经营管理-保险法与保险经营课件(ppt 154页)

保险法与保险经营 （财险公司版） 武汉大学经济与管理学院 保险系 万暄 1532138752 20141016 一、保险法与保险公司合规经营 （理论） （一）保险法概述 1.保险法的定义 保险法是以保险关系和与保险关系有关的关系为调整 对象的法律规范的总称。 保险关系具体表现为： 保险活动当事人之间的关系 在保险人与投保人、被保险人、保险受益人之间 因保险合同 保险当事人与保险中介人之间的关系 在保险人与保险代理人、保险经纪人、保险公证人之间 因经营保险业务 保险代理人、保险经纪人、保险公证人与投保人或被保 险人之间 因保险代理，或保险经纪，或保险公证活动 保险企业之间的关系 国家与保险业间管理与被管理的关系 因监督管理 狭义/广义保险法 狭义 广义 形式意义上的保险法 实质意义上的保险法 2.保险法与其他法律的关系 保险法与民法的关系 在民商合一的国家 在民商分立的国家 保险法与海商法的关系 海商法是调整海上运输关系、船舶关系的法 律规范的总称。 海上保险适用海商法的有关规定；海商法未 作规定的，适用保险法的有关规定。 保险法与行政法的关系 行政法是保障保险法贯彻实施的重要工具。 保险法与刑法的关系 刑法为保险法的实施提供了保障。 3.我国保险法的调整对象 商业保险 4.保险法的体系结构 保险合同法 保险特别法 保险业法 各国保险业法大都包括以下内容： 保险企业的组织形式 保险企业的设立程序 保险经营的财务安排 保险企业的经营原则 保险企业的解散与清算 国家保险管理机构的监督管理职能等 5.我国保险法的渊源 宪法 主要指宪法中涉及调整经济、民 事关系的法律条文。 法律 基本法律，例如： 民法通则中关于民事主体、财产所有权、债权和人身权等方 面的基本规定； 合同法中关于合同的一般规定；等。 除基本法律以外的法律,例如： 保险法、公司法、海商法、反不正当竞争法、 消费者权益保护法、反垄断法等。 行政法规 地方性法规、规章 此外 我国加入或签订的有关国际公约、国际协定和国 际惯例； 最高人民法院的司法解释。 6.我国保险法的适用范围 （1）时间效力 生效日期：自2009年10月1日起施行。 失效日期：保险法未作规定。 溯及力： 基本原则：我国立法法确立的“法不溯及既 往”原则+“有利追溯”原则 立法法第八十四条：“法律、行政法规、地方性 法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往，但 为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利 益而作出的特别规定除外。” 刑法第十二条：“中华人民共和国成立以后本法施行以前 的行为，如果当时的法律不认为是犯罪的，适用当时的法律； 如果当时的法律认为是犯罪的，依照本法总则第四章第八节的 规定应当追诉的，按照当时的法律追究刑事责任，但是如果本 法不认为是犯罪或者处刑较轻的，适用本法。”（即通常所称 之“从旧兼从轻”原则） 特别规定：最高人民法院关于适用 中华人民共和国保险法若干问 题的解释（一）（20091001） （2）空间效力 除依法设立的特别行政区以及台湾地区外 的全部中华人民共和国领土范围。 （3）对人的效力 参加到商业保险活动中的中华人民共和国境内 的所有的人。具体包括： 国家负责保险监督管理的部门 在中国从事商业保险活动的、具有中国法人 资格的保险公司，外国保险公司在中国设立 的分支机构，以及依法取得营业资格的保险 代理人、保险经纪人和保险公证人等。 参加依照保险法开办的商业保险活动的 中国公民、外国公民和无国籍人等。 7.解决保险合同纠纷时的法律适用顺序 自治法 即双方当事人间订立的协议或合同条款（合法有效为前提 ） 保险格式合同 保险协议 保险特别法及我国签字参加的国际条约 一般法 惯例 （二）保险公司合规经营 1.合规与合规风险 （1）概念 巴塞尔保险公司监管委员会合规与商业银行内 部合规职能（Compliance and Compliance Function in Bank，20050429） 本文件所称合规风险是指，保险公司因未能遵循法律、 监管规定、规则、自律性组织制定的有关准则，以及适 用于保险公司自身业务活动的行为准则，而可能遭受法 律制裁或监管处罚、重大财务损失或声誉损失的风险。 合规的渊源 立法机构和监管机构发布的基本的法律、规则和 准则 市场惯例 行业协会制定的行业规则 适用于金融企业职员的内部行为准则 我国保监会保险公司合规管理指引 本指引所称的合规是指保险公司及其员工和营销员 的保险经营管理行为应当符合法律法规、监管机构 规定、行业自律规则、公司内部管理制度以及诚实 守信的道德准则。 （2）“规”之范围 a.公司外部的合规法律、规则和准则 a-1.上市地立法机构发布的与证券发行为交易有关的 法律、法规 美国：证券法、证券交易法、SOX法 案 萨班斯法案即“公众公司会计改革与投资者 保护法案”。法案首句：“遵守证券法律以提高 公司披露的准确性和可靠性,从而保护投资者及 其他目的.“ 我国香港地区：证券与期货监察条例 a-2.上市地证券监督管理机构和交易所制定的 各种规章和准则 美国SEC制定的各种规章 纽约证交所的上市手册 我国香港联交所的上市手册 a-3.上市地要求遵循的各种行业准则 美国的通用会计准则（USGAAP）； 国际会计准则； 审计准则；等等。 a-4.国内相关法律法规 开展业务：保险法、合同法； 日常经营管理：公司法、税收征收管理法 ； 保护消费者和公平竞争：消费者权益保护法、 反不正当竞争法、反垄断法； 劳动用工：劳动法、劳动合同法 反洗钱：反洗钱法 a-5.