胃溃疡是常见的消化道病变

胃溃疡是常见的消化道病变，可发生在不同的性别、年龄，并可产生不同的临床症状，临 床可根据不同症状来鉴别良恶性溃疡，但其准确性往往有限，仍需胃镜及 X 线检查帮助诊 断，X 线检查有独特的价值。 笔者自 19972002 年 6 年间 X 线造影摄片发现胃溃疡 107 例，其中良性溃疡 39 例 ，恶性溃疡 68 例，经手术和病理证实的 73 例，就其 X 线表现进行分析，以期提高对本病 的认识。 1 临床资料临床资料 1.1 一般资料 73 例中良性溃疡 39 例，恶性溃疡 34 例。恶性溃疡年龄 3876 岁 ，良性溃疡患者年龄 3667 岁。恶性溃疡中男 27 例、女 7 例，良性溃疡中男 30 例，女 9 例。 1.2 检查方法 双对比加常规法:先采取用双对比法后用常规法，充分利用多体位、多轴 位及腹式呼吸和适当加压摄片。 1.3 良性溃疡的 X 线表现及病理基础 良性溃疡多发生于胃体小弯侧直立部及窦部，龛 影突出于胃腔之外，呈圆形或椭圆形，有的溃疡呈锥形。龛影的壁多数光滑。其病理基础 是溃疡开始发生于胃粘膜表面，然后向纵深发展，即由浅到深，直到肌层、浆膜层。由于 溃疡是由糜烂引起而无肿块，所以一般溃疡较深，范围较小，溃疡组织由于纤维组织增生 ，龛影周围粘膜呈放射状纠集现象。 龛影口部的改变:（1）粘膜线:在龛影上下端可见 12mm 整齐透亮线，也可见于龛影 的整边缘，为轻微粘膜水肿所致。（2）溃疡岗:在龛影切线位上，溃疡口上下胃壁内陷 ，口部突出，称此为溃疡岗。（3）项圈征:龛影口部表现为一宽 0.51cm 左右的光滑透 光带，形如项圈，故称为项圈征，此征象系由溃疡口部和附近粘膜下层普遍肿胀造成。（ 4）狭颈征:龛影口部较小，顶部较大，其颈部两侧向龛影对称性凹陷，边缘光滑，称为狭 颈征。（5）粘膜皱壁集中:慢性溃疡由于肌纤维收缩与纤维瘢痕牵引，可导致粘膜皱壁呈 放射状向龛影边缘集中，一般可达溃疡的边缘，若溃疡周围水肿严重，则龛影四周粘膜皱 壁变平，逐渐消失。（6）痉挛性切迹:少见，可浅可深，形态是可变的，切迹位于龛影的 对侧。（7）其它间接征象:常见胃液分泌增多，胃粘膜皱壁增粗，伴有胃窦炎。 1.4 恶性溃疡的 X 线表现及病理基础 （1）龛影较大:2.5 cm 以上者 20 例，占 59%。 主要是由于胃癌开始发生于胃粘膜腺体，先发展成腔内肿块，并浸润局部胃壁，然后发生 表面糜烂，进而形成溃疡，较宽大，但深度较浅。（2）龛影位于胃腔内者 30 例，占 88% 。位于腔外者 4 例。（3）龛影部位:胃体、胃窦小弯 31 例，胃体大弯侧 3 例。（4）龛影 的形态:呈不规则和盘状的 28 例，占 82%;圆形 6 例，占 18%。（5）痉挛切迹:在 34 例恶 性溃疡中，有 5 例有此征象。（6）指压征及裂隙征:龛影口部不规则，出现指迹状充盈缺 损，叫指压征。在两个指压迹之间有一尖刺状阴影，底宽，尖端指向胃腔叫裂隙征。它的 病理基础为粘膜下层结节状癌浸润所造成。裂隙征病理基础是由于溃疡周围的破裂痕或两 个癌结节之间凹陷间隙所构成。（7）龛影的环堤征:环堤是龛影周围一圈不规则的透亮区 ，环堤大小不一，有的较宽，有的较窄，在正面观显示为一圆圈形透亮区，切线位呈半月 状，称为半月征，其病理基础代表恶性隆起的边缘，是癌侵及粘膜及粘膜下层之故。（8 ）龛影周围粘膜纹:恶性龛影周围粘膜纹中断，断端呈杵状或结节状增粗。其病理基础是在 粘膜下者一圈坚硬的癌浸润，加压后粘膜下层，坚硬癌浸润压在尚柔软的粘膜层上，以致 其上粘膜变平，形成透亮之环堤及粘膜突然中断。