苏州工业园区公积金医疗保险实施细则

苏苏州工州工业业园区公园区公积积金医金医疗疗保保险实险实施施细则细则 (修订) 总总 则则 第一条第一条 为切实保障苏州工业园区(以下简称园区)公积金会员的基本医疗需求，根 据苏州工业园区公积金管理暂行办法及苏州工业园区公积金管理暂行办法补充规定 (试行)，结合园区实际情况，制定园区公积金医疗保险实施细则(以下简称细则)。 第二条第二条 参加园区公积金 A 或 B 类综合保障计划(以下简称 A 计划或 B 计划)的 会员(含退休会员)按照本细则规定享有门诊、大病住院保险、大病补充保险、非住院大病 门诊项目等基本医疗保险待遇；参加公积金 C 类综合保障计划(以下简称 C 计划)的会员 (含退休会员)按照本细则规定享有大病住院保险、大病补充保险、非住院大病门诊项目 等基本医疗保险待遇。 第三条第三条 会员患病时，须持苏州工业园区公积金医疗保险证、苏州工业园区公 积金会员医疗保险病历卡和苏州工业园区公积金会员卡到园区公积金定点医疗保险 机构或定点零售药店就诊或配药，享受本细则规定的基本医疗保险待遇。 基本医基本医疗疗保保险险条件条件 第四条第四条 会员自公积金个人专户设立，并按规定正常缴纳公积金的次月起享有相应 的基本医疗保险待遇。会员发生中断缴纳公积金的情况，从正常缴纳公积金的最后一个 月的次月起，暂停按本细则规定享有的基本医疗保险待遇。 第五条第五条 会员在补缴公积金所对应的期间发生的医疗费用不享受相应的基本医疗 保险待遇。 第六条第六条 自谋职业人员参加公积金，自缴纳公积金之月起连续缴费满六个月后，可 享受基本医疗保险待遇。 第七条第七条 退休会员享有基本医疗保险待遇需同时具备以下条件： (一)达到国家、省规定的退休年龄的； (1)男年满 60 周岁，女年满 50 周岁(其中长期在管理和技术岗位上工作的女会员年 满 55 周岁)； (2)男满 50 周岁，女满 45 周岁，因病或非因工伤致残，经苏州市劳动鉴定委员会确 认完全丧失劳动能力的。 (二)用人单位和会员本人按规定缴纳公积金的； (三)会员医疗专户累计存款达到当年公积金行政主管部门公布的医疗最低存款额的； (四)会员公积金实际缴费年限及公积金视同医疗保险缴费年限男满 30 年、女满 25 年的。 第八条第八条 公积金医疗最低存款是为了保证会员退休后的基本医疗需求，其来源为： (一)会员医疗专户累计存储额； (二)会员普通专户(特别专户)填补医疗专户存储额； (三)会员用现金补足最低存款额部分。 第九条第九条 会员补足医疗最低存款时，如其公积金实际缴费年限及公积金视同医疗 保险缴费年限不足男满 30 年、女满 25 年，需同时按退休之年的上年度的园区公积金平 均缴费基数、应补足的年限及大病统筹专户的入帐比例，补交大病保险统筹基金。 第十条第十条 参加 C 计划的会员其公积金实际缴费年限和公积金视同医疗保险缴费年 限不足男满 30 年、女满 25 年的，需按退休之年的上年度的园区公积金平均缴费基数、 应补足的年限及大病统筹专户的入帐比例，一次性补交大病保险统筹基金。 第十一条第十一条 会员按照园区公积金养老保险实施细则的规定，参照苏州市区基本 养老金计算办法核定基本养老金的，公积金个人帐户存款在扣除养老保险社会统筹金及 留足个人帐户储存额后，余下的款额可用于填补公积金医疗最低存款，不足部分，需由 会员用现金补足。 第十二条第十二条 二四年一月一日前园区内领取基本养老金的已退休职工基本医疗保 险按下列办法处理： (一) 养老保险实际缴费年限及视同缴费年限男满 30 年、女满 25 年的，可按本细则 规定享有门诊、大病住院保险、大病补充保险、非住院大病特定门诊项目等基本医疗保 险待遇。 (二) 养老保险实际缴费年限及视同缴费年限不足男满 30 年、女满 25 年的，需按 关于公布苏州工业园区退休职工公积金医疗保险金补足办法的通知规定一次性补足 至上述规定年限的公积金医疗保险金，方可享有基本医疗保险待遇。 门诊门诊医医疗疗保保险险 第十三条第十三条 会员门诊医疗或配药可按规定享受门诊医疗保险待遇，门诊医疗保险 的项目范围详见附件一园区公积金基本医疗保险诊疗服务项目范围。 第十四条第十四条 会员门诊医疗费用由个人医疗专户全额支付。医疗专户存款用完的， 门诊医疗费用全部由会员自理。 