艾滋病梅毒乙肝,母婴传播项目实施方案

宝鸡市 2012 年预防艾滋病、梅毒和乙肝 母婴传播项目实施方案 为贯彻落实艾滋病防治条例，实现中国遏制与防治艾滋病行 动计划(2011-2015 年)、 中国预防与控制梅毒规划(2010-2020 年)和 全国乙型病毒性肝炎防治规划的目标，减少艾滋病、梅毒和乙肝对 我市妇女儿童的危害，提高妇女儿童健康水平，根据陕西省卫生厅关 于做好 2012 年度妇幼重大和基本公共卫生项目工作的通知（陕卫妇 发2012269 号）精神，结合我市工作实际，今年在 2011 年宝鸡市预防 艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作基础上，重点做好以下工作： 一、工作目标 （一）（一）总总目目标标 提高人群对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的认识，为孕产妇 提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合防治服务，最大程度地 减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染，改善妇女、儿 童的生活质量及健康水平。 （二）年度目（二）年度目标标 建立健全适合我市的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的管 理和服务模式。 1、渭滨区孕产妇艾滋病和乙肝检测率分别达到 85%以上；梅毒检 测率达到 75%以上；其它县区艾滋病、梅毒和乙肝检测率均不低于 60%。 2、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例达到 80% 以上；孕产妇接受其他相关检测的比例达到 70%以上；住院分娩率达 到 90%以上；所生儿童人工喂养的比例达到 90%以上。 1 3、梅毒感染孕产妇及所生儿童接受规范诊疗的比例达到 80%以 上。 4、乙肝感染孕产妇所生新生儿接受乙肝免疫球蛋白注射的比例 达到 80%以上。 5、提供相应服务的人员培训覆盖率达到 90%以上。 6、逐级加强技术指导，市级对县级每年督导 3 次，范围覆盖所有 县区；县级对乡镇级每年督导 4 次，范围覆盖所有乡镇。 二、项目范围 全市各县区所有医疗保健机构实施艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产 妇及所生儿童的相关干预防治措施，开展综合防治工作。渭滨区作为 项目县，要按照国家部署要求实施艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及 所生儿童的全面综合防治工作。 三、项目内容 全市所有医疗保健机构在开展常规孕产期保健服务的同时，为孕 产妇提供全面、综合、系统的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的干 预服务。 （一）（一）做好宣做好宣传传教育工作，提高人群教育工作，提高人群对预对预防艾滋病、梅毒和乙肝母防艾滋病、梅毒和乙肝母 婴传婴传播知播知识识的的认识认识。 。 1、各县区卫生部门要与各相关部门密切合作，开展形式多样的健 康教育活动，制作宣传栏、张贴宣传画，举办有针对性的讲座以及组 织多种形式的活动，利用广播和电视专栏、学校课程、节假日专题宣 传、咨询等活动，为育龄妇女、农民工、青少年及其家庭发放宣传册、 小折页等宣传材料，开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播知识的宣 传，提高大众防治知识水平。 2、各级医疗保健机构应当在妇产科门诊、计划生育门诊、青少年 保健门诊、孕妇学校、婚前保健门诊、社区卫生服务机构等多种服务 场所开展健康教育活动，发放相关健康教育材料，为有需求的服务对 2 象提供咨询和指导，提高服务对象对预防艾滋病、梅毒和乙肝感染及 母婴传播服务的认识和利用。为感染艾滋病、梅毒和乙肝的育龄妇女 及其家人提供预防母婴传播的信息、医疗保健及转介服务；帮助其制 订适宜的家庭生育计划，指导其正确避孕、选择安全的性行为方式和 使用安全套，减少非意愿妊娠和疾病传播。