自治区第五人民医院石炭井医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案

石炭井医院关于印发石炭井医院关于印发 抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知的通知 院属各科室： 根据卫生部（卫医政发2010111 号）文件关于印发全国抗菌药 物联合整治工作的通知和自治区卫生厅宁卫医政2011190 号关 于做好全区抗菌药物临床应用专项整治活动的通知精神，为加强 抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，规范医疗行为，特 制定此方案。 一、指导思想一、指导思想 为认真贯彻落实 2011 年全区卫生工作会议精神，按照公立医 院改革的要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的 原则，围绕“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路， 将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好 一满意”活动的重要内容。对抗菌药物临床应用中的突出问题和关 键环节进行治理，完善抗菌药物临床应用管理长效机制，提高抗菌 药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。 二、主要目标二、主要目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药 物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床 合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗 菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决； 2 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药 物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 三、组织领导三、组织领导 成立由院长任组长、书记和业务副院长为副组长，各相关科室 负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确 各自的具体职责任务。将整治活动列入年度考核重要内容，通过“抗 菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动医院各项工作上 台阶。 （一）成立医院抗菌药物应用专项整治工作领导小组。 组 长：朱凤溪 副组长：郑荣娟 乔法斌 成 员：孙士杰 樊聪影 金保红 陈莉萍 郭丽 姜跃华 崔同宁 刘德亮 曹振东 于飞 唐威 张爱玲 白建红 刘宪春 黄国才 抗菌药物应用专项整治领导小组办公室设在药械科。 （二）职责 。 1. 贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法 律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施； 2. 制订本机构“三统一”抗菌药物供应目录，督导抗菌药物临床 应用相关技术性文件的制定与实施； 3. 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期 分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； 4. 对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和 技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育 3 工作。 四、专项整治工作内容四、专项整治工作内容 （一）开展抗菌药物应用基本情况调查。 医政科 、药械科负责对全院临床科室的抗菌药物临床应用情 况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；定 期监测使用量排名前 5 位的抗菌药物品种和活血化瘀的中药制剂、 住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等情 况。 （二）严格落实抗菌药物分级管理制度。 医政科、药械科严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与 监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级 医师使用抗生素的处方权限，规定门诊处方金额不得超过 150 元。 （三）加强抗菌药物购用管理。 医院药事会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、 疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格 控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种，并将购用品种及时向卫生厅备案。药械科应严格执行目录外药 品备案采购制度与程序，及时满足特殊患者治疗需求，备案采购药 品由临床科室提出申请，经医院药事会讨论研究通过后，由药械科 备案采购。 （四）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。 医政科、质控办、护理部、药械科严格执行医院处方点评制度、 临床药师制度、抗菌药物分级管理制度、抗菌药物处方动态监测和 4 超常预警、干预制度。全院住院患者抗菌药物使用率不得超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过 20%。 （五）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 医政科、质控办及药事会加强合理用药和细菌耐药监测工作， 定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，定期开 展抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用 情况，评估抗菌药物使用的适宜性；药械科对抗菌药物使用趋势进 行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应 症、超剂量使用和药品配送企业违规销售以及频繁发生药物严重不 良反应等情况，及时向医院反馈，经院抗菌药物应用专项整治工作 领导小组讨论、研究，充分发挥其职能，认真贯彻执行药品管理法 和处方管理办法。按照药品管理法等有关法律、法规及时采取 有效干预措施。 （六）加强临床微生物标本检测。 各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接 受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%。药械 科、检验科按照要求向各监测网上报抗菌药物临床应用、细菌耐药、 不良反应等相关数据信息，并成立专项考核小组，医政科、质控办加 强督导管理。 组 长：乔法斌 副组长：孙士杰 成 员： 金保红 樊聪影 陈莉萍 白建红 罗伯元 王秋玲 王琰 李薇 （七）严格医师和药师资质管理。 5 医政科对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化 管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方 权或调剂资格。 （八）落实抗菌药物处方点评制度。 处方点评小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评， 每月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行 点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，列入处方指控考核，重点 抽查内科，对不合理使用抗菌药物的前 5 名医师予以全院通报。点 评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物 超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用 级和限制使用级抗菌药物处方权；限制使用处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。 （九）建立抗菌药物合理应用监管体系。 医政科建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，严肃 查处抗菌药物不合理使用情况。药械科根据检测情况对各科抗菌药 物使用量、使用率和使用强度进行排序，医院对未达到相关目标要 求并存在严重问题的，对科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果 予以通报。要加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗 菌药物临床不合理应用问题的科室或医师，医院应当依法依规给予 警告、限期整改；对不合理使用抗菌药物问题较突出的医生要暂停 处方权、降级使用，必要时报卫生行政部门吊销医师执业证书等 处理。构成犯罪的，报司法部门依法追究刑事责任。 （十）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动。 通过宣传单、宣传栏等多种形式，在门诊、病房等处向患者及家 6 属宣传抗菌药物知识。药械科在门诊设立“用药咨询窗口”，向患者 提供用药咨询和安全用药知识的宣传。 五、整治工作步骤五、整治工作步骤 （一）动员部署阶段（2011 年 5 月）。 宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。 （二）组织实施阶段（2011 年 5 月11 月） 1. 自查自纠阶段（2011 年 6 月）。 要求各临床科室按照宁夏第五人民医院石炭井医院抗菌药物 临床应用专项整治工作方案要求，对本科抗菌药物使用情况进行 自查自纠。 2. 专项检查阶段（2011 年 6 月9 月）。 组织人员对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达 标的科室按有关规定进行严肃处理。 3. 督导检查阶段（2011 年 10 月 20 日前）。 结合 2011 年“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动，迎接上级 部门的督导检查。 4. 总结交流阶段（