胆囊合并子宫2

子宫肌瘤合并胆囊结石58例腹腔镜联合切除术及病因分析 徐凤秦 朱小朝 何庆 何继龙 （江苏省新沂市中医医院，江苏 221400） 【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤合并胆囊联合切除术的 可行性，分析血清雌二醇及雌激素受体 ER 对子宫肌瘤合并胆囊结石 发病因素的内在联系及变化规律。方法：将 2009 年 1 月至 2010 年 1 月因子宫肌瘤合并胆囊结石行腹腔镜联合手术的患者，手术前抽 取静脉血约 5 ml，采用放射免疫法测定 E。所切除的胆囊及子宫除 作常规病理检验外，均用免疫组化染色法检测胆囊壁及子宫肌瘤病 灶组织中 ER 表达水平。结果：58 子宫肌瘤合并胆囊结石的患者行 腹腔镜联合手术均成功。血清雌二醇及子宫平滑肌瘤组织及胆囊壁 雌激素受体（ER）阳性表达率较高。结论：女性雌二醇和雌激素受 体（ER）对子宫肌瘤胆囊结石的形成相关。对于女性患者，血液中 雌激素水平及胆囊和子宫中雌激素受体水平增高，可导致胆囊结石 和子宫肌瘤同时患病。腹腔镜下子宫肌瘤联合胆囊手术是安全可行 的。 【关键词】子宫肌瘤合并胆囊结石 雌二醇 雌激素受体（ER） 近年来雌激素对子宫肌瘤及胆囊结石的形成已引起人们的重视。 雌激素的代谢异常可通过多种途径参与成石过程。通过该项目的研 究，我们可以进一步认识雌激素水平、子宫组织中雌激素受体水平 均对子宫肌瘤的发生有一定影响作用。而且在胆囊结石的发病因素 中，其中血液中雌激素水平、胆囊组织中雌激素受体均对胆囊结石 的发病有一定影响作用。但是对于胆囊结石合并子宫肌瘤的临床研 究与报道极为少见，特别对两者发病的内在联系的相关报道更是罕 见。本研究旨在研究，对于女性患者，血液中雌激素水平及胆囊和 子宫中雌激素受体增高，可以导致胆囊结石和子宫肌瘤同时患病。 雌激素在子宫肌瘤形成及胆囊成石过程中的基本环节及影响因素， 同时测定子宫肌瘤及胆囊组织的性激素受体水平，通过对两种疾病 发病因素的横向联系，找到这两种疾病发病因素的共同之处。 1 资料与方法 11 研究对象 筛选出 20082010 年在我院行子宫平滑肌瘤和胆囊结石联合切 除术患者共 58 例。均为女性患者，年龄 4060 岁，平均 50 岁。术 前均行彩超检查证实为子宫平滑肌瘤合并胆囊结石，月经于净 35 天入院，无合并其他疾病。近 3 个月未用过任何激素类药物，以患 者的正常子宫肌组织及胆囊粘膜作为对照组。 12 方法 1.2.1手术方法 术前准备同腹部外科手术，子宫手术者同时做阴道 准备，气管插管全身麻醉成功后，取头高臀低位，在脐下缘弧形切 开 10 mm 切口，穿刺建立气腹，置入腹腔镜探查胆囊及妇科病变情 况，先行腹腔镜下胆囊切除术，在镜头监视下分别于剑突下、右锁 骨中线肋缘下将 10mm、5mm 鞘管穿刺入腹腔，体位调整为头高脚低， 偏左斜位，然后分别置入抓钳、分离钳，分离胆囊周围的粘连，用 抓钳将胆囊底向右膈面牵引，在距胆总管 0.5cm 处的胆囊管置 Hem- o-Lok 夹二枚，于二枚夹之间剪断胆囊管，解剖胆囊动脉，以超声 刀横断，再以超声刀将胆囊自胆囊床剥离。放在腹腔内等子宫切除 术后一并取出，缝合剑突下及右肋缘下切口。