建议梅毒感染的妇女在梅 毒治愈后计划怀孕。 （二）（二）提供艾滋病、梅毒和乙肝的提供艾滋病、梅毒和乙肝的检测检测与咨与咨询询服服务务。 。 全市各级医疗保健机构要结合孕产期保健和助产服务主动为所 有孕产妇提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的检测与咨询服务， 并将其作为孕产妇保健的一项重要工作内容加以规范。要确保临产时 才寻求助产服务的孕产妇及时获得相关检测与咨询，并进行干预，提 供必要的转介服务等。凡不能提供艾滋病、梅毒和乙肝检测的医疗卫 生机构，要及时告知孕产妇到辖区内有能力提供该服务的机构进行检 测与咨询，并定期追踪检测结果。 （三）加（三）加强强感染孕感染孕产妇产妇及所生儿童孕及所生儿童孕产产期保健和儿童保健服期保健和儿童保健服务务。 。 各级医疗保健机构应当加强对艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇的 孕产期保健和随访服务，包括安全性行为指导、营养指导、相关感染 症状和体征的监测、安全助产等服务。为自愿选择终止妊娠的感染孕 产妇提供安全的终止妊娠服务。针对孕产妇综合状况及疾病感染程度， 提供喂养方式、心理支持、家庭防护等方面的指导。 为感染艾滋病、梅毒和乙肝的孕产妇所生新生儿进行有针对性的 护理，提供婴儿喂养指导，开展常规儿童保健，加强生长发育监测，预 防营养不良。 （四）（四）为为艾滋病感染孕艾滋病感染孕产妇产妇及所生儿童提供干及所生儿童提供干预预措施措施。 。 为艾滋病感染孕产妇及所生儿童免费应用抗艾滋病病毒药物进 行预防性或治疗性抗病毒药物干预。艾滋病感染孕产妇药物在宝鸡市 疾控中心领取，所生婴儿抗艾滋病病毒药物由宝鸡市幼保健院按药物 3 发放流程发放（详见宝市妇幼发（2010）5 号文件）。 为艾滋病感染孕产妇提供适宜的安全助产服务、科学的婴幼儿喂 养咨询、指导，为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测 服务。 （五）（五）为为梅毒感染孕梅毒感染孕产妇产妇及所生儿童提供干及所生儿童提供干预预措施措施。 。 各级医疗保健机构应当为梅毒感染孕妇提供规范（全程、足量）的 治疗，以治疗孕产妇的梅毒感染和减少梅毒母婴传播，为梅毒感染孕 产妇提供适宜的安全助产服务，尽量避免可能增加梅毒螺旋体经血液、 体液母婴传播的危险，减少在分娩过程中新生儿感染梅毒的机会。为 梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防性治疗、随访和先天梅毒的诊断与 治疗服务。 （ （六六） ）为为乙乙肝肝表表面面抗抗原原阳阳性性孕孕产产妇妇及及所所生生儿儿童童提提供供干干预预措措施施。 。 对于乙肝表面抗原阳性孕产妇，医务人员应当了解其肝炎病史及 治疗情况，密切监测肝脏功能，给予科学的营养支持和指导。对乙肝 表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后 24 小时内免费注射乙肝 免疫球蛋白（100 国际单位）。 （七）（七）为为艾滋病、梅毒和乙肝感染孕艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇产妇提供关提供关怀怀和支持和支持。 。 医疗卫生机构、社区及其他相关机构和组织应当根据本机构服务 的特点和能力，通过多种形式或渠道为艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产 妇及其家庭提供预防母婴传播的相关咨询、避孕咨询指导、心理支持、 综合关怀及转介服务等医疗保健综合服务，营造减少歧视的社会氛围， 降低艾滋病、梅毒和乙肝对妇女、儿童及家庭的影响。 （八）（八）渭渭滨滨区开展艾滋病、梅毒和乙肝母区开展艾滋病、梅毒和乙肝母婴传婴传播疾病的播疾病的预预防与治防与治疗疗 综综合服合服务务及相关的免及相关的免费检测费检测与咨与咨询询服服务务。 。 （1）渭滨区在全市实施干预措施的基础上，在辖区内各助产机构 内建立免费咨询检测点。