国内监管机构的各种部门规章和相关规定 保监会 保险公司管理规定、保险公司中介业务 违法行为处罚办法、保险代理机构监管规 定、保险经纪机构监管规定、保险公 估机构监管规定、保险机构投资者股票投 资管理暂行办法、保险公司偿付能力额度 及监管指标管理规定等。 财政部、证监会等机构制定的规章（略） a-6.国内相关机构制定的各种行业准则 金融企业会计制度； 会计准则； 审计准则；等。 a-7.行业惯例 如：保险行业协会制定的各种行为规范、自 律公约、示范条款等。 a-8. 诚实信用和道德规范方面的准则 如：保险市场诚信建设所涉内容。 b.公司内部的各种行为准则和规章制度 员工行为规范； 各种业务规章制度和处理规范； 财务规范； 对外信息披露规范；等。 2.保险公司合规管理 （1）概念 中国保监会保险公司合规管理指引 第3条： 合规管理是保险公司通过设置合规管理部门或者合规岗位，制 定和执行合规政策，开展合规监测和合规培训等措施，预防、 识别、评估、报告和应对合规风险的行为。合规管理是保险公 司全面风险管理的一项核心内容，也是实施有效内部控制的一 项基础性工作。 保险公司应当按照本指引的要求，建立健全合规管理制度，完 善合规管理组织架构，明确合规管理责任，构建合规管理体系 ，有效识别并积极主动防范化解合规风险，确保公司稳健运营 。 （2）特征 a.价值性 可减少因风险管理不当所造成的财务和剩余损失； 可促进保险公司流程化建设，提高制度执行力和管 理效率，节约管理成本； 可有效支持服务创新，以赢得竞争优势； 参与监管规则制定，可增强保险公司话语权，维护 保险公司竞争优势和利益，拓展发展空间。 b.独立性 （1）合规部门在公司内部应有正式地位； （2）应设专门的集团合规官或合规负责人； （3）合规部门职员职位安排应避免产生可能的利益 冲突； （4）合规部门职员应具有相应权限以履行其职责。 获取必需信息 接触相关人员 c.核心性 在保险公司全面风险管理框架中处于核心地位。 合规风险直接诱发操作风险，并与市场风险和信用风险高 度关联。 d.主动性 是自身的需求，而不是外部监管部门强加的成本负 担。 e.动态性 是一个动态的管理过程，包括合规风险识别、评估 、监测和报告的完整流程，是一个制度和流程及持 续不断修订，周而复始的循环过程。 （3）合规管理部门之职能 就合规法律、规则和准则向高级管理层提出建 议。 随时向高级管理层报告该领域的发展情况； 对员工进行合规性教育和指导； 对合规风险进行识别、量化、评估，以及在此基础 上的报告与建议； 对运营中各业务条线及其产品的创设与营销而产生 的合规需求进行咨询； 承担与监管者、准则制定者以及外部专家进行联络 和数据保护、反洗钱及恐怖性融资等法定责任。 （4）我国保险业合规管理的现状 a.立法 2006年1月5日，中国保监会关于规范保险公司治 理结构的指导意见（试行） 董事会应对合规、内控和风险负最终责任 保险公司应设合规负责人职位，并设立合规管理部门。 20080101起，施行保险公司合规管理指引； 第31条 保险公司应当在每年4月30日前向中国保监会提交 公司上一年度的年度合规报告。保险公司董事会对合规报告 的真实性负责。 公司年度合规报告应当包括以下内容： (一)合规管理状况概述； (二)合规政策的制订、评估和修订； (三)合规负责人和合规管理部门的情况； (四)公司内部管理制度和业务流程情况； (五)重要业务活动的合规情况； (六)合规评估和监测机制的运行； (七)面临的重大合规风险及应对措施； (八)重大违规事件及其处理； (九)合规培训情况; (十)合规管理存在的问题和改进措施； (十一)其他。 中国保监会可以根据监管需要，不定期要求保险公司报送各 种综合或者专项的合规报告。 第32条 中国保监会定期通过合规报告或者 现场检查等方式对保险公司合规管理工作进 行监督和评价，评价结果作为实施分类监管 的重要依据。 保险法（2009） 第85条第二款 保险公司应当聘用专业人员，建立合规报 告制度。 b.现状 目前，我国绝大部分保险机构已设置了专门的合规 部或法律合规部，具体模式： 将法律和合规管理职能合并，设置“法律合规部”； 设立单独的“合规部”； 设立“内控合规部” 存在的问题 合规风险管理意识薄弱； 公司内部合规管理指引缺失； 风险管理技术工具落后； 合规文化缺失； 内部管理体制亟需改革和完善； 偏重于按行政职能设置岗位； 现行管理体制及绩效评价标准偏重于短期激 励效应。 3.、各类保险公司合规风险 （1）保险公司人事机构类合规风险 A组织机构设置管理 未经批准设立保险分支机构或代表机构 超业务范围经营 擅自变更登记事项（参见保险法第84条） 未办理或者未及时办理公司的工商年检 B.高管人员管理 违法聘任高级管理人员 以虚假材料为不符合法律、法规要求或者法律、法 规禁止的人员申请董事、高管任职资格许可。 C.劳动合同关系管理 未依法签订、变更和解除劳动合同 未严格执行国家法律法规和保险公司内部规章有关 员工假日、休假等福利待遇和劳动保护的有关规定 。(例：肢解假) D.薪酬和绩效管理 未依法正确履行职工个人所得税的代扣代缴义务 未准确计算和缴纳职工工资报酬、社会保险金和各 项公积金等。 （2）保险公司销售类合规风险 A.营销员资格证书和委托协议管理 保险公司委托未取得合法资格的机构或者个人从事 保险销售活动。 未正确计算营销员营业税金及个人所提税。 B.营销人员销售行为管理 应确保保险销售人员展业行为的规范性，及时发现 销售人员的违规行为并进行查处；（参见保险法 第131条+同业诋毁） 应加强对离职销售人员的管理 个险营销员、团代销售客户经理离职前是否填写离职审 批表，经过相关审批，并填写解除合同/解聘通知书 或解除合同/解聘登记表进行登记。 