老年病人跌倒的相关因素和护理档

老年病人跌倒的相关因素和护理老年病人跌倒的相关因素和护理 摘要摘要 目的目的 探讨老年病人发生跌例的原因，列出防范跌倒动态评估及干预措施，预 防跌倒的发生。方法方法 从 CNKI、维普期刊全文、万方数字资源等中文数据库检索文献 16 篇，将相关文献进行摘录、编码和综合分析。结果结果 造成老年病人跌倒的因素是高 龄、体质虚弱、患有多种疾病、使用特殊药物，各类药物的不良反应、精神因素、神 志不清、烦躁不安者、不适宜的动作及体位、外界因素、人力资源因素等.结论结论 针对 老年病人跌倒的因素采取有效的防范护理措施,明确高危人群和重点对象,做好老年病 人安全知识的健康教育,降低老年病人跌倒而造成意外伤害的发生率. 关键词关键词 老年病人老年病人；跌倒跌倒；相关因素相关因素；护理护理 随着社会老龄化的加剧，在医院就诊的老年患者比例增大。跌倒是造成老年入意 外伤害与死亡的主要原因，亦是构成威胁住院患者安全的重要因素之一。跌倒伤害是 65 岁以上人群第六位致死原因2。有文献统计每年有 3065 岁以上的老年人，其中 50是 80 岁以上老年人都经历过跌倒事件。患者住院期间发生跌倒损伤，不仅影响 其身心健康和生活自理能力，增加患者的痛苦和家属的负担，同时也容易引起医疗、 护理纠纷。预防跌倒已经愈来愈引起医院管理者的重视。中国医院协会在2007 年患 者安全目标中已经明确提出：防范与减少患者跌倒1。因此，如何预防老年患者住 院期间跌倒的发生，已成为护理管理者日益关注的问题。本文通过对住院患者跌倒发 生的相关因素进行分析，找出跌倒的危险因素，旨在为制定患者跌倒的预防措施提供 循证依据。 1 1 跌倒的定义跌倒的定义 国际老年人跌倒预防工作组将跌倒定义为无意图的摔倒在地上或一些更低的平面 上,现在学者普遍认为跌倒是指患者身体的任何部位(不包括双脚)意外“触及地面” 或其他低于平面的物体。跌倒及其产生的后果严重威胁着老年人的健康、日常生活及 独立生活能力，应尽量减少老年患者意外跌倒事件的发生,并为其提供温馨、舒适的 住院环境,确保住院期间的安全。 2 2 跌倒的相关因素跌倒的相关因素 跌倒是老年病人常见的意外，由于各种因素，老年病人很容易发生跌倒而受到伤 害，现对老年病人跌倒原因进行统计分析，其主要原因有以下几种： 2.12.1 高龄、体质虚弱高龄、体质虚弱 老年病人各系统均处于衰老状态，特别是消化系统。消化吸收能力下降，长时间 进食量少，饮食不正常，钾的撮入量少，致血钾偏低或处于正常值下限低血钾在临 床表现为神经、肌肉系统功能紊乱，从而引起肌肉无力，起床、站立或活动中容易发 生跌倒11。老年病人机体处于老化过程，听力、视力减退，立体感差，肢体协调功 能减弱，身体姿势控制能力降低；另外，从生物力学角度分析，步态不稳将导致跌倒。 老年人步态的基本特点是下肢肌肉收缩能力下降，脚跟着地、踝跖屈和屈膝等动作缓 慢，伸髋不充分，摆动腿抬高的程度降低，行走时拖拉，且关节僵硬，肌肉张力及强 度减弱，导致关节运动范围缩小，行动不灵活，故容易发生跌倒。其次，老年人中枢 和周围神经系统的控制能力下降，多数人的跌倒与中枢控制能力的下降、对比感觉降 低、摇摆较大和躯体感觉较差以及反应时延长和平衡功能被损害等有关。感觉信息的 传入不正常，老年人表现为视力、视觉分辨能力下降；触觉下降；踝关节躯体感觉的 传入通常与地球吸引力中心位置不吻合，多数跌倒者与低视觉分辨率有关。有研究认 为：随着年龄的增长，机体各种机能发生了明显的改变：中枢神经系统的控制能力、 前庭感觉能力下降、导致老年人反应时间延长，平衡不稳，增加了跌倒的风险3。另 外，女性跌倒的比率约为男性的 2 倍，女性绝经后雌激素水平下降，导致骨质疏松和 代偿性骨质增生易引起跌倒。