股骨颈骨折的治疗原则

股骨颈骨折的治疗原则股骨颈骨折的治疗原则 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以 老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转 外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如 平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴 力致伤。 一、骨折类型及移位一、骨折类型及移位 （一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展 关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X 线正位片同外展 型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收 型，两骨折端完全错位，又称错位型。 （二）按骨折部位分为：头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈 部，此型较少见。头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质， 呈鸟嘴状，此型最多见。经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老 年病人中几乎不存在这种类型。基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈 型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应 列入股骨粗隆部骨折。 （三）Pauwels 分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：型，30； 型，3050，50。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于 30，骨折面互相嵌 压，位置稳定，易愈合；大于 50者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角 度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价 值不大。 （四）Garden 分类法：依错位程度分为：型，无错位；型，轻度错位；型，头 外展，远端上移并轻度外旋；型，远端明显上移并外旋。 二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断 （一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。 （二）体征方面有以下几种表现： 1畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形（ 2疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打 时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。 3肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围， 因此，外观上局部不易看到肿胀。 4功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折 或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断 而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。 5患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 三、其他检查方法三、其他检查方法 X 线照片能明确诊断，特别是髋关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况 以及治疗方法的选择。 四、治疗四、治疗 在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查， 血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。 股骨颈骨折的几种治疗方法： 1外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引（皮肤牵引和骨牵引） 或抗足外旋鞋 812 周，防止患肢外旋和内收，约需 34 个月愈合，极少发生不愈合或股 骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定 已很少应用，仅限于较小的儿童。 2内固定：内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需 46 个月 愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。目前有条 件的医院在电视 X 光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无 X 光机设备，亦可采用开放 复位内固定。在内固定术之前先行手法复位（图 355） ，证实骨折断端解剖复位后再行内 固定术。 3内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时 植骨，植骨方法有两种：游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松 质骨填充骨缺损等。带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的 进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 4. 截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术 或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优 点。 5. 人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不 愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏 髋臼，需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注 氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯 人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。 五、术后处理：五、术后处理：手术后，骨折端增强了稳定性，经过 46 周卧床休息后，即可在床上起坐， 活动膝、踝关节。6 周后扶双拐下地不负重行走，患肢防钟摆样活动。六个月后单拐患肢 适当负重行走，9 月后待骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换 者，可在术后 1 周开始下地活动。 六、髋关节功能康复治疗方法六、髋关节功能康复治疗方法 1、运动治疗、运动治疗 a术后第一天，行趾与踝的主动运动，股四头肌、小腿三头肌和臀大肌的静力性收缩 锻炼。 b引流管拔除后，可在无痛范围内开始行下肢 CPM 治疗。 c术后一周：患者屈膝屈髋，但动作要轻柔，循序渐进。 d36 周后，可在医护人员或治疗师的扶持下或扶床站立，并逐步练习负重。 e关节僵硬时，可行髋关节松动术治疗 2、物理因子治疗、物理因子治疗 a超短波治疗：可消炎、消除水肿。一般适应于急性水肿期（金属内固定属相对禁忌 症） b磁疗：可促进骨痂生长，消炎、消肿、镇痛作用。 c蜡疗 d中药熏蒸治疗：采用活血化淤的中药。 e冷疗：采用冷敷或冷空气治疗，常在运动治疗后使用，有止痛、消肿，较少渗出等 作用。 f音频治疗：可松解粘连，软化瘢痕。 g超声波治疗 3、作业治疗、作业治疗 a加强日常生活自理能力训练，如穿衣、如厕等 b助行器的选择和使用训练 4、动态及个性化评价运动治疗安全性、动态及个性化评价运动治疗安全性 a动态评价运