确认被解除合同的客户经理在正式离职前，是否与用人单 位相关部门结清有价单证和其他各项公司物品； 在上述人员正式解除合同或解聘时，保险公司应办理解除 合同解聘公告事宜。 （3）产品管理方面的合规风险 产品管理的基本制度 产品设计的规范性 条款的审批和备案管理 例：监管函201419号 （20140811） 在YA公司关于办理食品安全责任保险等产品的备案报告（Y保字 2014101号）中，个人索赔风险责任保险条款对保险责任表述不 严谨，违反了财产保险公司保险条款和保险费率管理办法（保监 会令2010年第3号）第二十六条第（一）项的规定。 为加强对保险产品的管理，保护投保人和被保险人的合法权益，依据 财产保险公司保险条款和保险费率管理办法第三十条规定，保监 会对YA公司提出以下监管要求： 公司应自接到本监管函之日起，立即停止使用上述产品。 公司应根据市场实际需求合理创新，保证保险条款表述严谨且不 违背相关法律。公司应高度重视产品质量管理工作，严格执行相 关法律法规，杜绝类似问题再次出现。 公司应对产品开发工作进行全面自查，梳理产品开发中存在的类 似问题并进行整改，严肃追究有关人员的责任，并于2014年9月 15日前向我会书面报告公司整改和对相关责任人的处理情况。 （3）产品管理方面的合规风险（续） 产品条款使用的规范性 主要合规风险：未按照规定使用经审批或者备案的保险条款 和保险费率，即违规承保。 变更承保条件 扩大保险责任 降低承保费率或变相下调承保费率 （4）业务管理方面的合规风险 A.新契约和核保 主要风险表现 擅自调整费率承保 贪污、截留、挪用保费 坐扣保费 违规承保 承保不符合条件的标的或者人员 顶灾承保 协议承保 违反规定超额承保 违反规定为无民事行为能力人承保以死亡为给 付保险金条件的保险 个单团做或团单个做 使用个人寿险条款承保团体业务或将不具备投 保条件的个体组织起来以团单形式进行承保。 B.合同保全及客户服务 主要风险表现： 未经客户许可擅自转保、退保 非正常退保 违规撤单 虚假给付保险金 伪造、变造保险单 例：保监罚20143号 （20140305） DD财险SD分公司存在间接理赔费用核算不准确的行为，2012年 在间接理赔费用中列支与理赔无关的业务宣传费107.4万元。上述 行为，违反了保险法第八十六条有关保险公司报告、报表、 文件和资料必须如实记录保险业务事项的规定。 处罚： 根据保险法第一百七十二条，决定对DD财险SD分公司 处以罚款20万元。 （4）业务管理方面的合规风险（续） C.合同理赔 主要风险表现 虚假赔付 拒不理赔 D.单证管理 保险公司应当建立并保持控制程序，对保险单证的印 刷、保管、领用、作废和核销，印鉴的刻制、保管、 使用范围、使用审批、使用登记、作废和核销以及档 案的保管实施控制；对假造重要单证、仿制印鉴等违 法违规行为进行责任追究。 （5）中介业务管理方面的合规风险 狭义的中介业务主要是指通过银行、邮政储蓄 等渠道代理销售的保险业务； 广义的中介业务是指除保险公司直销业务以外 的其他业务，包括个险业务、银行保险业务和 团险兼业代理渠道的业务。 中介业务管理的主要内容 中介代理机构的管理 保险公司应当保证签订代理协议的代理机构有代理资格 保证保险中介业务数据的真实性 包括但不限于代理手续费的正确计算和支付 关键点： 手续费计算表上的代理业务是否真实 手续费结算的险种、手续费率与签订的代理合同是否 一致 手续费结算是否正确 例：闽保监罚（2009）93号 RB财险福州市五一支公司，2007年5月起，组织在校大学生参加保险 代理人资格考试，先后保管了71名大学生的保险代理人资格证书，但 直至检查时止，未与他们签订代理合同，也未发生实际代理业务。 2007年7月至2009年5月，公司将13099笔业务虚挂在66名大学生名下 ，提取代理手续费2379931.67元，其中，直接业务虚挂代理提取手续 费金额为1000325.83元，现金支票或网银打卡方式。 上述2379931.67元手续费中，有1379605.84元为该公司采用多人分摊 方式向保险营销员支付的手续费，即将代理手续费在一定额度内分摊 到多名大学生名下计税支付，实际款项由15名保险营销员领取。 例：保监罚20142号（20140305） DD财险对兼业代理机构的手续费支付未尽到严格管理的职责，2012年有35家 分公司对兼业代理机构自有财产的保险业务支付了1609.07万元手续费。上述 行为，不符合保险兼业代理管理暂行办法关于不得向保险兼业代理人自身 的保险业务支付手续费的有关规定，违反了保险公司管理规定第五十五条 保险公司应加强内部管理的规定。 处罚： 上述财险保险业务手续费支付管控不严格的行为，违反了保险公司管理规定第 五十五条。根据该规定第六十九条，决定对DD财险给予警告并处罚款1万元。 （6）财务管理类合规风险 A 资金管理方面 坐支现金 白条抵库 支付大额现金 现金支付团险退保金、团体两全保险的满期生存给付金、代理手续费 B.资金运用方面 违反法律法规和公司内部管理规定， 对外投资、委托理财、拆借 开展定期存款业务和其他形式资金运用业务 未经审批或超过批复的额度采购重大资产 例：保监罚（2014）6号（20140718） 经查，MS人寿存在多项违法行为，其中包括： 债券回购融入资金的使用违反监管规定 2012年5月至2013年3月，先后将部分债券回购融入资金在银行 办理协议存款、申购非公开发行股票、购买银行股权、申购可 转债。 上述行为，不符合保监会关于加强保险机构债券回购业务管 理的通知关于债券回购融入资金用途的限制性规定。 时任MS人寿固定收益部总经理XXX，对上述违法行为负有直 接责任。 处罚： MS人寿对上述债券回购融入资金的使用违反监管规定的行为 ，违反了保险法第一百零六条。