65 岁以上，在最近 1 年中发生过两次或更多次跌倒的老 年人比那些没有跌倒或跌倒 1 次的老年人步幅节奏显著下降和多变。可见随年龄增长， 老年人的骨骼肌系统功能下降，尤其是股四头肌力量下降。据 Conley16报道，美国 老年人的跌倒率是日本老年居民的 4 倍，原因是美国人习惯采取久坐的生活方式，易 引起肌肉的萎缩老化和功能减弱，日本人习惯采用跪在地板上的生活方式和蹲厕，可 保护股四头肌的力量故很少跌倒。 2.22.2 患有多种疾病患有多种疾病 大多数老年患者患有多种慢性疾病，机体抵抗力下降，特别是患心脑血管疾病常 伴有头晕、运动感觉障碍，这也是是造成老年患者意外跌倒的疾病因素之一，老年病 人患心脑血管病后，自身适应性、协调性下降，主动活动减少加上年龄偏高生理调 节、自身调节能力均下降，当体位改变时，不能控制身体的变化；据调查发现，约 83.12%的老年人患有各种慢性疾病，其中以高血压、脑卒中后遗症为多，占总数的 61.04%。还有部分病人年龄大，身边又无儿女照顾，行动不灵活8。防护意识差，活 动时造成跌倒。 2.32.3 使用特殊药物，各类药物的不良反应使用特殊药物，各类药物的不良反应 大多数老年患者具有多种慢性病，需要长期服药控制，药物与疾病的种类对跌倒 的影响体现在老年人对药物的耐受性和敏感性与成年人不同，容易发生不良反应。用 药后除了可能产生低血糖、低血压等副作用外，同时药物的副作用亦容易引起老年患 者的平衡能力下降、步态不稳、视觉障碍、反应变慢等而导致跌倒。这类药物包括镇 静、催眠、抗焦虑、抗抑郁药、利尿药、降压药以及任何影响人体平衡的药物，均易 引起跌到4，其中，镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药， 被公认为是跌倒的显 著危险因素。大量或多种药物混合作用尤其可增加跌倒的危险性， 并随服药种类的 增多而呈指数增长，例如：多数老年人失眠，安定类药物对改善睡眠，减少焦虑有较 好的疗效，但副作用常不被老年患者重视，长期标准剂量或自行调整用药会造成老年 患者定向力障碍、嗜睡、头晕、共济失调等，加之老年人夜尿次数多，入厕时意识模 糊，步态不稳，因此意外跌倒。 2.42.4 心理因素心理因素 由于老年病人生理因素的改变造成其行动缓慢，活动能力下降，但自身个性好强 并不能接受已经衰老的事实，思想比较固执有不服老的心理状态，不承认自己的疾病 带来的障碍， 忽视了对预防跌倒的认识， 对一些不能力所能及的事情也要尝试去做， 这也增加跌倒的发生率。个别病人不愿意给家人添麻烦，事事愿意自己做，对自己 的身体状况估计不足，而造成活动中发生跌倒。国外资料认为，老年人跌倒与平衡信 心及跌倒当时的情绪因素有关，害怕跌倒的心理可限制老年人的活动，降低活动能力 并导致功能缺陷，跌倒的危险性随之增高”5。曾经有跌倒史的患者会加害怕跌倒的 心理，增加跌倒的风险。在女性中，由于郁闷而行走慢速的特征，可作为有效探测老 年跌倒的筛选测试条件，多数跌倒者共同的原因是由于当时太匆忙，或情绪不稳导致 注意力不集中而引起。 2.52.5 神志不清、烦躁不安者神志不清、烦躁不安者 老年患者由于多种疾病影响，可能造成神志不清、烦躁不安，这种病人由于不能 完全评估自身身体状况，而造成活动中发生跌倒。 2.62.6 不适宜的动作及体位不适宜的动作及体位 调查发现，老年患者多在浴室、变换体位、运动、站立小便时跌倒。沐浴时常因 躲闪不适宜的水温或盆浴时间过长跌倒；体位变动导致头晕或腿软跌倒；站立排尿导 致循环血量改变，引发头晕而跌倒7. 有时老年人由于运动感觉功能减退，坐立，上 下床活动不便，长时间卧床，或某种体位时间过长，长时间蹲大便后突然改变体位等， 都可引起短暂性或一过性脑缺血，出现头晕等症状，从而引起跌倒12 2.72.7 外周环境外周环境因素因素 老年人发生跌倒至股骨骨折可能与室内使用地面材料类型有关，洗澡和梳洗移动 在不安全的环境中，也易导致跌倒。