由国家免费提供检测试剂，为渭滨区户口所 在地接受孕产期保健服务的孕妇提供免费艾滋病病毒抗体筛查检测； 4 免费梅毒检测；免费乙肝病毒表面抗原检测或乙肝病毒血清学五项检 测（乙肝两对半）。 （2）渭滨区根据市级实施方案要求，制定辖区内实施方案，对组织 开展咨询、检测、随访的人员给予适当补助。 四、项目管理工作流程 1、孕早期咨、孕早期咨询询、 、检测检测： ：孕产妇在产科门诊接受第一次产前保健时， 医务人员主动为孕产妇提供艾滋病、梅毒和乙肝的咨询，并指导孕产 妇进行艾滋病、梅毒、乙肝的检测，在门诊日志上予以标注，如果乙肝 检验结果为阳性，应告知孕产妇，并监测肝功能，根据监测结果进行 干预治疗；如果艾滋病初筛结果为阳性，应立即将标本送至宝鸡市疾 控中心进行确诊实验，确诊后在医疗机构门诊孕产妇艾滋病、梅毒和 乙肝阳性孕产妇登记册（附件 4-1）上登记；如果梅毒检测结果为阳性， 应再次开检验单同时进行梅毒螺旋体和非梅毒螺旋体的检测，如果结 果判断为阳性，再次在医疗机构门诊孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝阳性 孕产妇登记册上登记。 对于孕期未进行艾滋病、梅毒和乙肝检测的孕产妇，要在住院分 娩时提供咨询，进行检测，在接生登记本上给予标注，如果发现阳性 病例，登记在医疗机构住院分娩孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝阳性孕产 妇登记册（附件 4-2）中。 所有艾滋病、梅毒阳性病例均应及时填写艾滋病、梅毒感染孕产 妇个案登记卡（国家表 3-I、国家表 4-I），于确诊后 5 日内上报至辖区 妇幼保健院，由辖区妇幼保健院尽快帮助孕产妇确定分娩医院。 2、提供艾滋病、梅毒和乙肝阳性孕、提供艾滋病、梅毒和乙肝阳性孕产妇产妇干干预预服服务务： ：各医疗保健机 构对艾滋病、梅毒、乙肝阳性感染孕产妇给予规范的治疗，艾滋病、梅 毒干预按国家规范要求执行。定期监测乙肝表面抗原阳性孕产妇肝功 能，给予孕期指导。 3、提供安全助、提供安全助产产服服务务： ：各级医疗保健机构应为艾滋病、梅毒、乙 5 肝阳性的孕产妇分娩给予适宜的安全助产服务，减少在分娩过程中对 胎儿的感染。 4、提供艾滋病阳性孕、提供艾滋病阳性孕产妇产产妇产后干后干预预： ：助产机构分别到宝鸡市疾控 中心和宝鸡市妇幼保健院基层保健科领取抗艾滋病毒药物，为艾滋病 感染孕产妇及所生儿童免费应用抗艾滋病病毒药物进行预防性或治 疗性抗病毒药物干预。同时填写“艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生 婴儿登记卡”（国家表 3-），一式四份，一份留存备查，另外三份于 5 日内上报辖区妇幼保健院，辖区妇保院留存一份，其他两份分别上报 宝鸡市妇幼保健院及陕西省妇幼保健院。由辖区妇保院将阳性感染孕 产妇信息登记在“艾滋病、梅毒阳性孕产妇登记册”上，分别督促家长 于孩子出生后 6 周及 3 个月（或其后尽早）采血进行艾滋病感染早期 诊断检测，诊断流程按国家规范进行。 5、梅毒阳性孕、梅毒阳性孕产妇产产妇产后干后干预预：助产机构为梅毒感染孕产妇所生儿 童提供随访和先天梅毒的诊断与治疗。 6、乙肝阳性孕、乙肝阳性孕产妇产产妇产后干后干预预： ：对所有乙肝表面抗原阳性孕产妇 （包括流动孕产妇）所生新生儿，由家长签字确认“知情同意书”（附件 4-3）之后，在出生后 24 小时内免费注射乙肝免疫球蛋白（100 国际单 位），填写乙肝免疫球蛋白注射对象信息表、乙肝免疫球蛋白注射登记 表（详见宝市妇幼发201194 号）。 7、艾滋病、梅毒阳性孕、艾滋病、梅毒阳性孕产妇产妇及所生儿童随及所生儿童随访访： ：各县区应建立由县 级医疗助产机构、县级妇幼保健院、县级疾病预防控制中心、阳性患 者所在乡镇卫生院妇幼保健人员组成的随访团队。随访团队在随访中 要及时填写随访个案卡，并按时上报。随访完成后填写预防艾滋病、 梅毒和乙肝母婴传播随访团队经费登记表（附件 4-4）。 对艾滋病阳性孕产妇及其所生儿童在孩子满 1、3、6、9、12 和 18 月龄时分 6 次对其进行入户或电话随访，填写“艾滋病病毒感染孕产 妇及所生儿童随访登记卡”（国家表 3-） 三份，一份留存，其他两份 6 分别报宝鸡市妇幼保健院和陕西省妇幼保健院。