根据该法第一百六十五条 ，决定对MS人寿罚款10万元。 XXX对上述债券回购融入资金的使用违反监管规定的违法行 为负有直接责任，根据保险法第一百七十三条，决定对 XXX警告并罚款1万元。 （6）财务管理类风险（续） C.资金内部内控方面 贪污、挪用、私分资金 私设账外账、小金库 D.税务管理方面 未按规定办理税务登记、变更 偷税、漏税 例：绍市稽查罚（2007）100号 TB财险诸暨支公司通过将保费收入、利息收入及从绍 兴公司虚列退赔、退保、理赔款转入支公司小金库或 用于账外支出的方式，少报应纳税所得额：2002年 4001255.35元， 2003年9819653.99元，2004年轻090760 ，26元； 2002年6月，在营业费用账户虚列半年奖，少报应纳税 所得额81950元； 2005年计提三项准备金转回114117.36元，未调增2005 年应纳税所得额。 处罚：对上述违法行为补缴的所得税处50%罚款计 2074459.60元。 E.会计核算方面 未按照规定提存保证金或者违反规定运用保证金 未按照规定提取或者结转各项责任准备金（包括未决赔款准备 金） 未按照规定办理再保险业务 其他收入直接冲减费用 跨年度列支费用及赔款支出 费用挂账 业务支出挂账 虚列费用 虚列佣金 虚增保费收入 坐扣保费收入 截留保费收入 未按规定计提“五险二金” （7）反洗钱管理合规风险 一法三令 中国反洗钱法 金融机构反洗钱规定 金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法 金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记 录保存管理办法 中国保监会要求各保险机构依法建立反洗钱的内控制度 可借鉴国际社会的通行做法，遵循RBA (Risk Based Approaches) 原则来进行反洗钱内控制度建设 1.客户身份识别 2.客户身份资料和交易记录保存 3.大额和可疑交易报告 例： 2008年10月，人行某中心支行对某保险公司某支公司进行反洗钱现 场检查，发现可疑交易报告方面存在以下违法行为： （1）未按规定报告可疑交易，共9户，人民币交易30笔，金额 341522.40元； （2）未按规定时间上报可疑交易，共29户，人民币交易91笔， 金额199693.40元。 上述行为违反了反洗钱法第20条、金融机构反洗钱规定第 11条、金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法第13条之规 定。应依反洗钱法第32条处以罚款，并根据“双罚制”的规定， 追究有关高级管理人员和其他直接责任人员的法律责任，对直接负 责的有关高级管理人员和其他直接责任人员处以罚款。 实际处罚：酌情减轻处罚，对单位处以1万元人民币罚款，减免有关 高管人员的法律责任。 （8）妨碍金融监管类合规风险 保险法第109条、第137条 主要表现： 拒绝或者妨碍依法监督检查 拒不执行生效判决、裁定 二、保险法与保险经营（实践） （一）保险公司合规管理 案例一：不正当竞争 ZGRB财险昌江支公司，于2007年4月12日、5月17日分别通过邮寄向昌江 县政府各机关、昌江地区各主要企事业单位发送两封公开信，主要内容如 下： “这些新成立的小型保险公司只是营销服务部，只有销售的义务，没有 理赔的权利，一旦发生保险事故，要请上级公司来定损，索赔要到海 口或者有理赔权的公司去索赔，不但没有得到及时的服务，而且索赔 非常麻烦”、“这些公司（营销部）的员工对保险业务一知半解”； “近日一些小型保险公司打着ZGRB财险公司昌江支公司的招牌，到各 单位招揽保险业务。其中有一名叫张F的人，其人，原来在RB昌江支 公司工作。现在已”跑到“大地保险公司昌江营业部，已不是我公司人 员”。 问题： 该公司此种行为依法应当如何定性？ 相关条款： 保险法 第四条 从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得 损害社会公共利益。 第一百一十五条 保险公司开展业务，应当遵循公平竞争的原则，不得从事不正 当竞争。 第一百一十六条（摘录）保险公司及其工作人员在保险 业务活动中不得有下列行为： 。 （十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信 誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序； 。 最高人民法院关于审理不正当竞争民事案件应用法律若干问题的解释 （法释20072号）（20070201） 第八条 经营者具有下列行为之一，足以造成相关公众误解的，可以认 定为反不正当竞争法第九条第一款规定的引人误解的虚假 宣传行为： （一）对商品作片面的宣传或者对比的； （二）将科学上未定论的观点、现象等当作定论的事实用 于商品宣传的； （三）以歧义性语言或者其他引人误解的方式进行商品宣 传的。 以明显的夸张方式宣传商品，不足以造成相关公众误解的，不 属于引人误解的虚假宣传行为。 人民法院应当根据日常生活经验、相关公众一般注意力、发生 误解的事实和被宣传对象的实际情况等因素，对引人误解的虚 假宣传行为进行认定。 反不正当竞争法（19931201） 第二条 经营者在市场交易中，应当遵循自愿、平等、公平、诚实信 用的原则，遵守公认的商业道德。 本法所称的不正当竞争，是指经营者违反本法规定，损害其 他经营者的合法权益，扰乱社会经济秩序的行为。 本法所称的经营者，是指从事商品经营或者营利性服务（以 下所称商品包括服务）的法人、其他经济组织和个人。 