第十五条第十五条 健康体检项目及省、市人民政府规定的疫苗预防接种项目，列入会员医 疗保险门诊结付范围。会员健康体检及疫苗预防接种，须到园区健康体检及疫苗预防接 种定点医疗机构进行。健康体检项目详见附件四园区公积金医疗保险健康体检项目范 围；疫苗预防接种项目详见附件五园区公积金医疗保险疫苗预防接种项目。会员健康 体检及疫苗预防接种费用列支医疗专户的比例同本细则第十四条。 第十六条第十六条 退休会员每医疗结算年度门诊医疗费用在其医疗专户中可支用的额度， 由园区公积金行政主管部门定期公布。 符合本细则第十二条规定条件的已退休人员，其年度门诊医疗费用可列支额度，由 “中心”在每年 4 月初记入其医疗专户，所需款额在公积金大病保险统筹基金中划转。 第十七条第十七条 退休会员医疗专户年度支用额如有节余的，可以结转至下年度使用。 退休会员在退休当年留足医疗最低存款额的，其医疗专户存款按规定的年度支用额使用 完后，以后年度的门诊支用额度从公积金大病统筹基金中列支。 大病住院医大病住院医疗疗保保险险 第十八条第十八条 会员大病住院医疗可按规定享受大病住院医疗待遇，大病住院医疗保 险的范围为：会员因病住院(不包括观察室、家庭病房、康复病房、120 病区及类似病房的 住院)治疗的一次性医药(不含自购和外购药)、诊疗、手术及住院费。大病住院医疗保险 项目的范围详见附件一园区公积金基本医疗保险诊疗服务项目范围。 第十九条第十九条 会员因大病在定点医院住院发生的费用，根据不同等级医院，分别实 行不同的起付标准。起付标准以下(含本数)的部分由会员个人自理，也可视同门诊医疗 费用。各级起付标准如下： (一)三类综合医院：会员 600 元，退休会员 500 元； (二)二类综合医院：会员 500 元，退休会员 400 元； (三)乡镇等基层医院：会员 400 元，退休会员 300 元； 当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的 70%，当年第三次以上住院的起付标 准统一为 200 元。 第二十条第二十条 会员每一住院病程费用的结付，根据以下等级，按累进级差比例在公 积金大病保险统筹基金中列支，其中退休会员按同比例增加 5%执行： 第 1 级 起付点至 20000 元部分，结付 85%； 第 2 级 20000 元以上至 100000 元部分，结付 90%。 第二十一条第二十一条 会员连续住院超过 180 天的，每 180 天作一次住院结算，超过 180 天的部分按再次住院处理。会员因病情需要进行市内医院转院的，按高等级医院的起付 标准计算。 第二十二条第二十二条 会员在医疗结算年度内累计大病住院、非大病住院特定门诊()及部 分自费医疗项目医疗费用超过 10 万元以上的费用，大病统筹基金不再支付。 非住院大病医非住院大病医疗疗保保险险 第二十三条第二十三条 会员非住院大病特定门诊项目的药品费用可从大病保险统筹基金中 列支。非住院大病特定门诊项目分为()及()类，详见附件二园区公积金非住院大病 特定门诊医疗保险项目。 非住院大病特定门诊()类项目的药品费用，按年度限额结算，年度限额为 3000 元 (含同时患两种以上疾病)，由大病住院保险统筹基金结付 90，会员个人自理 10。 非住院大病特定门诊()类项目的医疗费用，按年度限额结算，年度限额按本细则 第二十二条计算，由大病住院保险统筹基金结付 90，会员个人自理 10。 第二十四条第二十四条 会员患非住院大病特定门诊项目疾病的，应填写会员非住院大病 特定门诊项目审核表，并由诊断认定医院出具相关的医学诊断证明，由“中心”为其建立 相关的医疗档案。会员按本条规定办理相关手续的，其发生的相关药品费用方能按本细 则结付。 大病住院大病住院补补充医充医疗疗保保险险 第二十五条第二十五条 园区公积金开设会员大病住院补充医疗保险，设立大病住院补充医 疗保险基金。所有会员(含退休人员)必须参加本保险。 第二十六条第二十六条 本保险的范围同本细则的大病住院医疗保险的规定。 第二十七条第二十七条 本保险理付基数，以园区大病住院保险理付基数的上限 10 万元(不 含本数)为起点数，不设理付上限。本保险以医疗结算年度为核算年度，符合本保险责任 范围的，累计理付基数在起点数以上的结算年度内的大病住院医疗、非大病住院特定门 诊()、部分自费医疗项目可支付医疗费用，统一按理付基数 95的比例理付。 