转行妇科手术，将患 者转为头低臀高膀胱截石位，将腹腔镜视野移至盆腔，于左下腹、 右下腹各取一 10mm 和 5mm 切口，并分别穿入 10mm、5mmTrocar，举 宫器举起子宫，以超声刀逐步横断一侧输卵管、卵巢固有韧带、子 宫圆韧带，离断子宫阔韧带前后页，再以同法处理对侧附件，然后 以 2 号微乔线套扎子宫峡部，然后延长左下腹切口至 2cm，置入子 宫旋切器逐步切除子宫至扎线上方 1.5cm 处，以 2 号微乔线再次套 扎宫颈残端，如需子宫全切则分离膀胱宫颈间隙后转行阴式手 术阴道直视下依次钳夹、缝扎主骶韧带及子宫血管，切除并取出 子宫后经阴道缝合返折腹膜及阴道残端。创面冲洗后彻底止血，吸 净冲洗液。解除气腹，依次退出各鞘管，缝合各切口，切除组织送 病检。 1.2.2 本组所有病例均于术前清晨抽空腹血，用化学发光免疫分析 法检测 E2水平，结果与正常参考值作比较。所切除的胆囊及子宫除 作常规病理检验外，均用免疫组化染色法检测胆囊壁及子宫肌瘤病 灶组织中 ER 表达水平。对照组取正常胆囊粘膜及正常子宫肌组织作 参考。 1.2.3 判断标准：镜下观察，细胞内出现棕黄色至深棕色颗粒者为 ER(PR)阳性细胞，阴性(-)：阳性细胞数70。以着色的程度分 三级：阴性(-)，不染色；阳性(+)，阳性染色较清晰；强阳性(+) 细胞核为深棕色。 2 结果 2.1.1 血清 E 2 水平及 ER 的阳性表达率（表一） 组别 例数 E 2（pmol/l） ER（%） 对照组 58 108.7544.32 11(17.2) 肌瘤组 58224.1540.4241(70.7) 2.1.2 子宫肌瘤合并胆囊结石 ER 的阳性表达率（表二） 病理类型 例数 ER 阳性率（%） + + 正常组 58 47 6 5 17.2 肌瘤组 58 17 21 20 70.7 图一：研究组胆囊组织 ER 阳性表达情况 图二：研究组胆囊组织 ER 阳性表达情况 图三：宫肌瘤合并胆囊结石彩超图像 2.1.1 血清E2水平的检测结果子宫肌瘤合并胆囊结石患者血清E2水 平均高于对照组(P005)(见表1)。 2.1.2 子宫肌瘤及胆囊组织ER检测结果显示,子宫肌瘤合并胆囊结石 患者ER的阳性率明显高于对照组( =172，70.7 P0OO5)(见表2)。 2.1.3 手术及预后 58例患者均完成手术,无中转开腹，术后恢复好， 无手术并发症。 3 讨论 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，长期以来，雌激 素一直被认为是子宫肌瘤发生和发展的促进剂“雌激素假说”。 因此，子宫肌瘤是激素依赖性疾病，而雌、孕激素只有与靶器官组 织上的相应受体(ER、PR)特异性结合，才能将雌、孕激素信息传递 至细胞内的特定部位，从而影响细胞的代谢过程或对基因表达进行 调控1。有研究证实子宫肌瘤内雌激素受体 mRNA 及其蛋白表达高于 周围正常肌组织2，相应的 ER、PR 的含量也高于子宫正常肌组织。 本组实验研究显示，子宫肌瘤患者血清雌激素水平高于正常参考值， 且子宫肌瘤标本中的雌激素受体（ER）表达水平较高，进一步证实 了雌激素对子宫肌瘤的促成作用。同时，子宫肌瘤细胞对 E 的敏感 性增强可能促进子宫肌瘤的发生和发展。