腰椎退变性疾病的诊疗.doc

腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都无一不在增加腰椎的负担，随着年 龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快出现老化，并在外力的作用下，继发 病理性改变，以致椎间盘纤维环破裂，椎间盘内的髓核突出，引起腰腿痛和神经功能障碍。 一、腰椎退行性疾病的一些基本概念一、腰椎退行性疾病的一些基本概念 人类进化，科学发展，生活工作条件改善了，可是人们的疾病，特别是腰椎退行性疾 病的发病率反而增加了，这张图片是人从弯曲的猿猴样的形状直立行走，现在逐渐腰椎又 慢慢的弯曲了下来。 （一）腰椎的解剖特点 腰椎一般有 5 个椎体，而椎体比较大，椎弓根短粗，有明确的神经根孔，神经根比 较粗，成锐角向外行走；关节突关节呈弧形咬合，椎管从上到下分别有卵圆形、角形或三 叶草形。 如图所示，腰椎的负荷在人体脊柱里是最大的，因此它的椎体高度和截面积均大于颈 胸椎。屈伸活动范围比较大，由上至下进行性增加，到腰骶关节可以达到 20 度。 腰椎的小关节互相交锁，旋转活动受限。由于下腰椎和腰骶关节的活动度样对较大， 而骶骨骨盆复合体又相对固定，所以它硬力比较集中，更容易退变和损伤。 腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱（腰椎不稳）、腰椎退行性侧 弯和椎间盘源性腰痛病五种常见的腰椎退行性疾病的诊断和临床表现各有什么不 同？ 二、常见的腰椎退行性疾病二、常见的腰椎退行性疾病 主要有腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱（腰椎不稳）、腰椎退行性侧弯和 椎间盘源性腰痛五种常见病。 腰椎退行性疾病的基本诊断方法可以从病史、疼痛和检查这样一步一步进行。病史包 括年龄、职业、病程、诱因等。疼痛，我们要关心疼痛的部位、性质、放射痛、放射部位 等。 一般检查、特殊检查、影像学 X 线片、 CT 、 MRI 以及化验检查等等。 一般检查重点要放在活动、疼痛、感觉、肌力、反射这五个方面，我们检查的范围要 包括下肢、骨盆、腰椎，检查各种体位都要进行，包括立位、坐位、仰卧位以及俯卧位。 特殊的一些骨科查体包括直腿抬高试验、“ 4 ” 字试验、骨盆挤压分离、髋部过伸 试验、床边试验以及股神经牵拉试验。 这是一个直腿抬高试验的示意图，左图是标准直腿抬高试验，右图是直腿提高以及加 强试验。 （一）腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症是指由于腰椎中央管、侧隐窝及椎间盘的直径减少而导致的一类疾病。 下图是指可以看到婴儿时腰椎管狭窄，腰椎管就已经比较宽大，有报道 4 岁的时候婴儿的 腰椎管就可以接近成人水平，然后成人椎管。老年人的椎管逐渐发生椎管狭窄。 1 、常用分类 从解剖学腰椎管狭窄可以分为中央椎管狭窄和侧方通道狭窄。从病因学角度可以分为 原发性腰椎管狭窄和继发性或者叫获得性腰椎管狭窄。 2 、诊断依据，根据病史、体格检查、影像学检查和电生理检查我们可以得出相应的 诊断。 3 、临床表现，首先是频繁腰痛，腰痛是逐渐起病，疼痛位置往往不确定，无法长时 间站立或行走，后伸时疼痛加重，退变性腰椎管狭窄患者年龄一般在 55 岁以上，如果是 45 岁以上的患者往往有腰椎不稳。常见主诉以及相应的百分比，可以看到腰痛最多见， 95% ；间歇性跛行占 91% ，下肢痛占 71% ，无力 33% ，膀胱功能障碍大概是 12% 。这 是 1995 年的报道。 腰椎管狭窄有它特有的临床特点，主要有以下三个方面：一是主诉多，查体的特征性 体征往往查不到；过伸以后腰痛加重，屈曲减轻，这是由他椎管狭窄特点来决定的；还有 一个特征性的表现，就是间歇性跛性。 间歇性跛行有两种，一种是神经性，一种是血管性。我们一定要做出相应的鉴别，这 个对你的手术和治疗都是具有决定性意义。对于神经性间歇性跛行，它远端动脉搏动没有 明显改变，皮肤颜色往往正常，体位变换后，过伸后疼痛加剧，行走距离往往不确定，休 息后疼痛缓解往往需要较长时间。而血管性间歇性跛行远端动脉搏动减弱或者消失，远端 皮肤的颜色发黑，有时候会出现毛发减少，体位变换的疼痛与体位无关，行走距离越长， 往往疼痛会越剧烈。休息后缓解，非常的迅速。 4 、常用的影像学检查在腰椎管狭窄症中比较常用的有 X 线、 CT 、 MRI 和 CTM 椎管造影。 X 线可以看到退变性滑脱或者侧弯， CT 可以判断横断面上有没有骨性结构的 狭窄。