腔镜肾上腺肿瘤

3术后护理 保持呼吸道通畅。平卧位头偏向一侧，持续胃肠减压，防止患者呕 吐后误吸，全麻清醒后即可拨除胃管，鼓励患者深呼吸，由于二氧化 碳气腹后，可出现一过性高碳酸血症o，可发生肺栓寒或CO：进入皮 下出现皮下气肿J，术后应观察患者有无咳嗽、胸痛、呼吸频率 变化，取半卧位，观察患者有无疲乏、烦燥、呼吸浅慢等症状，应 给予低流量、间断性吸氧，以提高氧分压，促进CO，排出，应避免 持续高浓度吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变慢变浅， 不利于CO：排出。 术后出血的观察。术后密切观察生命体征，持续心电监护、氧饱和 度监测。同时观察伤口敷料渗血情况。本组患者术后均未出现伤Et渗 血。肾周引流管观察及护理。妥善固定肾窝引流管、盆腔引流管， 经常捏挤，防止扭曲，并及时观察引流液量、性质、色泽等指标。术 后肽夹脱落，肾上腺静脉、动脉继发出血等均可引起术后出血。严格 执行无菌操作，每日更换引流袋1次，如发现引流液鲜红并短时间内量 明显增加，同时伴有心牢增快，血压下降，应考虑有血管损伤活动性 出 血，及时报告医生处理。本组患者术后引流t560mL。后腹腔 引流管一般术后13天拔除。 导尿管的护理。留置尿管期间，注意观察尿量及颜色，做好尿道外 口及导尿管的护理，用02新洁尔灭棉球每天擦洗3次，防止泌尿系 感染。一般术后23天可拔除导尿管。腹胀和呃逆的护理。手术刺 激引起神经反射及二氧化碳气体对膈肌的刺激均可引起腹胀、呃逆。 应 尽快给予胃动力药物及留置胃管减压，防止患者因呕吐、呃逆腹压增 高致继发性出血，也可减轻患者的痛苦。本组有2例患者术后出现呃逆， 予以对症处理后好转。 康复指导。鼓励患者早日下床活动，后腹腔镜术后1日可在床上轻微 活动，辅助翻身，坐起。术后第2天下床活动，注意动作轻柔，逐渐增 加活动量。由于手术未完全破坏肾周支持组织，术后不必长期卧床。 下床活动可降低肺部感染机率及深静脉血栓等并发症发生。 康复指导。出院时交代患者以后用药及复查事项，对于双侧肾 上腺切除的患者，应当告知其口服激素替代治疗，并调整至适当 剂量维持。对于有高血压的患者，应告知其监测血压，根据血压 情况调整服药量，终生坚持。3个月内避免负重及剧烈运动，3 个月后复查肾脏超声、醛同酮水平、血钾浓度、血皮质激素水平或尿 中代谢产物含量等。 21 术前准备 1 术前访视 术前 到病房阅读病历，了解病情，做好术前宣教 工作，耐心向病人介绍后腹腔镜手术的优越性， 2.介绍相关的手术医师、麻醉师及手术护士。 3.检查患者皮肤的完整性，填写术前访视单。 4.由于肾上腺肿瘤患者大多数合并高血压，血压波动较大，术前需长 时间的降压准备，患者常常对手术较为紧张恐惧。因此有效的术前的 访视和宣教可以缓解患者的紧张心理，增加对医护人员的信任，有利 于患者血压、情绪的平稳及手术的顺利进行 器械的准备 腹腔镜手术对器械要求较高，尤其是一些专用器械，如 腹腔镜监视系统、气腹机、腹腔镜、腹腔镜长柄操作器械、超 声刀、钛夹钳、- 钳等，以上器械需腹腔镜器械一套： 分离钳、抓钳、钛夹钳、摄像成像系统、o。镜头、摄像机、监视仪、 冷光源系统、电凝钩、棒、单极电凝导线、带脚踏开关电刀、一次性 负极 板等，另需常规准备一套开腹器械，以备转为开腹手术时用。 环氧乙烷消毒封存备用。另准备尖刀、血管钳、持针器、缝针 等常规器械。 2 术中配合 巡回护士的配合 （）通道的建立：选择患侧上肢建立一条体表静脉通道，再留置深 静脉导管一条，以备保证有效循环血量及急诊用药，并协助麻醉师建 立动脉置管，连接换能器，检测有创血压。改变体位时，保护好各通 道，防止输液管脱落。 （）体位的摆放：患者取健侧卧位，抬高腰桥，头部垫头圈，腋下 及两腿间垫大海绵枕，下肢采取下腿弯、上腿伸的摆放，呈“折刀位” ，腋窝部位留出一定空隙，以免臂丛神经受损，在受力点放置薄海绵 垫。体位满意后，妥善固定。 （）器械的连接：将腹腔镜监视器置于术者对侧适当位置，连接腹 腔镜，调节冷光源，自动“对白”，连接气腹机，调节恒定气腹压为 ，准备充气；连接超声刀，将脚踏开关置于术者适当位 置或者将开关调至手动操作，由术者控制，手术开始前检测超声刀； 连接吸引器。 （）药品的准备：平衡液、代血浆、酚妥拉明、去甲肾上腺素、多 巴 2 器械护士的配合 （）手术过程的配合：操作前将超声刀、腹腔镜长柄器械、钛夹钳、 - 钳于器械台摆放妥当，检查各连接无误后开始操作。 