对每随访一名艾滋病 感染孕产妇及其所生婴儿给随访团队补助 800 元。 对确诊梅毒感染孕产妇及所生儿童的随访诊断按照国家流程进 行，分别填写“梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡”（国家表 4-）、 “梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡”（国家表 4-）三份，一份留底备 查，另两份报宝鸡市妇幼保健院及陕西省妇幼保健院基层保健科。对 每随访一名梅毒感染孕产妇及其所生婴儿给随访团队补助 800 元。 五、资金管理流程 1、艾滋病阳性孕、艾滋病阳性孕产妇资产妇资金管理金管理：凡艾滋病确诊病例由助产机构 辖区妇幼保健院 市妇幼保健院基层保健科 省妇幼保健院逐 级提交经费申请报告，由省妇幼保健院逐级拨付至辖区妇幼保健院， 通知患儿家长携带身份证、户口本及诊断证明到辖区妇幼保健机构办 理相关补助手续。对艾滋病抗体确诊试验结果阳性、自愿终止妊娠的 孕妇给予补助 300 元；对艾滋病感染孕产妇住院分娩给予补助 1000 元；对每个艾滋病病毒感染产妇所生婴儿给予 3000 元补助，购买配方 奶粉，开展人工喂养，避免婴儿通过母乳喂养感染艾滋病病毒。 2、梅毒阳性孕、梅毒阳性孕产妇资产妇资金管理金管理：凡梅毒确诊病例，由各级助产机构 确诊后上报至辖区妇幼保健机构，由辖区妇幼保健机构上报至市妇幼 保健院，市妇保院拨付给各县区妇幼保健机构，由患者本人或家属携 带患者身份证、确诊报告单办理相关补助手续。对确诊梅毒感染的孕 产妇，提供规范的妊娠期梅毒治疗，并每人补助 50 元经费防治新生儿 先天梅毒；对梅毒感染孕产妇所生儿童根据需要提供预防性治疗每人 10 元；对确诊先天梅毒的患儿，进行规范治疗经费补助每人 140 元。 3、 、资资金使用登金使用登记记： ：各县区要加强项目资金及药品管理，每半年上 报“预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目资金使用登记表”（附件 4- 5），每月汇总“艾滋病、梅毒和乙肝项目药品出入库登记表”（附件 4-6） 归档备查。 7 六、信息上报管理 1、信息上、信息上报时报时限及要求限及要求 （一）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报表（表 1、表 1- 、表 1-、表 1-，表 2、表 2-、表 2-） 各级医疗保健机构应每月 5 日前将上月预防艾滋病、梅毒和乙肝 母婴传播工作月报表（本机构填写部分）上报至本辖区的县级妇幼保 健机构。县区级妇幼保健机构收集、整理、汇总和审核后，形成 “预防 艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表”（表 1）及“预防梅毒、乙肝母婴传 播工作月报（汇总）表（表 2）”，每月 7 日前上报至市妇幼保健院基层保 健科。 （二）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目系列个案登记卡 艾滋病感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（表 3-）应于获得 艾滋病感染孕产妇/婚检妇女确认试验阳性结果后 5 日内填写完成。 对既往已确认感染者，本次预防艾滋病母婴传播服务中了解其感染状 态后 5 日内填写完成。 艾滋病感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（表 3-）应于艾滋病 感染孕产妇出现妊娠结局或产褥期（分娩至产后 42 日）后 5 日内填写 完成。 艾滋病感染产妇及所生儿童随访登记卡（表 3-）应分别于艾滋 病感染产妇所生儿童满 1、3、6、9、12、18 个月后 5 日内填写完成。 如艾滋病感染产妇所生儿童已满 18 月龄，在不了解其最终结局 前，应在随后的 3 个月内连续随访 3 次，若仍然无法得到该儿童的诊 断结果及相关信息，则定义为儿童失访，并于最后一次随访后的 5 日 内填写完成“艾滋病感染产妇及所生儿童随访登记卡”（表 3-）。 梅毒感染孕产妇登记卡（表 4-I）应于梅毒感染孕产妇确诊感染后 的 5 日内填写完成。 梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡（表 4-II）应于梅毒感染孕产 妇分娩后的 5 日内填写完成,在分娩时尚未完成本疗程治疗者，在完 成本疗程后的 5 日内填写完成。对发生自然流产、人工终止妊娠、死 8 亡或失访等情况的梅毒感染孕产妇，应在确定其结局后的 5 日内填写 完成。 为了解梅毒感染产妇所生儿童的生存状况及先天梅毒诊断情况， 需要于儿童出生后的 3、6、9、12、15、18 月时提供随访及梅毒相关检 测服务，并在每次随访后的 5 日内，及时填写“梅毒感染产妇所生儿童 随访登记卡”（表 4-III）。 如梅毒感染产妇所生儿童已满 18 月龄，在不了解其最终结局前， 应在随后的 3 个月内连续随访 3 次，若仍然无法得到该儿童的诊断结 果及相关信息，则定义为儿童失访，并于最后一次随访后的 5 日内填 写完成“梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡”（表 4-III）。 各级医疗卫生机构应于各类个案登记卡填写完成后 5 日内，完成 网络报告或由妇幼保健机构完成网络代报。各级妇幼保健机构和（或） 卫生行政部门对各级医疗卫生机构随时通过网络报告的各类“个案登 记卡”，进行逐级审核与网络上报，于医疗卫生机构网络报告后的 10 日内完成省级终审。县级妇幼保健机构负责将相关的原始登记及系列 个案登记卡留存备案。在国家网络直报系统未启用前，先按方案要求 以纸质形式上报。 填写上述工作月报表与系列个案登记卡时，要求使用蓝色或黑色 签字笔、钢笔，内容完整、准确，字迹清楚，填报人需签名，并加盖单 位公章，及时上报。 2、 、项项目数据来源目数据来源 婚前保健：婚检机构的检测登记 孕期：各级、各类医疗保健机构孕产妇接诊的门诊日志、检测阳性 登记本。 住院分娩：产房接生登记本、检测阳性登记本、乙肝免疫球蛋白注 射登记本。 非住院分娩：三网常规上报。 3、信息上、信息上报报流程：（流程：（见见附件附件 4-7） ） 七、项目督导 9 按照国家指导方案要求，依据省卫生厅下发的妇幼卫生项目督 导评估方案（试行）实施督导。市级每年 3 次、县区级每季度督导 1 次， 督导内容包括项目宣传、培训、艾滋病、梅毒、乙肝的检测，阳性病例 的随访、干预，报表数据来源，信息报送等工作，重点对前次督导检查 中存在的问题是否予以纠正进行督查，综合汇总后下发书面的督导反 馈意见书。 附件 4-1：宝鸡市医疗机构门诊孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测阳性登记 本 4-2：宝鸡市医疗机构住院分娩孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测阳性 登记本 4-3：宝鸡市乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书 4-4：宝鸡市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目随访团队经费登 记表 4-5：宝鸡市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目资金使用统计表 4-6：宝鸡市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目药品制剂出入库 登记表（供市、县、乡使用） 4-7：宝鸡市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目信息上报流程 10 4-1： 宝鸡市医疗机构门诊孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测阳性登记本 填报单位名称： 填报时间： 20 年 月 日-20 年 月 日 填报期间 孕妇门诊总数: ， 孕妇艾滋病检测、咨询人数： ， 孕妇梅毒检测人数： ， 孕妇乙肝检测人数： ， 说明：1. 此表由各地医疗保健机构对孕妇门诊就诊、检测相关数据进行汇总，结果阳性进行登记填写。每月汇总上报区县妇幼保健院。一式二份，上报妇幼保 健机构，留底存查各一份。 