腰痛病(腰椎间盘突出症)

一、腰痛病（腰椎间盘突出症）一、腰痛病（腰椎间盘突出症） 一、概述概述：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类 病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。西医的 腰椎间盘突出症属于腰痛范畴。 二、二、诊诊断断 （一）诊断依据 ：中医诊断标准参照中医病证诊断疗效标准 中华人民共和国中医药行业标准 ZY/T001.1001.994；西医诊断标 准参照 2004 年修定的腰椎间盘突出症。 1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿之 邪流注经络，致使经络困阻发病。 2、 症状 (1) 腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症，疼痛性质一般为钝痛、放射痛 或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。 (2) 坐骨神经痛、股神经痛：疼痛多是放射性痛，由臀部、腹股沟 或大腿内侧、大腿后侧、大腿前外侧、小腿外侧到跟部或足背部。 (3) 马尾神经综合征：出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为 急性尿储留和排便不能自控。 (4) 尾骨疼痛、肢体麻木感：腰椎间盘突出症的临床症状可出现 尾骨疼痛。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝、麻木、发凉，病程 长可出现肌肉萎缩。 3.、体征 (1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。 (2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限 的表现: (3) 腰部病变部位椎旁压痛及竖脊肌痉挛、压痛。 (4) 间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重， 不得不停步。 (5) 直腿抬高及加强试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到 70以内 可出现坐骨神经痛，阳性率约 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放 低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放 射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。 (6) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部 离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。 (7) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查 者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现 大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。 (8) 屈颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经 已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛 者为阳性。 3、辅助检查 （1）X 线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙 前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片 显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。 （2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软 组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后 缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。 （3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像 及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。 （二）证候分类 1、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，反复发作， 阴雨天加重，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则 减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 2、血瘀气滞：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛， 腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白 或薄黄，脉沉涩。 3、肝肾亏虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻， 形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄 赤，舌红少津，脉弦细数。 三、治治疗疗方案方案 （一）针刺治疗 主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。 随证配穴：寒湿痹阻证配关元、腰阳关；气滞血瘀证者配血海、膈 俞；肝肾亏虚证配三阴交、太溪。 随症配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、 阳陵泉、悬钟;后外侧配承扶、委中、承山、昆仑。 操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、 肾俞为直刺并微斜向椎体，深 1.5 寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部 及下肢放射；腰阳关为直刺针尖稍向上斜刺 0.51 寸，局部酸胀或麻 电感向两下肢扩散；关元直刺 12 寸，局部酸胀；环跳穴直刺，深 2 寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶直刺 2 寸，使局部酸胀或 麻电感向下肢放散；扶兔直刺 12 寸，酸胀感并可扩散到膝部；血海 直刺 11.5 寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺 11.5 寸，使 局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，12 寸，有麻电感向足 背扩散，有时可向上扩散至膝；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入， 深 1 寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺 12 寸，局部酸胀，有时扩散 至腘窝；悬钟直刺 11.5 寸，局部酸胀或向足底放射；三阴交直刺 11.5 寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太 溪 0.50.8 寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺 0.51 寸，局 部酸胀，有时放散至足底。每日针 1 次，7 次为 1 疗程，疗程间隔 2 日。 留针：留针 40 分钟，TDP 照射。 （二）艾灸疗法 取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风 市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。 操作：每次选用 5 个穴位，连续施灸 20 分钟，至局部皮肤发红为 止，每日灸 1 次，7 次为 1 疗程，疗程间隔 2 日。 （三）推拿疗法： 操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，沿竖脊肌用滚 法，手法轻柔有渗透性，往复做 35 遍，再于对侧用同样手法。掌 压法：两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊 柱至骶椎，同法治疗 2 遍。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎定 位旋转扳法时，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位，一手固 定于调整椎体的位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有 “咔哒”的声响。患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透 热为度。以上手法一日一次，7 次为一疗程。 注意事项：中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有 钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、 脊柱有器质性病变者禁用此法。 （四）、中医辨证治疗 1、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。方剂：独活寄生汤加减； 组成：独活、桑寄生、杜仲 、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、 桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇 2、血瘀气滞：治法：行气活血，祛瘀止痛。方剂：复元活血汤加减； 组成：大黄、桃仁、当归、红花、穿山、柴胡、天花粉、甘草 3、肝肾亏虚：治法：补益肝肾，通络止痛。方剂：六味地黄汤加减； 组成：熟地黄、山药、茯苓、白芍、泽泻、丹皮、木瓜、牛膝、鸡血藤、杜 仲、狗脊、寄生 （五）其它疗法 1.中药蒸气浴：一日一次。 组方：伸筋草 20g、透骨草 10g、红花 20g、花椒皮 20g、当归 30g、 丹参 45g 操作：将上述诸药研末后装入约 20cm20cm 的布袋中，然后放 入中药熏蒸机，加入水，以皮肤能耐受的温度中药熏蒸腰部。每日一 次，每次 30 分钟左右，每服药可用 3 次。 2.刺络拔罐： 取穴：阿是穴 操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐，一般留 罐 510 分钟，待罐内吸入 2ml 左右的血液后起之。每次间隔 23 日。 3.根据病情需要，选择椎旁神经丛阻滞、骶管阻滞、牵引，运用脱 水、止痛、营养神经等药物对症治疗。 注意事项：老年群体、体质较弱者、有明显骨质疏松患者，甚至患 有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭 窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。 实践证明：运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效 较好。 四、注意事四、注意事项项 腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病 者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等， 或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所 以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;首次发作应 彻底治愈，愈后 3 个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动 和日常生活中弯腰搬提重物;坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、 有规律的体育锻炼，如反向行走、床上空蹬自行车、俯卧撑等; 五、五、难难点分析及解点分析及解题题思路、措施思路、措施 难点分析：针灸治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性 治疗方法之一。但仍存在局限性。如： （1）劳累、受凉后易反复。 （2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、 腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。 （3）疼痛剧烈并持续加重者，针灸治疗效果不明显。 解题思路： （1）做好宣教工作。嘱患者加强腰背肌的锻炼。腰椎间盘突出症 患者需减少剧烈运动，注意休息，减轻腰部负担。 （2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、 腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等针灸、推拿、牵引 等疗法欠佳，需手术治