肝门部胆管癌术后并发症的护理

肝门部胆管癌术后并发症的护理肝门部胆管癌术后并发症的护理 雷阳阳雷阳阳 廖培娇许红璐廖培娇许红璐 李尚琴李尚琴 ( (中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州 510080)510080) 摘要摘要 目的探讨肝门部胆管癌术后并发症的护理方法。方法对我院 2003 年 12 月2008 年 11 月的 148 例肝门部胆管癌治疗病例进行回顾性分析。结果 106 例接受手术，34 例根治性切除，3l 例仅 R1 或 R2 姑息性切除。术后并发症 33 例(311 ，33106)，胸腔积液，切口感染和腹腔感染最常见，术后 u 例 (104 ，11106)患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均经恰当治 疗和悉心护理后治愈出院。结论重视对术后并发症的预防、观察和护理，可以 减少术后并发症和死亡率、加快患者康复。 关键词关键词 肝门部胆管癌 手术 护理 肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)_1j，是指累及胆囊管开口 以上的上 13 的肝外胆管并常扩展至肝管汇合和一侧或双侧肝管的癌，是胆管 癌中最常见且最难处理的一种。根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌唯一的方 法，但因该肿瘤所处的特殊位置，诊断往往延迟，而且其有向邻近组织、血管、 神经浸润和向肝内胆管扩展的特点，因此，根治性切除率低，预后不佳。随着 外科解剖学、病理学、影像学及手术技术的进步，肝门部胆管癌的诊断和治疗 有了一定的进展，预后也有了明显的改善 L2。 1 1 临床资料临床资料 11 一般资料 2003 年 6 月2008 年 月我院共收治肝门部胆管癌患者 148 例，男 99 例，女 49 例，平均年龄 56 岁。I 临床症状包括：中上腹不适(99 例)， 饱胀及食欲减退(110 例)，皮肤及巩膜黄染(143 例)，畏寒发热(67 例)，黑便 (10 例)。合并有胆囊结石者 1O 例，肝内胆管结石者 6 例。 12 治疗方法 36 例黄疸病人术前接受经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)减黄治疗。 所有患者均经术前影像学检查或剖腹探查证实为肝门部胆管癌。手术方法包括： 肿瘤切除 74 例(500 )，其中左半肝切除加胆管空肠吻合术 38 例，右半肝切 除加胆管空肠吻合术 24 例，肝方叶(VIb 段)切除加胆管空肠吻合术 10 例，以 及肝移植术(2 例)；剖腹探查加单纯内外引流术 39 例(263 )；剖腹探查活检 术 9 例(61 )；非手术治疗 26 例(176)，为 PTCD 或胆道内支架引流。 2 2 结果结果 术后并发症 34 例(279 )，包括：胸腔积液(10 例次)，肺部感染(4 例次)，切 口感染(7 例次)，腹腔感染(6 例次)，上消化道出血 2 例次，腹腔出血(1 例次)， 胆漏(1 例次)，肝功能衰竭(3 例次)。其中肿瘤切除术后并发症发生率 324 ，肿瘤未切除的姑息手术并发症发生率 2O8。肿瘤切除术中，根治性手术 术后并发症发生率为 286 ，而姑息性切除术后并发症发生率为 375 。术后 11 例(90 )患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均治愈出院。 3 3 并发症的观察与护理并发症的观察与护理 31 腹腔出血 文献报道发生率为 10 2。术后 24 h 内出血可能为术中结扎 不牢所致的吻合口出血；术后 310 d 出血可能是由于术前黄疸较深、凝血机 制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血。因 此，术后应严密监测生命体征变化，观察引流液的量、性质、颜色并记录，发 现异常及时报告医生处理。 