第二十八条第二十八条 本保险的保费由会员自理。保费按月缴交，每月每人 2.5 元。参加 公积金 A 计划的会员由“中心”从其普通专户或医疗专户存款中扣缴；参加公积金 B 计 划的会员从其医疗专户中扣缴；参加公积金 C 计划的会员由用人单位在其工资中代扣代 缴；退休会员由“中心”从其领取的基本养老金中扣缴。 部分自部分自费费医医疗项疗项目医目医疗疗保保险险 第二十九条第二十九条 会员部分自费医疗项目发生的费用按以下规定结付：会员因门诊发 生的部分自费检查、治疗项目费用按照本细则门诊医疗保险的办法理付；会员因住院发 生的部分自费检查、治疗项目费用按园区公积金基本医疗保险诊疗服务项目范围规定 的比例承担自负比例外，其余的部分按照本细则大病住院保险及大病补充医疗保险办法 理付。 第三十条第三十条 会员因病情需要安装人工组织器官(心脏起博器、人工晶体、人工喉、 人工关节、血管支架和体内置放材料)，须由定点医疗机构主治医生在实施安装前 10 天 提出书面意见，并填写苏州工业园区公积金会员医疗保险人工组织器官治疗审批表。 报“中心”审核。为其治疗的定点医疗机构应出具证明(并附进货发票复印件)。 第三十一条第三十一条 部分自费医疗项目范围详见附件一园区公积金基本医疗保险诊疗 服务项目范围。 会会员转员转外就医管理外就医管理 第三十二条第三十二条 会员因病经苏州市市级及市级以上医院会诊仍未确诊的疑难病症， 或因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，由市级及市级以上医院副主任以上医师填写 园区公积金会员医疗保险转院审批表，经该院医务科审核，经“中心”审批同意后，可 转外就诊。因病情危急，来不及按转外就医规定办理手续的，须于转院就医后 7 个工作 日内补办相关手续。 第三十三条第三十三条 转外就医时间一般不超过 30 天，最长为 3 个月。转外就医时间超过 3 个月的需向“中心”申请办理续延手续。 第三十四条第三十四条 转外就医按照转上不转下、限定在定点医院的原则，一般只限于南 京或上海具有专科权威的公办市级以上(含市级)医院，特殊情况需事先报“中心”审批。 会会员员居外就医管理居外就医管理 第三十五条第三十五条 会员或退休会员因长期居住外地工作或生活，需申请居外医疗的， 应填写园区公积金会员医疗保险居外医疗申请表，并递交有关居外证明，经“中心”审 核，并由“中心”建立会员居外就医档案后，可在当地医疗保险定点医疗机构就医。 第三十六条第三十六条 用人单位驻外地办事处工作的会员，应由用人单位向“中心”提出申 请，填写园区公积金单位驻外地工作会员名册汇总表及园区公积金单位驻外地工作 会员医疗保险居外医疗申请表，报“中心”审核并建立会员居外就医档案的，可在当地医 疗保险定点医疗机构就医。 第三十七条第三十七条 居外就医会员如病情需要转往当地其它公办医疗机构住院治疗的， 须由定点医疗机构开具转诊证明，办理转院手续。 基本医基本医疗疗保保险费险费用用结结算算 第三十八条第三十八条 会员医疗专户、公积金大病保险统筹基金、大病住院补充医疗保险 基金可列支的诊疗、服务设施和药品范围详见附件一园区公积金基本医疗保险诊疗服 务项目范围、附件三园区公积金非住院大病特定门诊医疗保险项目药品目录及苏州 市医疗保险药品目录。 第三十九条第三十九条 会员患病在定点医疗机构就医时，符合规定的门诊及购药费用可直 接从会员个人帐户(公积金会员卡)中支付，个人帐户不足支付时，由会员个人现金支付。 住院、非住院大病特定门诊费用及定点零售药店购药费用除由会员个人承担的费用外， 其余费用由“中心”与定点医疗机构、定点零售药店进行结算(按规定应由会员支付后到 “中心”现金结算的项目除外)。 第四十条第四十条 会员转外就医医疗费用结算。会员转外就医住院治愈出院后三个月内， 持出院记录、住院费用发票及住院诊疗、药品费用清单等材料申请结算。申请结算时，需 持会员医疗保险转院审批表，经“中心”审核后，给予现金结付。 第四十一条第四十一条 会员居外就医医疗费用结算。会员在经办理居外就医审批手续的有 效期内发生的医疗费用，在申请结算时，应持本人的病历卡及其他证明材料(同本细则第 四十条)，经“中心”审核后，给予现金结付。 