尽管医院方面均设法减少环境中容易引起跌倒的 危险因素，但老年人跌倒意外中仍有 50%与外周环境有很大关系，这是因为对年轻健 康者来说是安全的环境而对年老体弱者来说就不那么安全。如：地面不平、破损、有 障碍物、光线不足、浴室或楼梯缺少扶手、厕所地面湿滑、轮椅或床制动不好或未及 时制动，床档固定差，病床高度不合适、无床档，床旁无呼叫器，病房坐椅无靠背、 无扶手等。还有就是环境不熟悉、物品堆放过多、搬运笨重物品、跨越障碍物、灯光 照明不好、地面高低不平、地板潮湿或打蜡、楼梯没扶手、鞋子不合适等是引起跌倒 的危险因素10。不合适的助行器也是造成老年人跌倒的潜在危险因素。 2.82.8 护理人员因素护理人员因素 部分护理人员对预防跌倒缺乏充分的认识，很难在护理工作中做好预见性护理。 未能很好的评估患者有无跌倒高危风险，而造成患者缺乏预防跌倒的知识，病人去做 一些不能力所能及的事情而至跌倒。 2.9 家属因素家属因素 家属忙于工作，无暇照顾老人，而患者又无其他的陪护人员照顾，病人又不愿意 麻烦护理人员，进而造成跌倒。 2.102.10 人力资源因素人力资源因素 陆群峰指出，目前护士人力的不足，间接护理工作量的递增以及治疗性护理的增 加，造成了临床护理人力资源的绝对短缺6。护士给予患者的身心照护日益减少，对 于陪护人员的培训教育也只是流于形式与浅表。此外，夜间护理力量相对不足，也是 老年患者跌倒的因素。 3 3 跌倒防范动态评估及干预措施跌倒防范动态评估及干预措施 跌倒的预防旨在确定危险因素，进行评估、制定干预和锻炼计划，减低跌倒的风 险。防止跌倒的目标是在不影响生活的情况下，减低跌倒受伤的风险。为了达到这个 目标，我们应做到以下几点： 3.13.1 认真评估新入院病人认真评估新入院病人 评估住院患者的跌倒高危险性被认为是预防跌倒有效和必要的对策。新患者入院，我 们首先要做到对病人的基本情况了然于心，正确评估患者状况，详细了解患者有无跌 倒、头晕史；认真评估患者的神志；是否有直立性低血压；有无肢体的障碍、麻木等； 自理能力如何；目前用药情况，是否服用利尿剂、降压药、安眠药等；患者的年龄是 否65 岁。对住院患者实施跌倒危险因素的评估， 能全面有效地减少跌倒预防的盲 目性和被动性。评估必须全面地了解病情，以客观事实为依据。对神志不清、 烦躁 不安、 老年痴呆的患者，应向监护人详细了解情况。患者有跌倒史，有关节炎、脑 卒中、老年痴呆、贫血、体位性低血压等与跌倒相关联，并将此类患者列为高危人群。 做到心中有数，认真做好接班，放置防跌倒的标识牌于床尾，并在护理记录卡上做标 记或在护理记录上记录下来。对存在有跌倒高危因素的患者应每天评估 1 次，首先要 评估高龄患者的平衡能力、自知力、反应速度、运动水平及基础疾病。其次要评估患 者夜间睡眠情况及夜尿频次；再次还应关注患者的智力情况及自主活动意愿的强烈程 度。要特别关注高龄、夜尿频次多、自主活动意愿强但反应速度、平衡力弱的住院老 年人。 3.23.2 增强患者安全管理意识教育增强患者安全管理意识教育 通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，医务或社区保健工作者详细制定保护 性预防措施，向高危患者和家属提供教育与训练，日常生活中体位的改变和位置的移 动是经常性的活动，老年人动作不能太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢； 提醒高危患者上、下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对性的训练。