第九条第一款 经营者不得利用广告或者其他方法，对商品的质量、制作成 分、性能、用途、生产者、有效期限、产地等作引人误解的 虚假宣传。 第十四条 经营者不得捏造、散布虚伪事实，损害竞争对手的商业信誉、商品 声誉。 广告法（19950201） 第二条第二款 本法所称广告，是指商品经营者或者服务提供者承担 费用，通过一定媒介和形式直接或者间接地介绍自己 所推销的商品或者所提供的服务的商业广告。 第十二条 广告不得贬低其他生产经营者的商品或者服务。 案例二：保监罚20149号（20140910） 2014年3月，RB财险向中国保监会备案“空气污染健康保险” 条款费率。3月17日至22日，RB财险在官方网站销售该产品 27份（含退保5份），实现保费收入2629.16元。在已售的有 效保单中，RB财险均通过保单上的“特别约定”改变了经备 案条款中的保险责任。 相关事实事实，有现场检查事实确认书、备案条款和相 关备案文件、涉案保单、公司内部职责分工文件、相关 人员调查笔录以及任职文件等证据证明，足以认定。 公司经保监会备案的条款中，“保险责任 保障”为：“保 险期间内，自保险期间开始之日起经过保险合同所约定的 等待期后，被保险人所在的指定区域的空气质量指标、持 续时间等空气污染指标均达到保险合同约定的条件，对被 保险人健康造成损害并需要治疗、护理的，保险人依照空 气污染健康津贴保险金额及免赔额、给付比例、每人最高 给付限额、每次事故给付限额等给付标准，给付空气污染 健康津贴保险金”。 在销售的保险单上，“特别约定”删除了“对被保险人健康 造成损害并需要治疗护理”的内容，改变了备案条款的保 险责任。 保监会经法定程序调查、审理，认定时任意外健康险部副总 经理SXX，对上述违法行为负有直接责任。 中国保监会作出如下处罚： RB财险未按规定使用经备案的保险条款的行为，违反了 保险法第一百三十六条。根据该法第一百七十二条，保 监会决定对RB财险罚款50万元；根据该法第一百七十三条 ，保监会决定对SXX警告并罚款5万元。 案例三：保监罚20148号（ 20140822） 经查，PA产险存在多项违法行为： 1.倒签单导致保费收入、准备金等数据不真实 2012年至2013年，PA产险大量团体财产险业务签单日期晚于保单起期时间，其中 进入系统滞后时间超过180天、签单保费超过5万元的有185件保单，签单保费合计 8723.04万元（具体情况详见官网公告），导致保费收入及准备金数据不真实： 本应于2012年之前确认的保费收入7367.64万元延迟到2012年确认，本应于2012年确认 的保费收入1355.4万元延迟到2013年确认； 未到期责任准备金不真实，2011年底再保后未到期责任准备金少提571.1万元；2012年 底再保后未到期责任准备金少提145.4万元。 保监会认为，该项违法行为主要是由于团体财产险业务的核保部门 疏于管控导致。 先后承担相关核保职能的是企财工程险部、团体财产险部（2012年10月 ，企财工程险部与其他部门整合为团体财产险部）,分管团体财产险业务 的时任副总经理SXX、时任企财工程险部副总经理HXX（主持工作）、 时任团体财产险部副总经理BXX（主持工作）对上述违法行为负有直接 责任。 2.未加强内部管理，导致部分团体财产险业 务未按规定进行危险单位划分 PA产险GZ分公司承保并核保通过的某高速公路 7个标段的建工一切险业务（起保日期在2012年9 月至11月），将7个标段划分为7个危险单位。根 据保监会相关规定，上述7个标段应当合并为3个 危险单位。PA产险相关内部制度也规定，分公 司认为需要合并危险单位，且合并后超出对应风 险等级溢额合约承保能力的，应当上报总公司审 核并进行合并处理。 在上述项目中，GZ分公司认为应当进行危险单 位合并，并与总公司进行了沟通，总公司也给予 了合并指示，但直至检查日，上述项目未实际执 行危险单位合并上报与审核流程,导致未按规定 划分危险单位。 保监会认为，总公司团体财产险部负责上述 危险单位合并审核，该部门明知GZ分公司 承保了需要合并危险单位的业务，但未督促 其履行危险单位合并报审程序，导致未按规 定划分危险单位。时任团体财产险部副总经 理（主持工作）BXX、GZ分公司团体财产 险部负责人LX对上述行为负有直接责任。 处罚： PA产险倒签单导致保费收入、准备金等数据不真实 ，违反了保险法第八十六条，根据该法第一百 七十二条，决定对其罚款50万元；根据该法第一百 七十三条，决定对SXX警告并罚款10万元，对HXX 警告并罚款10万元，对BXX警告并罚款5万元。 PA产险未执行关于危险单位划分的内控制度与流程 、未加强内部管理的行为，违反了保险公司管理 规定第五十五条，根据该规定第六十九条，决定 对PA产险警告并罚款1万元，对BXX警告并罚款1万 元，对LX警告并罚款1万元。 （二）保险合同订立过程中保险公司一 方的最大诚信 案例四：保险人的明确说明义务 韦某购买某保险公司“YG随行关爱B卡”一份,网上激活后，保 险合同生效，保险期间自2013年 7月7日至2014年7月6日，意 外伤害身故保险金额100 000元,意外伤害医疗保险金额15 000 元，航空意外伤害身故保险金额200 000元，意外伤害住院津 贴50元/天，保险合同未指定受益人。 2013年1 2月30日韦某驾驶摩托车与赵某停驶的小型拖拉机相 撞，韦某受伤后经医院抢救无效死亡。事故发生后，交警部 门作出道路交通事故认定书，认定韦某饮酒后驾驶未定期进 行安全技术检验的机动车行驶，承担事故主要责任。 韦某父亲、妻子及子女向某保险公司申请理赔，某保险公司 以酒后驾驶属于责任免除事项拒赔，韦某家属以该保险公司 未明确说明免责条款为由向法院提起诉讼。 