第四十二条第四十二条 会员短期外出期间发生急症，应到当地乡镇(街道)以上医疗保险定 点医疗机构诊治，申请结算时，需持急症病历卡及其它证明材料(同本细则第四十条)，经 “中心”审核后，给予现金结付。 第四十三条第四十三条 “中心”在办理会员申请结付医疗费用时，如对申报材料的详实性和 真实性有疑问时，应进行查询或调查，也可要求会员提供相关的其他证明材料，会员应 予配合。 第四十四条第四十四条 会员除急诊和急救外，在非定点医疗机构就医及非定点药店发生的 费用，一律由其本人自理。 第四十五条第四十五条 定点医疗机构在与“中心”和会员个人结算医疗费用时，应当同时向付 费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。 第四十六条第四十六条 定点医疗机构、定点零售药店与“中心”实行按月结算。“中心”对定点 医疗机构、定点零售药店提交的结算单据应当进行审核，对符合规定的医疗费用结付 95%， 其余的 5%待年终考核检查后，根据考核情况予以相应拔付。 罚罚 则则 第四十七条第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的，除追回违规费用外， 由公积金行政主管部门予以警告，并可处以 1 万元以上 3 万元以下的罚款；二次及二次 以上整改效果不明显或造成社会恶劣影响的，由公积金行政主管部门取消定点资格；构 成犯罪的，报司法机关依法追究刑事责任： (一)未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就医、配药的； (二)以医保药品换取自费药、保健品、生活用品等以药易药、以药易物的行为； (三)分解处方或超量配药的； (四)非法获取和使用医保专用处方，骗取公积金医疗保险基金的； (五)出售假冒、伪劣、过期、失效、违禁药品的； (六)重复收费、分解收费、未经审批自立收费项目等多收多记医疗费用，增加公积金 医疗保险基金或会员负担的； (七)将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入公积金医疗保险基金结付的； (八)任意延长会员住院时间、分解住院等以医谋私损害会员利益，增加公积金医疗 保险基金支付的； (九)伪造门诊或住院病历，将门诊病人挂名住院等行为骗取公积金医疗保险基金结 付的； (十)恶意攻击医保网络，造成公积金网络瘫痪或数据破坏的； (十一)其它严重违反公积金医疗保险有关规定，造成公积金医疗保险基金损失的行 为。 第四十八条第四十八条 用人单位有下列行为之一的，公积金行政主管部门除追回应收的公积 金医疗保险基金或不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并可处以 10000 元以下 罚款： (一)将不属于享受公积金医疗保险的人员列入公积金医疗保险范围的； (二)少报会员工资总额而少缴公积金医疗保险费的； (三)虚报、重报医疗费用的； (四)将不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理公积金医疗保险的； (五)未及时办理变更会员公积金社会保险关系手续，影响会员医疗保险待遇的； (六)其他违反公积金医疗保险规定的行为。 第四十九条第四十九条 会员及退休人员发生以下行为的，除追回违规费用，由公积金行政主 管部门予以警告，并可处以 1000 元以下罚款及停止使用公积金会员卡、停止医疗费用 结算 3 至 6 个月；构成犯罪的，报司法机关依法追究刑事责任： (一)冒用他人会员卡就医配药，骗取公积金医疗保险基金，可处 1000 元以下罚款； (二)短期内大量重复、超服剂量配药、造成公积金医疗保险基金浪费的，可处 1000 元以下罚款及停止使用会员卡、停止医疗费用结算 3 个月； (三)利用公积金医保政策，大量配药，转手倒卖，用以牟利，可处 1000 元以下罚款 及停止使用会员卡、停止医疗费用结算 6 个月 ； (四)与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药，以药易物的；可处以 1000 元以下 罚款及停止使用会员卡、停止医疗费用结算 6 个月； (五)将本人会员卡借给他人使用，可处 1000 元以下罚款及停止使用会员卡、停止医 疗费用