素水 平增高。该症无自觉症状，皮肤变为 桔黄色，常见于手心、足心及唇沟等部位，很似黄疸， 但巩膜无黄染，临床上易与黄 疸鉴别。本症预后良好。(3)色素性紫癜性苔藓样皮炎(Gouger ot-Blum 病)：皮损泛 发，除头面部外，累及全身大部分皮肤，表现为对称性粟粒及高粱米 大小的扁平或半 球状棕褐色苔藓样丘疹或瘀点，有的皮损融合或为境界不清的苔藓样变，其 表面覆盖 少量细薄的鳞屑。本病罕见，国内赵德明等曾报道 1 例10。 1.5 与糖尿病慢性退行性变有关的皮肤病 (1)胫前色素斑：早期可发生胫前部 位红斑、水 疱或紫癜、以后渐次形成不规则形褐色萎缩斑，数目不等，分布于两侧， 故本病也称斑点腿 。本病以男性患者为主，无自觉症状。此种病变往往经 12 年可 自愈，愈后表皮萎缩，遗留 色素沉着，但新的皮损可陆续发生，因而病程很长。(2) 糖尿病性大疱病：多发生于患病时 间长、病情控制较差和全身营养状况不佳的糖尿病 患者，尤其多见于有合并神经病变者。损 害多发生在肢端，尤其好发于小腿与足，为 多发性水疱，边缘清楚，疱壁紧张，疱周围皮肤 正常，无明显自觉症状，易破溃，若 无继发感染发生皮损多在几周内自愈。本病易反复发生 ，水疱消退后可遗留瘢痕。 1.6 伴发于糖尿病但与代谢障碍或退行性病无关的皮肤病 (1)糖尿病性类脂质 渐进性坏死 ：这是一种多伴发于糖尿病，好发于妇女的皮肤病变。本病可发生于任何 年龄组，最常见于 中青年。皮损好发在小腿前、外侧，初起为一较小隆起皮面的暗红 色丘疹，边缘清楚，逐渐 扩大呈不规则型扁平斑。随着真皮组织的萎缩而皮损逐渐低 陷，中部皮损变暗黄色，多片皮 损融合后形成覆盖整个胫前外侧的斑片，由于表皮的 萎缩，皮损表面血管扩张明显。皮损处 一般无不适感觉，部分患者可在皮损局部形成 溃疡，自觉疼痛。发生在头皮的损害可因头皮 萎缩等引起秃发。 1.7 其他 湿疹：本症在糖尿病中发生率可高达 30%40%，多发于外阴等摩擦 处及皮脂分 布较多的部位，临床可按皮损表现分为急性、亚急性和慢性三种。表现同 一般湿疹。 2 2 糖尿病皮肤病变的治疗糖尿病皮肤病变的治疗 2.1 治疗原发病 关键是降低血糖浓度，控制好血糖，皮肤病变可望痊愈 11。 2.2 一般治疗 注意个人卫生，勤洗澡和勤换洗衣服，在加强糠尿病治疗的同时， 早期发 现皮损，早期治疗。注意足部的清洁，如有鸡眼、足癣等疾病，要谨慎地进行 适当的治疗。 每天用 3545的温水洗脚，勤剪指(趾)甲，防止抓伤。穿宽松的鞋 袜，防止过紧影响血液 循环12。避免各种外界刺激，如热水烫洗、暴力搔抓、过度 洗拭等。宜避免食用 如鱼、虾、浓茶、咖啡和酒类等食物。 2.3 局部治疗 2.3.1 真菌感染 可用制霉菌素、克霉唑或二性霉素 B 配成外用药治疗皮肤念珠 菌病。用 3%碳 酸氢钠溶液漱口，涂搽制霉菌素混悬液治口腔念珠菌病。可配制每公 升温水含硼酸及碳酸氢 钠各 5 克的溶液供患者坐浴，用制霉菌素栓药塞入阴道内， qd，连用 2 周治霉菌性阴道炎 2.3.2 化脓性感染 对于疖和毛囊炎，在初起时可外用拔毒膏，或外用 10%鱼石 脂软膏，qd ，或抗生素软膏如百多邦。再配合全身抗生素治疗，必要时经外科切开排 脓。 