32 上消化道出血 321 应激性溃疡出血由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态， 加上胆盐破坏胃黏膜屏障，直接或间接导致胃黏膜屏障防御能力降低，发生胃 黏膜糜烂、溃疡及出血。护理上监测血压、脉搏、胃内容物的颜色、性质和量 以及血色素的变化，密切观察出血量，记录呕吐物和大便的颜色、性状、量。 一般 24 h 内可引出 150380 ml 淡红色或草绿色胃液，一旦发现为新鲜血性液 体量不断增多，应考虑为活动性出血，及时通知医生处理。 322 胆道出血或胆肠吻合口出血如胆道支架管引出血性胆汁，表明则有胆 道出血或胆肠吻合口出血可能，可先采用生长抑素、止血药、输血等治疗，如 不能控制，则应该果断剖腹探查止血。本组 ll 例术后死亡患者中有 1 例因术后 胆道出血合并感染性休克、多器官功能衰竭死亡。 333 肺部感染术后持续性高热、咳嗽、咳痰提示有肺部感染存在，听诊肺 部有湿性哕音或者经 X 线片证实，本组术后患者出现肺部感染 4 例。给予半卧 位，雾化吸入 23 次d，每 2 h 协助患者翻身后予肺部叩打促使痰液排出。 鼓励其深呼吸及有效咳嗽，并注意保暖避免受凉。病情许可时协助病人下床活 动。按医嘱准确使用抗生素。 334 胆漏胆漏常见的原因为肝断面胆管漏、胆肠吻合口漏等 j。术后注意 观察腹腔引流液颜色、量、性质，腹部体征及体温变化。一般腹腔引流液根据 手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液，如出现棕黄色或黄绿色的胆汁样液 体，应考虑发生胆漏，及时报告医生处理，治疗胆漏的最好方法为超声引导下 穿刺引流，只要近端胆管无梗阻，胆汁引流通畅，绝大多数胆漏经引流后均能 愈合，对长时问引流胆瘘不能愈合者，可考虑手术。 335 肝功能衰竭 肝门部胆管癌患者因术前黄疸造成不同程度的肝功能损害、 低蛋白血症等，且本组附加肝切除 69 例(47 )，故手术后容易出现肝功能不全 进而肝功能衰竭，是患者住院死亡的主要原因之一 l2j。因此，注意观察患者 意识状态，慎用有损肝功能的药物(如巴比妥类)，积极保肝治疗，并给予富含 支链氨基酸及脂肪乳的营养支持。如出现意识障碍，应考虑的肝性脑病可能， 急查血氨明确诊断。如出现肝昏迷，除加强护肝(加用精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸 等)、口服肠道抗生素、谷氨酸钠以及生理盐水 100 ml 加入杜密克 30 ml 灌肠 外，对于躁动的患者给予上床栏、约束四肢，专人床边看护。值得提出的还有 护士要注意个人职业防护，如给患者静脉穿刺时避免因患者躁动而致针刺伤或 因患者产生幻觉而被其咬伤、抓伤。 336 胸腔积液 胸腔积液是肝门部胆管癌附加 肝切除常见的并发症，国内文献报道发生率为 60 471 。术后血压 稳定后给予半坐卧位；指导患者深呼吸、有效咳痰及雾化吸入等；密切观察生 命体征的变化，注意有无气促、胸闷及体温波动，观察腹腔引流液的颜色和量。 对于附加肝切除术的患者，术后出现血氧饱和度下降、呼吸困难，应考虑有无 胸腔积液。确认为胸腔积液后，对积液量少，不影响呼吸的患者，不作常规胸 腔穿刺；对于积液较多的患者，需留置引流管或反复多次穿刺抽液，穿刺部位 敷料予定时更换。留置引流管的患者，需妥善固定引流管，保持引流管通畅、 密闭，准确记录引流液的颜色、性质。 337 切口感染切口感染的因素较多，术中切口污染、术后并发胆汁瘘或腹 膜炎，均可引起继发切口感染。肝门部胆管癌手术(尤其是附加肝切除)后，由 于低蛋白血症致腹水、腹胀，或因剧烈咳嗽等，切口张力的增加，易致切口裂 开。该手术切口较大，一旦发生感染可影响切口愈合也可促使切口裂开。护理 上重视对切口敷料的观察，敷料渗湿后及时更换。营养状况差的病人用腹带包 扎，并延长拆线时间。术后早期从静脉补充营养，如患者血浆蛋白较低，遵医 补充蛋白和新鲜血浆，给予减张缝合，促进伤口愈合。密切观察引流液的量、 色和性质保持引流通畅，及时发现出血、胆瘘、腹腔感染等并发症。 338 腹腔感