首先，在穿刺建立 时递送，通常放置腹腔 镜的髂棘上 的穿刺点为 ，术者右手 位为 ，左手位为 ，穿刺 完成后，递三角针 号线缝合肋缘下第一穿刺点的肌层及皮肤，防止 漏气；其次，在游离肾上腺时，术者左手持分离钳，右手根据手术需 要递送超声刀或分离棒（常用吸引器代替），遇及血管或出血，及时 递送钛夹钳，并迅速更换钛夹；再次，在处理较大血管（如肾上腺中 央静脉）时，安装并递送-；最后，将切除标本装入 标本袋中取出，沿原穿刺点留置乳胶管引流，消毒切口，递三角针 号线缝合皮肤。 （）手术器械的维护：腹腔镜手术均使用较为精密的操作器械，且 价格昂贵，要求器械护士做到摆放有序、轻拿轻放。超声刀在使用间 歇应予湿纱布擦拭刀头，去除焦痂，延长使用寿命，并保证有效地切 割止血。腹腔镜镜头因体内外的温差常会形成雾气，使视野模糊，影 响操作，因此可以使用前将腹腔镜浸入热水中浸泡 或用碘 伏擦拭镜头。手术结束后，所有可拆卸的器械均应拆开，置于加有适 酶清洗剂的超声清洗机内清洗后再吹干、上油。检查超声刀、腹腔镜 器械有无损 坏，最后将所用器械采用环氧乙烷灭菌后待用。 3 体会 泌尿外科的后腹腔镜手术的区域为腹膜后，为 气体维系的人为 腔隙，操作空间有限，尤其是肾上腺肿瘤切除术操作范围仅局限为肾 脏上极区域，操作精细，因此术者的操作需要护士充分配合。护士的 注意力有别于开放手术，应时刻集中于监视器，了解手术的进程和步 骤，观察手术的即时情况。巡回护士应根据手术需要调节仪器，而器 械护士则需根据手术进程及时递送器械。如发现有出血情况，可提前 准备钛夹钳，保证及时递送钛夹钳或迅速更换钛夹，及时有效止血。 肾上腺肿瘤常常伴有血压升高，尤其是肾上腺嗜铬细胞瘤术中血压经 常波动较大。切除过程中血压可以急剧升高，而肿瘤切除后血压可迅 速降低，甚至降至 以下，因此巡回护士应配合 麻醉师，严密监测生命体征，及时调整输液或用药，以保证手术的安 全进行。超声刀的使用，超声刀将电能转化成机械能工作，工作时温 度为，少烟，仅少量水雾，手术视野清晰，对组织损伤小，可 达到精确的切割与可控制的凝血，并能在重要脏器附近分离，具空洞 化效应。可脚踏或手动操作，一器多用，减少频繁更换器械的麻烦 。与传统电凝钩相比，可以大大缩短后腹腔镜的手术时间，提 高切除、分离及止血的有效性。特别是肾上腺肿瘤通常血供丰富，予 超声刀分离并止血，既方便又可靠，减少了钛夹的使用。但超声刀的 刀头不能与金属器械接触，因此器械护士应及时提醒手术者，在使用 间隙，可将刀头放入生理盐水中，将开关置于工作状态，洗去刀头上 少量焦痂，或直接予湿纱布擦拭。器械的维护，后腹腔镜手术对器械 依赖较大，大多器械精密且价格昂贵，因此需要妥善的保养。应安排 专人保管，尽量与普通器械的清洗保存分开，严格按照“拆卸酶洗 清洗吹干检查封装消毒存放”程序进行，以延长器械的 使用寿命。术后常规检查腹腔镜监视系统、气腹机及超 声刀发生器。状态良好的仪器及器械是手术成功的基本保障。后腹腔 镜下肾上腺肿瘤切除术病情复杂，手术操作精细，术前充分准备和术 中积极配合，是手术得以顺利进行的重要保证。 3巡回护士配合 患者入室后，认真核对确定病变部位，并在病变部位对侧上肢行静 脉留置针加三通延长管建立静脉输液通道；健侧卧位，腰下和腋下加 垫，腋窝部位留出一些空隙，外展0 充气，气腹压力12-14,一般小于1 5mmHg ,插入观察镜，直视下右腋前 线肋弓下插入另外1个穿刺鞘，置相应的钳剪器械。沿腰大肌前方分离 打开肾周筋膜，分离肾上极及内侧缘，显露肾上腺区，寻找及分离肾 上腺前后、外侧及下方，妥善处理好肾上腺中央静脉是成功的关键， 切除右侧肾上腺肿瘤时，沿下腔静脉外缘向上分离肾上腺中央静脉， 而左侧在肾蒂上方分离肾上腺中央静脉，用钛夹结扎后切断，完整切 除肾上腺肿瘤，置于自制标本袋中取出，检查肾上腺窝是否彻底止血， 放置引流管，解除气腹，拔出套管，缝合切口，用伤口敷贴包扎伤口。 有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键。为了扩大腹腔后空间，我院 采用水囊扩张法来扩大腹腔后间隙，为防止手套套扎尿管太紧影响注 水或大松导致水囊脱落于后腹腔，将手指套套上单腔尿管用丝线扎紧 后，先做注水试验，确定水囊无破漏，线扎牢靠方可使用。术中配合 麻醉医生、密切观察病人生命体征，保证输液通畅。根据医嘱正确给 药，对皮质醇增多症应于术中肾上腺切除前后给予氢化可的松!静脉点 滴；对嗜铬细胞瘤术中应行心电监护，有创动脉血压监测及中心静脉 监测，同时也要做好升压、快速输血和扩容准备。 建立气腹时，根据病人年龄、体重准备调节压力。 正常腹腔内压力小于10mmHg!设备压力一般不超过15mmHg以免压力