为法院采信之证据 YG随行关爱B卡保险卡、电子保险单、 道路交通事故认定书、医疗费票据、死 亡医学证明书、火化证、身份关系证明、理 赔申请书、受理材料收取凭证及当事人陈述 。 相关细节 1.YG 随行关爱B卡中以红色较正文稍大字体显著提示 了“免除条款”四个字，第6种情形为“被保险人酒后驾驶、 无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的交通工具。” 2.个人综合意外伤害保险条款第2.4条亦有相同规定， 并以粗体字显示。 3.在韦某经过激活保险卡所获得的电子保单中，亦载明“被 保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证 的交通工具”属免责情形。 问题： 1. 案涉某保险公司是否履行了免责条款的法 定明确说明义务？ 2. 案涉某保险公司是否应为被保险人违法行 为导致的保险事故承担保险责任？ 相关法律法规： 1.保险法 第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保 险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险 人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订 立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证 上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的 内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明； 未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 2.保险法司法解释（二）（20130608） 第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免 赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻 保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第 二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务 ，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七 条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情 形作为保险合同免责条款的免责事由，保险 人对该条款作出提示后，投保人、被保险人 或者受益人以保险人未履行明确说明义务为 由主张该条款不生效的，人民法院不予支持 。 第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其 他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条 款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或 者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其 履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概 念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保 人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当 认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明 确说明义务。 第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保 险人以网页、音频、视频等形式对免除保险 人责任条款予以提示和明确说明的，人民法 院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 案例五：代签字投保人声明之法律效力 某保险公司在保险合同订立过程中，未向投保人提供投保单，也未提供 保险条款。被保险人的委托代理人据此提出：保险条款中的责任免除条 款部分不产生法律效力。 庭审中，某保险公司委托代理人提交一份投保单，在该投保单的投保人 声明栏，载有如下内容：本人确认已收到了PA机动车辆保险条款， 且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内 容和手写或打印版的特别约定内容作了明确说明，本人已完全理解，并 同意投保。其后有投保人的签名。 被保险人当庭提出此处投保人的签字不是自己本人 签字，且从起诉状上面被保险人的签字看确实和投 保单上的签字不一致，经过被保险人当庭否认后， 保险公司代理人就此签字不属于被保险人本人签字 也没有再强调。 在庭审辩论时保险公司代理人提出： 最高院保险法司法解释（二）第三条规定： “投保人或者投保人 的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保 险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经 交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。” 