教会患者 正确起坐方法，应嘱患者醒来不要马上起床，做到“三个 30s” ；在床上躺 30s；两腿 下垂在床沿坐 30s；站立 30s 后无不适后再行走，通过健康教育的实施提高患者的自 我护理能力及院外自我监控能力，降低患者对医务人员的治疗依赖，主动采取有利于 健康的生活行为方式，降低及消除引起跌倒的危险因素，降低跌倒的发生率、致残率， 提高患者的生活质量13。将床边桌、呼叫器、频繁使用的物品置于患者健侧且随手 可及处，在患者病情尚未稳定期间，请家属 24 小时陪护。告知高危病人下床活动要 人搀扶，上厕所或起床感觉力不从心请及时按呼叫器。患者如需淋浴，应征得主管医 务人员同意，由家属陪同方可使用浴室。指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底 等易导致跌倒的鞋） 。 做好安全宣教，让家属或陪护了解患者的情况并掌握预防措施。对烦躁不安者，必要 时可以使用约束带，但约束带要注意松紧适宜，同时使肢体处于功能位置，定时松放， 并且严格交接班。确保患者住院期间的安全。 3.33.3 加强巡视，了解患者的需要加强巡视，了解患者的需要 Conley16研究发现，有 7.9%的跌倒与身体活动有关，白天的活动（如用餐、洗 澡行走、上厕所） ，晚上起床大小便均可引起跌倒，一天中跌倒频度相差不大，但夜 间起床大小便引起跌倒需引起高度重视。这个期间需要加强巡视，及时解决老年病人 的需要。 因此，护士应主动给予帮助，如上下床、如厕、坐立予以搀扶，呼叫器及 常用物品放在随手可及处，排尿频繁者及服用利尿药、泻药的患者应安排离卫生间近 的床位，夜间在床边放置便器。老年人普遍存有不愿麻烦他人的心理，对此护士需进 行有效地劝说，结合病例分析跌倒给患者及家属带来的经济损失及身体危害，使患者 从心理上接受帮助。对于跌倒高危患者，应做好明显的标识，放置防跌倒的标识牌于 床尾，同时在病人一览表中做好标识，做到一目了然，对于无家属的高危患者，一定 要强调留陪伴的重要性，还有可以请同病房的病人相互照看，有事帮忙按呼叫器。 3.43.4 加强护理人员的安全意识加强护理人员的安全意识 护士是预防患者跌倒最重要的环节，对护士的培训尤为重要。护理部培训全院护 理人员，并进行预防跌倒的护理三级网络监控。对跌倒高风险患者，班班交接。每一 位护士都应具有高度的风险意识，给患者宣传跌倒的危险因素、预防跌倒的重要性， 让患者配合护士及家属。特别是对神志不清、烦躁不安、有跌倒高危因素的患者重点 交接班。要详细了解患者的用药情况并加强观察，及时发现病情变化。给患者及家属、 陪伴、护工等进行预防跌倒具体措施的安全教育和培训，因家属、陪伴、护工大多全 天候和老人待在一起，他们的安全意识、措施对预防老年患者跌倒至关重要。首先， 要知道怎样做是安全的，其次，要有强烈的责任心，做到 24h 无缝隙陪护;再次，教 育家属、护工理解老人的心理，要非常耐心，并及时提供老人需要的帮助，要知道哪 些行为具有关怀性，哪些行为具有帮助性。 3.53.5 针对性的预防措施针对性的预防措施 对于高血压、冠心病、长期卧床需起床活动时、大中手术后、贫血或有出血倾向 的患者；有视力、听力障碍、肌肉骨骼系统疾病、痴呆、中枢神经系统疾病的患者； 服用镇静、安眠药的患者；教会患者正确起坐方法，应嘱患者醒来不要马上起床，并 劝告易跌倒的老年患者尽量使用拐杖。中度贫血的病人应限制单独外出活动，上卫生 间或外出检查必须由家属或护理人员陪同，血红蛋白低于 60g/L 的重度贫血病人应严 格卧床休息，并协助生活护理。重症病人转运需由医务人员陪同。指导患者进行平衡 和步态训练、肌力训练、关节灵活性训练，并注意补钙、多晒太阳，防止肌肉萎缩无 力和骨质疏松。 