龛影周围粘膜也可纠集，但纠集辐辏不 规则。一部分纠集，一部分不纠集。（9）胃轮廓线改变:胃的恶性溃疡在双结比造影中， 龛影周围胃轮廓线中断或增厚，部分龛影周围密度增高，呈毛玻璃样 X 线征象。（10）其 它 X 线征象:局部胃壁僵硬，蠕动减弱或消失，移动性差等。 1.5 鉴别诊断 （1）龛影的大小:龛影的大小对鉴别诊断有一定价值，就恶性溃疡而论 ，2.5cm 的龛影多。本组良性溃疡均2cm。（2）龛影发生的部位:胃窦部发生良恶性溃 疡百分比较高。大弯侧发生溃疡较少，一般为恶性。（3）龛影的形态:良性溃疡多为圆形 、卵圆形及锥形，边缘较光滑。癌性龛影呈盘状及不规则，较表浅，口部边缘不规则。（ 4）位于腔内或腔外:良性溃疡均系有粘膜向胃壁侵蚀而位于腔外。若腔外超 1cm 袋形龛影 内有气液钡三层征，则为穿通性溃疡的典型征象。癌性溃疡多见于向胃腔凸起的组织内， 故位于腔内。但侵蚀较深的溃疡亦可部分突出腔外。（5）指压征及裂隙征:为恶性溃疡的 特征性改变，良性无此征象。（6）环堤征及半月征:宽窄不一的环堤征为癌性特征改变。 良性只有边缘光滑整齐的项圈征及粘膜线。（7）狭颈征:良性溃疡的特征。恶性溃疡无此 征象。（8）粘膜纠集:良性溃疡多有粘膜纠集现象，呈放射状较均匀广泛达溃疡中部，恶 性溃疡周围粘膜中断，部分纠集，部分不纠集，近口部粘膜呈杵状及结节状。（9）痉挛 切迹:良性多呈狭长切迹。恶性短或无。（10）蠕动:良性溃疡仅局部无蠕动。恶性溃疡在 离龛影相当距离内则停止蠕动。（11）双对比的胃轮廓线中断、增粗，局部呈毛玻璃样密 度增高，多为恶性。良性无此表现。 2 讨论 胃良、恶性溃疡虽各有其病理解剖及其 X 线形态上的特点，典型者不难诊断。而有些 不典型者的龛影又因 X 线显示技术不满意，常常给定性诊断带来一定困难，现就本组 73 例良恶性溃疡讨论如下。 2.1 恶性溃疡 在本组病例中具有定性诊断的 X 线征主要为:龛影位于腔内者，本组病例 占 88%龛影较大，大于 2.5 cm 的占 59%。恶性溃疡龛影多呈盘状和不规则形。龛影大而 浅常是恶变征象，个别恶性溃疡呈圆形龛影与良性者易混淆，定性需要参照其它征象。溃 疡口部的变化常常是定性诊断的主要征象，口部不规则环堤，在角切迹附近出现半月征、 口部指压迹征、裂隙征，以及粘膜纹纠集辐辏不均匀、呈杵状和中断等。上述征象是诊断 恶性溃疡的可靠指征。 2.2 良性溃疡 良性溃疡多呈圆形或椭圆形凹陷。切线位突出于腔外，可呈梯形、口字 形或“V”字形。除穿通性溃疡外一般龛影较小。本组病例均在 2cm 以下，在溃疡口部出现 粘膜线、项圈征、狭颈征、溃疡岗以及粘膜纠集达口部 边缘，且逐渐变细，上述征象出现 愈多良性溃疡诊断愈可靠。 2.3 溃疡恶变 此为有争论的问题，有可能是在溃疡基础上恶性肿瘤产生，或者是 两者的巧合。一般溃疡恶变从口部开始，X 线动态观察如在良性溃疡口部有结节状压迹， 粘膜变粗、变硬和中断现象，应警惕恶变可能。龛影变大变浅常有恶变可能。变大变深者 不一定代表恶变。 2.4 易误诊的几种溃疡 （1）良性穿通性溃疡:溃口边缘由于纤维组织增生使之不规则 ，易误诊为恶性。（2）胼胝性溃疡:由于周围纤维组织增生，使龛影牵入腔内，周围的纤 维组织环堤，易误诊为恶性，但纤维性环堤规则无裂隙。（3）多发性溃疡:如胃窦部多发 靠近的溃疡，由于周围粘膜纠集使形态不规则，易误诊为恶性，尤其发生窦部龛影不易转 成切线位，龛影在腔为腔外者亦不易判断。（4）线形溃