2. 数据来源: 门诊日志上对孕妇门诊就诊检测做出相应标记，定期汇总统计。检测结果阳性的，在与门诊三病检验（登记）单核实后进行登记。 3将本院艾滋病初筛阳性结果及时报医院三病信息管理人员，以便按规范及时上报。 检测情况 是否初诊编 号 就诊 日期 姓名 年 龄 地址联系电话 是否 孕次产次孕周HIV 抗 体阳性 梅毒阳性 乙肝表面抗原或 两对半阳性 备注 11 4-2： 宝鸡市医疗机构住院分娩孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测阳性登记本 填报单位名称： 填报时间： 20 年 月 日-20 年 月 日 统计汇总： 填报期间 孕产妇住院分娩总数: ，孕产妇仅住院期间：1.艾滋病检测人数： ， 2. 梅毒检测人数： ，3.乙肝检测人数： ， 孕产妇仅门诊期间：1.艾滋病检测人数： ， 2. 梅毒检测人数： ，3.乙肝检测人数： ， 说明：1. 此表由各地医疗保健机构对孕产妇住院分娩检测的相关数据进行汇总，结果阳性进行登记填写。每月汇总上报区县妇幼保健院。一式二份，每 月上报妇幼保健机构，留底存查各一份。 2. 数据来源: 产房分娩登记对孕产妇住院分娩检测做出相应标记，定期汇总统计。检测结果阳性的，在与检验（登记）单核实后进行登记。 3将本院艾滋病初筛阳性结果及时报医院三病信息管理人员，以便按规范及时上报。 检测情况 编号 分娩 日期 姓名年龄地址联系电话孕次产次孕周 HIV 抗体阳性梅毒阳性 乙肝表面抗原 或两对半阳性 备注 12 4-3： 宝鸡市乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书(样表) 您好！ 乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生 婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。注射乙肝免疫球蛋白可有效地预 防您将乙肝病毒传染给您的孩子。为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有 关事宜告知如下: 【 【注射原注射原则则】 】 知情同意，自愿免费注射。 【 【产产 品品】 】 人乙肝免疫球蛋白。 【 【注射程序注射程序】 】 出生 24 小时内，接种 1 剂次，肌肉注射。 【 【注射注射剂剂量量】 】 每剂注射 100 国际单位。 【 【不良反不良反应应】 】 一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行 恢复。 【 【禁禁 忌忌 症症】 】 1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者； 2、有 IgA 抗体的选择性 IgA 缺乏者。 如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本知情同意书的 内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。 婴儿姓名: ；性别: 男 / 女；出生日期: 年 月 日； 母亲姓名： ；现住址 本人已本人已认认真真阅读阅读并理解本知情同意并理解本知情同意书书内容，确内容，确认认无上述任何禁忌症或不无上述任何禁忌症或不 适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。 婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年 月 日 本人已本人已认认真真阅读阅读并理解本知情同意并理解本知情同意书书内容，拒内容，拒绝绝注射乙肝免疫球蛋白。注射乙肝免疫球蛋白。 婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年 月 日 助产单位（盖章） 13 4-4： 宝鸡市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目随访团队经费登记 表 随访对象随访时间随访团队人 员 金额领取人签名备注 单位领导签字： 填