核磁可以看到椎间盘、韧带等软组织；而 CT 造影可以全面的评价腰椎管狭窄。 这是 X 线检查可以看到腰椎的退行性变、侧弯以及骨质增生。 这是两张腰椎管狭窄的 CT 影像，第一张有明显的侧隐窝狭窄，第二张是中央椎管， 包括整个腰椎管的狭窄。 磁共振上我们可以比较直观的看到硬膜受压、椎管狭窄。 椎管造影检查，直到目前我们还认为它是非常有意义的。它能够全面的显示腰椎管狭 窄的程度，可以看到造影剂的中断，可以看到具体狭窄的部位，有时候神经根溴的显影也 可以对我们的诊断提供参考。 5 、治疗选择 Jonsson 在 1992 年做了一个回顾性研究，他发现对有手术适应症的患者如果进行保 守治疗，那么临床症状改善的，即刻改善会有 47% ，无明显变化的有 38% ，症状加重的 有 16% 。保守治疗对部分患者还是明确有效的。 研究表明部分患者的症状可以自限，如果出现下述情况时可以考虑手术治疗。保守治 疗无效、自觉症状显著，影响日常生活，有显著的神经根痛、明确的神经功能损害或者我 们可以看到进行性加重的滑脱、侧弯这就有了手术适应症。 （二）腰椎间盘突出症。 因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或者髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的 一系列症候群。下面是一个示意图。 椎间盘突出的程度可以分为椎间盘退变、椎间盘的膨出、椎间盘的突出和椎间盘的脱 出，这是一个不同程度的示意图。 腰椎间盘突出症的病因和病理如图所示，一般启动是髓核和纤维环的退变，然后出现 椎节松动不稳，下一步髓核向后突出，向后突出后纵韧带会受到压迫，引起相应的窦椎神 经、神经根或者马尾神经所支配的范围的症状。 腰椎间盘退变的进程一般开始是正常椎间盘的话，髓核水分充足，韧带弹性好，进一 步退变髓核脱水、椎间隙狭窄、韧带弹性下降；然后髓核完全脱水，椎间隙明显狭窄、纤 维环撕裂。最后出现椎间隙的塌陷、小环节可能会半脱位，严重者出现椎体的滑脱。 椎间盘突出的部位大致可分为侧型和中央型。侧型包括最外侧型，像左图所示，它往 往是根性症状。如果是中央型，马尾可以受累，可以呈现多根性症状。 这是椎间盘突出物位置与脊柱腰椎侧弯的关系。椎间盘位于腋下，位于肩上，可以通 过不同的姿势来得到神经根受压的减轻和症状的缓解，通过这个我们可以间接判断椎间盘 突出的节段和位置。 1 、 发病特点 该病多发于青壮年， 20 到 40 岁占 80% 。男性多于女性，多发于腰 4 、 5 和腰 1 骶 1 阶段，据统计可以占到 90% 。 2 、 椎间盘突出的诊断要包括几方面，第一是询问诱发因素，腰部有没有过度负荷， 腰部有没有外伤，腹内压有没有增加，体位是否不正，还有一些其他因素，包括突然负重， 长期震荡等等。 诊断的第二部分是询问症状特征，包括疼痛的部位、性质和是否有放射痛。疼痛诱发 或者加重的原因以及疼痛缓解的方式。 第三部分是体格检查，包括一般检查，步态、是否有脊柱侧弯、压痛点、活动是否受 限；特殊检查，最主要的是直腿抬高试验、骨伸牵拉试验等一些骨科的专科检查；还有比 较重要的就是神经系统检查，要检查下肢的感觉、运动、反射，注意必要时检查括约肌的 功能。 常见的位置是在腰 4 、 5 和腰 5 、骶 1 节段。它相应的神经系统检查我们做一个 回顾，腰 4 、 5 节段突出压迫腰 5 神经根，那么它引起感觉异常，往往在小腿的前外侧、 足背、第一二足趾的相对源，运动和肌力往往影响的是胫前肌、伸母长肌和伸趾长肌，反 射可以是膝反射和跟腱反射正常。 腰 5 、骶 1 间盘突出压迫骶 1 神经根的话，感觉异常往往在小腿的后外侧、外踝、 足小趾，运动肌力的影响在小腿三头肌和屈趾肌，它可以出现跟腱反射的变化，减弱或者 消失。 诊断的比较重要的一方面是影像学检查，在 X 光片上我们往往可以看到椎间隙变窄， 有时候前宽后窄，严重的可以看到腰椎的侧弯。 CT 扫描我们可以看到侧隐窝的形状、突 出物和神经根的关系；磁共振对于椎间盘突出来说更加敏感，它可以明确的看到椎间盘信 号的减弱、椎间盘的突出。脊髓造影有它一定的优势，可以看到根袖中断、影柱压迹等等。 这是一个椎间盘突出的 X 线平片，我们可以看到这两个片子腰 4 、 5 的节段与其 他的椎间隙相比明显的高度降低。这是椎间盘突出的一个间接征象。 脊髓造影可以看到根袖中断和所谓的影柱压迹。 椎间盘突出症的 CT ，左面一幅图可以看到明显的椎间盘向后突出，压迫一侧的神经 根，另外一侧，另外右面这幅图也可以看到椎间盘突出，它是一个近中央性的突出。 磁共振更加灵敏，椎间盘突出和椎间盘矢状位上可以看到向后的脱出。 3 、治疗也分为非手