2.3.3 坏疽 (1)如有小创面及感染，应及时适当处理，避免发生坏疽：(2)应用 抗生素， 及时外科治疗下肢动脉闭塞，以及坏疽病灶局部坏死组织的清除与排脓等。 2.3.4 瘙痒症 避免用手搔抓、摩擦及用刺激性药品来止痒；内服抗组胺药物， 如苯海拉 明、扑尔敏及维生素等改善症状；可局部用止痒剂如炉甘石洗剂，煤焦油薄 荷酚洗剂或含止 痒剂的霜剂进行治疗；对老年女性患者，必要时可予以性激素替代治 疗。 2.3.5 湿疹 对小范围的亚急性、慢性湿疹用皮质类固醇激素霜剂，配合焦油类 制剂外用 效果较好。具有显著苔藓化的慢性湿疹可用 50%松瘤油软膏，或 20%黑豆油 瘤软膏。 2.3.6 水疱病 加强局部处理，保持局部不发生感染。较小的水疱，局部可涂龙 胆紫，不 必弄破。较大的水疱，尤其张力较高者，可在消毒后用一消毒过的注射器抽 去液体或用细手 术缝针线贯穿其中引出其浆液，再行局部包扎，定期更换敷料。 2.3.7 类脂质渐进性坏死 病变一般经久不愈，少部分自然消失。其治疗主要控 制糖尿病 、低脂饮食，维生素 E 250mg/d 口服，局部可予类固醇激素类药膏涂拭，或 皮损内注射糖皮 质类固醇激素。顽固复发性溃疡患者可以手术切除坏死组织并植皮。 有报道可局部常规消毒 后，用消毒剪清除坏死组织，外敷生肌散纱布，2 天换敷料 1 次，直至痊愈13。 2.3.8 神经血管性溃疡 可使用改善微循环药物和局部使用促进伤口愈合的药膜。 但大多 数疗效不佳。 2.3.9 硬肿病 给予尿素软膏外涂。 2.3.10 紫癜、色素性胫前斑、胡萝卜素沉着症及皮肤发红 保持局部清洁，无 须特殊处理 。对胡萝卜素沉着症者，限食含胡萝卜素较多的食品，症状可逐渐消失。 2.4 全身治疗14，15 2.4.1 醛糖还原酶抑制剂 由醛糖还原酶(AR)及山梨醇脱氢酶(SDH)共同构成多 元醇通路， AR 是多元醇通路中的主要限速酶，因此有限的抑制 AR，阻断或减弱多元 醇途径对防治糖尿病 慢性并发症有益。如 Sorbinil(250mg/d), Tolrestat(100500mg/d)及 Ponalrestat(40060 0mg/d)等。 2.4.2 阻断蛋白质非酶糖化 蛋白质糖化后，参与糖尿病并发症的发生，所以采 取措施， 抑制或阻断蛋白质糖基化，减少 AGEs 形成，可有效预防和减少糖尿病慢性 并发症。药物有： (1)氨基胍：可选择性抑制早期糖化产物的羰基反应，防止 AGEs 的 产生，从而降低蛋白质糖 化水平。现正在进行第二期和第三期临床实验。(2)Vit C： 可与葡萄糖竞争而与蛋白质结 合，从而降低蛋白糖基化，每日口服 VitC 1g，共 3 个 月，可使糖基化蛋白降低 33%，糖基化 血红蛋白降低 18%。另外，有报道口服 Vit E(0.61.2g/d)36 个月亦可显著降低糖基化血 红蛋白水平，且糖基化降低程度呈 剂量依赖性。(3)其它：芦丁亦有抑制蛋白质的非酶糖化 作用，减少 AGEs 形成，有效 地防止血管胶原糖化，降低血管脆性及通透性。 2.4.3 自由基清除剂 近年来逐渐认识到自由基与许多疾病有关。糖尿病患者全 身各组织 的老化加速或并发症的发生亦与自由基的产生有关。Vit E 是一种天然脂溶 性抗氧化剂，一 般每日 300mg 口服；Vit C 可与 Vit E 协同抗氧化作