本案中，保险公司工作人员在投保人声明栏处代投保人签字，但后来 投保人自己缴纳了保险费，此缴费行为表明投保人对保险公司工作人 员之代签字行为已追认，因此，保险人已经履行了责任免除条款的明 确说明义务。 问题： 1.对最高院保险法解释（二）第三条应当如何 理解和适用？ 2.本案应当如何处理？ 相关法律法规： 保险法司法解释（二） 第三条 投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲 自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人 代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人 已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为 的追认。 保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经 投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为 投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者 保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一 百三十一条相关规定情形的除外。 第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款 要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者 以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该 项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义 务的除外。 保险法 第一百一十六条 （摘录） 保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下 列行为： （一）欺骗投保人、被保险人或者受益人； （二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况； （三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务， 或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务； （四）。 第一百三十一条（摘录） 保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办 理保险业务活动中不得有下列行为： （一）欺骗保险人、投保人、被保险人或者 受益人； （二）隐瞒与保险合同有关的重要情况； （三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知 义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告 知义务； （四）。 （三）保险合同的管理 案例六：保险合同内容的认定依据 2010年4月，甲公司向乙保险公司投保了企业财产保险，双方 约定保险期限为2010年4月18日零时起至2014年4月17日24时 止。之后，甲公司填写了投保单，固定资产的金额和流动资 产的保险金额，其中流动资产项目包括原材料、低值易耗品 。乙保险公司收到甲公司的投保单后，经审查同意承保，在 该投保单上签字盖章。随后，甲公司支付了全额保险费，乙 保险公司出具了保险单。由于乙保险公司工作人员的疏忽， 未按甲公司之投保单在保险单流动资产项目一栏填写原材料 和低值易耗品，甲公司收到保险单后也未提出异议。 2013年7月，甲公司的厂房发生火灾，造成原 材料损失19万元。火灾事故发生后，甲公司要 求乙保险公司赔付其19万元的财产损失。乙保 险公司认为原材料不属于合同明确约定的保险 责任范围内的流动资产，因此拒绝对该原材料 的损失进行赔偿。双方为此发生纠纷。甲公司 遂起诉至人民法院，请求法院判令保险公司承 担对其损失的保险赔偿责任。 问题： 案涉保险单漏填投保单上的内容，那么，案 涉保险合同的内容应当以保险单为准还是以 投保单为准？ 相关条款： 保险法 第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合 同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者 其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定 的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式 载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保 险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第二十条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。 变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他 保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保 险人订立变更的书面协议。 保险法司法解释（二）（注意：20130608，而本案。 