3.63.6 药物指导药物指导 合理用药，注意药物的不良反应。让老年人把握自己有哪些跌倒的倾向因素， 并给予预见性的指导，提醒服用镇静、安神药物的患者最好上床服用，以防药物在老 年人上床前起作用而引起跌倒，在其尚未完全清醒的状态下不要下床活动，应用降压、 降糖、利尿及抗心律失常等药物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者 有无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖性休克、心源性休克等。 特别注意直立性低血压，观察卧位与立位血压变化；如血压偏低者，指导其卧位休息， 临床上给予必要的处理，随时监测血压至正常水平。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗 焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应立即停药并对症处理。对于 有服药此类药物的患者，我们医护人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。 还要防止骨质疏松，研究发现，高危人群中每天摄入钙剂 1000mg、维生素 D 8000IU 可以减少跌倒的发生。故有学者建议老年人应适当补充维生素 D 钙剂，对绝经期女性 必要时应进行激素替代治疗，以降低跌倒的发生。 3.73.7 提供安全的住院环境提供安全的住院环境 患者入院时，护士应详细介绍病房环境，提出易引起跌倒的危险场所，如厕所、 楼梯等，以引起患者的重视。室内使用光线柔和的照明设施，最好有夜间灯，且电源 开关易触及；日常用品、呼叫器应放置在患者便于取放的地方，病室布局应合理、安 全。病房、浴室、走廊的墙壁均应安装稳定的扶手，病床高低要适宜，否则上下床易 跌倒，必要时安装防护栏，病床刹车固定好，室内的陈设应方便患者使用，易拿取， 不受限；地面应平整，尽量采用木质地板，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥； 服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒，陪护定时进行安全巡视，使跌倒的可能性 降至最低。活动通道不要有障碍物，请患者把各种用物放入柜内，保持走廊走道宽敞， 移开有潜在危险的障碍物，地板保持干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑 警示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属注意安全。为了防止跌倒， 穿防滑鞋，地面潮湿时请勿下地走动。 3.83.8 做好老年病人的心理护理做好老年病人的心理护理 对于年龄大的病人，在病人住院时，护士做好病人的入院宣教，采取灵活多变的 方式开启老年患者健康教育。通过直接询问病人或间接询问家属方式，全面了解病人 的病情及心理变化，向老年病人讲明住院期间应注意的安全问题。让老年人正确认识 自己的躯体功能状态，认识跌倒的危险性，改变不服老、不麻烦人的心理，发现困难 及时求助医护人员。创建充满活力的生活，增加交流的机会；保持平和的心态。对所 有高危患者及家属书面告知有跌倒的危险及预防跌倒的注意事项，并让患者及家属在 跌倒告知书上签字。落实 24h 陪护制度，必要时加用床档、保护性约束衣、约束带等； 下床、改变体位、夜间如厕等有人协助。对于高危、行动不便患者尽量嘱其床上或床 旁排便、排尿。还有一部分老年人因曾经跌倒或险些跌倒，而对某种活动能力失去信 心，这样又增加了跌倒的危险性。护理人员要经常与患者及家属交谈，及时掌握患者 的心理状态。