脑积水典型病例

1 例特发性正常压力性脑积水典型病例的治疗体会 特发性正常压力性脑积水（idiopathic normal-pressure hydrocephalus，INPH）是一种病因不明的脑室扩大而脑脊液压力正 常的脑积水，以步态异常、进行性认知障碍、小便失禁的“三主征” 为临床特征。其发病率随人群寿命的提高而增加。日本流行病学调 查显示，INPH 在 65 岁以上人群中发病率为 2.9%。由于本病的发生 及进展较慢，临床工作中极易误诊、漏诊。现将我院 2011 年 9 月 2 日收治的典型 INPH 患者治疗体会分享一下。 79 岁的丁大爷主因“步态不稳伴反映迟钝 3 年余”收入院。 丁大爷三年前出现双下肢走路无力，步幅小，后期出现反映迟钝、 记忆力差，小便失禁等症，曾先后就诊于天津市多家医院，诊断为 “脑萎缩、血管性痴呆或阿尔茨海默病等” ，经内科给予的改善脑代 谢等治疗后效果不佳，丁大爷家里焦急万分，在网上也不断的搜索 良方，真是功夫不负有心人，家属登陆了武警医学院附属医院脑积 水中心的网站（） ，找到了具有丰富的临 床经验，擅长各类型脑积水救治工作，从事神经外科救治临床、教 学、科研工作近 20 年的医学博士胡群亮教授就诊。 胡群亮教授热情的接待了丁大爷。经过缜密的分析后，胡群亮教 授指出：患者行走困难、认知障碍及伴小便失禁，是脑积水“三主 征” ，本病发现步态异常最常见，发生率为 89%，其次是认知改变， 发生率为 79%，晚期出现尿失禁，发生率为 44%。该患者脑积水“三 主征”全部俱备，可见目前社会、临床医生对本病的认识不够，在 出现步态异常时并未引起重视，当出现认知功能等改变时才就诊。 本病进展相对较缓，临床表现与其他表现为痴呆的疾病类似，故容 易漏诊、误诊为脑萎缩、血管性痴呆或阿尔茨海默病，要牢记 INPH 与老年性脑萎缩鉴别：INPH 患者除认知障碍外还存在行走困难和 （或）小便失禁；影像学检查提示患者脑室明显扩大（包括第四脑 室） ，脑室周围存在水肿带（额部为主） ，无或仅有轻度蛛网膜下腔 间隙扩大，脑沟回不扩大。而脑萎缩患者脑室扩大很少累及第四脑 室，脑沟回明显增宽及蛛网膜下腔间隙扩大明显，无脑室周围水肿 带。 随后胡群亮主任提出了治疗方案，第一，根据年龄、既往史、 症状严重程度、影像学检查、脑脊液释放试验（Tap Test）后临床 症状的改善作为患者的手术选择及手术效果的预测，步态改善被认 为是最有效的手术指征。第二，手术引流管的选择。根据阀开放时 的压力，引流管分为低、中、高压管。可调压性分流管可通过体外 调节分流阀开放压力而解决分流管选择不当的问题，减少了相关并 发症的发生，避免再次手术。 实施情况：患者手术前接受腰穿检查释放脑脊液（Tap Test） 并行脑脊液检查以筛选手术患者，连续腰穿检查 3d，每次释放脑脊 液 4050 mL，并测得颅内压 160mmH2O 左右，观察患者步态异常改 善明显。手术采用全麻下经腹腔镜引导脑室腹腔分流术。引流管选 用德国蛇牌中压式分流管，术中采取额角穿刺，从同侧耳后经皮下 隧道将引流管经剑突下引入腹腔，并在腹腔镜引导下将腹腔端置入 膈面。 经过了周密的术前准备，精细的手术操作，完善的术后处理后丁 大爷康复出院，术后 1 个月随访，丁大爷脑积水“三主征”明显改 善,小便能够自控，四肢无力消失，下地行动自如。 术前头颅 CT: 侧脑室前角的最大横径较前增加4 mm，第三脑室 横径较前增加3 mm，或者单侧侧脑室最大横径16 mm，第三脑室横 径6 mm，Evans 指数0.3，皆需考虑 INPH。本组患者头颅影像