。） 第十四条 保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定 ： （一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致 的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人 说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单 或者其他保险凭证载明的内容为准； （二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格 式条款为准； （三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间 在后的为准； （四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以 双方签字、盖章的手写部分的内容为准。 案例七：保险人之单方解约权履行抗辩权 某市长途运输公司（以下简称长运公司）于200*年4 月2日与本市某保险公司订立一份保险合同，标的为 运输公司所有汽车，期限为1年。保险金额2*万元 ，保险费2.5万元，分三次付清。200*年4月3日交1万 元，5月2日交1万元，6月15之前交纳余下的5000元 。合同签订第二天，长运公司交纳了1万元。到6月 份，某保险公司多次催要保险费，长运公司未予理 睬。 同年7月3日，某保险公司再次向长运公司发送了催收函件， 并在信中加入了如下内容： 希望贵公司在本月10日之前缴清所拖欠之XXX号保险合同 项下之保险费，若逾期仍未清缴，本公司将不再接受办理 补缴手续，并依法解除XXX号保险合同。 长运公司收到前述催收函件后仍继续拖欠。考虑到长运公司 属于大客户，某保险公司在随后的8、9、10和11月，每月3日 均发送催收函一份（内容同7月3日那封）。 同年11月20日，长运公司的一辆货车在经过某市山 路时，因司机操作失误坠毁全损，该事故属于保险 责任范围。11月23日，长运公司通过银行转帐向保 险公司交纳了拖欠的15万元保险费，并要求保险 公司赔偿汽车全损损失20万元。保险公司通过银行 转帐退回1.5万元保险费，并书面拒绝赔偿。双方交 涉未达成协议，长运公司便诉至某市中院，请求判 令保险公司按约赔偿20万元。 保险公司认为，保险公司已按催收函件所述拒 收补交之保险费，即已依法单方解除了合同， 故不再承担支付保险金的责任。 问题： 1.保险公司应否承担赔偿责任？ 2.如果你是法官，此案应当处理？ 相关条款： 保险法 第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保 险人按照约定的时间开始承担保险责任。 合同法 第九十四条 有下列情形之一的，当事人可以解除合同 ： (一)因不可抗力致使不能实现合同目的; (二)在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或 者以自己的行为表明不履行主要债务; (三)当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合 理期限内仍未履行; (四)当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为 致使不能实现合同目的; (五)法律规定的其他情形。 第九十六条 当事人一方依照本法第九十三条第二款、第 九十四条的规定主张解除合同的，应当通知 对方。合同自通知到达对方时解除。对方有 异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确 认解除合同的效力。 法律、行政法规规定解除合同应当办理批准 、登记等手续的，依照其规定。 相关法理： 双务合同，权利义务相一致； 合同当事人的履行抗辩权； 合同法第六十七条：当事人互负债务，有先后履 行顺序，先履行一方未履行的，后履行一方有权拒绝 其履行要求。先履行一方履行债务不符合约定的，后 履行一方有权拒绝其相应的履行要求。 足额投保与不足额投保，不同理赔计算方式。 （三）保险合同的履行 案例八：出险后被保险人的及时通知义务 被保手扶拖拉机撞树机头某处撞瘪+凹陷明显，但仍然可以 开动行驶。农忙时节+车主之父断腿入院，车主既未向保险 公司报险也未送致定点厂检修，而是继续使用。五天后， 该拖拉机彻底趴窝，定点修理厂修理清单估算共计8000元 。保险公司拒赔，理由：被保险人未在约定期限内履行其 出险及时通知之合同义务。 问题： 保险公司拒赔理由依法能否成立？ 相关条款： 保险法 第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后 ，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及 时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等 难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔 偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径 已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除 外。 案例九：保险金请求权之权利人 王和平与ZHLH财险徐州中心支公司财产保险合同纠纷上诉 案 摘自江苏省徐州市中级人民法院民事裁定书（20