耐心做好安慰解释工作，心理上给予疏导，支持鼓励，帮助患者建立自 信心，帮助他们了解如何预防跌倒， 克服恐惧心理，摆脱跌倒的阴影，在学会自我 保护的前提下适当活动，减少生活依赖性。 3.93.9 功能锻炼功能锻炼 有规律的锻炼有利于防止跌倒，运动形式及内容应适合老年人的特点，运动应量 力而行、循序渐进，如散步、慢跑、各种形式的体操及太极拳等，运动强度掌握在使 心率波动在最大的 50%70%为宜。 3.103.10 辅助工具的合理使用辅助工具的合理使用 帮助步态不稳的患者选择合适的辅助工具。并教会患者正确使用助行设备，如助 行器是辅助人体支撑体重、保持平衡和行走的工具。对于站立不稳或步行缓慢的老年 人，建议使用四脚杖和三脚杖。注意手杖的高度应是使用者站立位大转子到地面的距 离或使用手杖时曲肘 203015。对行动不便、生活不能自理的病人，护理人员 要加强巡视及健康教育，教会病人下床尽量沿床边、墙壁及有扶手的地方行走，以便 跌倒前可以在伸手可及处抓住支撑点，预防跌倒。 3.113.11 建立防范跌倒团队建立防范跌倒团队 据报道：美国、英国、新加坡、日本、香港、加拿大等发达国家和地区，已在社 区、医院、养老院等建立了不同规模的跌倒防范团队，团队成员包括：医生、护士、 药师、心理治疗师、康复、社会工作者、流行病学家、社区警察等。通过跌倒防范， 养老院老年人跌倒率降低了 26%9。由于中国的实际情况，老年人跌倒防范团队的建 设不可能照搬发达国家的模式，但我们可以借鉴他们的先进经验，组成多学科合作的 团队 ，来共同防范跌倒的发生。 3.123.12 健全护理安全管理组织职能健全护理安全管理组织职能 健全护理规章制度、技术操作的规范性，对护理缺陷及时组织分析讨论，吸取教训。 对跌倒高危老年患者重点管理，合理安排使用护理人力资源。对有跌倒危险因素的患 者应当实行口头及床边交接班，经常巡视病房，提高主动服务意识。管理者督查和跟 踪防跌倒措施的落实，强化防跌倒知识的教育，加强安全意识的建立14。加强意外 事件多发时段的护理力量，特别是夜间护理力量相对不足，陪护人员疲惫入睡，特别 是思想比较固执又不服老的老年人以及个别不愿意给家人添麻烦的老年人，意外事件 就更易发生。故应合理调配夜间护理人力，并配备必要的护工。 4 4 结论结论 跌倒可引起老年人生理、心理损害和社会经济影响，既是老年人群中一个重要的 卫生保健问题，也是一个应予重视的社会问题，而老年人跌倒是多种因素相互作用的 结果，危险因素越多，发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、 住院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有预见性并及时地识别、评价和处理患 者潜在的跌倒风险因素，并通过加强与家人及患者的沟通，才能避免了患者在住院时 发生跌倒的事件，增强了护士安全防范意识，保证住院患者在住院期间的安全性。 5 5 致谢致谢 历时两个多月的时间终于将这篇论文写完，在论文的写作过程中遇到了无数的困 难和障碍，都在同学和老师的帮助下度过了。尤其要强烈感谢我的论文指导老师孙 老师，她对我进行了无私的指导和帮助，不厌其烦的帮助进行论文的修改和改进。 感谢这篇论文所涉及到的各位学者。本文引用了数位学者的研究文献，如果没有 各位学者的研究成果的帮助和启发，我将很难完成本篇论文的写作。 感谢我的同事和朋友，在我写论文的过程中给予我了很多你问素材，还在论文的 撰写和排版过程中提供热情的帮助。 由于我的学术水平有限，所写论文难免有不足之处，恳请各位老师和学友批评和 指正！ 参考文献参考文献 1 荣岚,朱萍,余小萍.住院老年患者跌倒相关因素的研究进展.上海护理,2010, 10(2):7