研究发现子宫肌瘤患者体 内雌激素超过饱和，58 例子宫肌瘤患者的子宫标本进行测定，结果 发现平滑肌瘤中雌激素受体（ER）含量明显高于子宫肌组织中的含 量，子宫肌瘤是激素依赖性疾病，而且大量研究已证实，而雌、孕 激素只有与靶器官组织上的相应受体(ER、PR)特异性结合，才能将 雌、孕激素信息传递至细胞内的特定部位，从而影响细胞的代谢过 程或对基因表达进行调控，从而促进子宫肌瘤的形成。 近年来雌性激素水平的变化与胆囊结石的关系已日益受到重视。 雌性激素的代谢异常可通过多种途径参与成石过程。在胆石形成过 程中，过饱和胆固醇和胆囊内胆汁的淤积是诱发胆固醇结石的重要 因素”3。雌性激素可增加胆汁胆固醇的过饱和度，增加胆囊胆汁 的淤积，同时能使胆汁中钙浓度增加，促进胆结石核心的形成4。 国外学者曾报道，雌激素不但可通过影响胆固醇代谢增加胆汁的胆 固醇饱和度促使胆石核心的形成，而且可影响胆囊胆汁的排空，增 加胆汁淤积5。雌性激素对胆囊合成前列腺素(IV)亦有促进作用， 而PC可引起胆囊粘蛋白的高分泌，为胆石形成提供成核因子，还可 改变胆囊上皮的膜通透性，抑制HNa 和Cl-HC0ts-的交换以及松 弛胆囊平滑肌，使其扩张6，7。雌激素不但可通过诱导肝细胞膜低 密脂蛋白受体(LDL-R)的表达，加速肝细胞对LDL的摄取和分解8， 使血浆LDL水平降低，肝脏胆固醇分泌增加。而且，雌激素及孕激素 还可增强内质网上胆固醇合成限速酶G-CoA还原酶的活性，加速胆固 醇的内源性合成9。可见，雌性激素不但作用于胆固醇代谢的合成 环节，而且作用于胆固醇代谢的运输环节，使胆汁中胆固醇的饱和 度增加，胆汁成石指数提高，这不仅有利于胆固醇结晶的析出，而 且有利于胆结石的生长。基于上述作用，提示雌性激素在胆囊结石 的形成中发挥着重要作用。本组研究亦显示，胆囊结石患者的血清 雌激素（E2）水平较正常偏高，胆囊壁雌激素受体（ER）阳性表达 率较高，从而进一步证实雌激素在胆囊结石的发病因素中至关重要。 通过该项目的研究，我们可以进一步认识雌激素水平、子宫组 织中雌激素受体水平均对子宫肌瘤的发生有一定影响作用。而且在 胆囊结石的发病因素中，其中血液中雌激素水平、胆囊组织中雌激 素受体水平均对胆囊结石的发病有一定影响作用。然而，通过对两 种疾病发病因素的横向联系，我们可以找到这两种疾病发病因素的 共同之处，因此我们可以得出结论，对于女性患者，血液中雌激素 水平及胆囊和子宫中雌激素受体水平增高，可以导致胆囊结石和子 宫肌瘤同时患病。尽管对雌激素在胆囊结石或子宫肌瘤的成因已有 许多报道，但是对于胆囊结石合并子宫肌瘤的临床研究与报道极为 少见，特别对两者发病的内在联系的相关报道更是罕见。我们在临 床工作中注意到，存在许多胆囊结石与子宫肌瘤同时患病的病例， 从而使我们注意到该两种疾病是否存在同样的促成因素，因此我们 临床工作中注意作相关的筛查工作，即发现女性胆囊结石患者时， 普外科与妇科联合筛查疾病，对普外科就诊的女性胆囊结石病例常 规行子宫附件彩超检查，同样地，妇科门诊发现的子宫肌瘤患者常 规行肝胆影像学检查，凡是筛查出的胆囊结石合并子宫肌瘤患者， 术前均检测血雌激素水平，切除的胆囊及子宫肌瘤标本均检测雌激 素受体水平，结果发现，胆囊结石合并子宫肌瘤的几率很高，雌激 素及雌激素受体水平可能在该两种疾病的发生中存在内在联系，因 此这也可能是两种疾病同时发病的促发因素。这样可指导我们今后 在临床工作中提高该两种疾病同时患病的警惕性，减少了疾病的漏 诊，减少了患者的痛苦，为患者挽回了一定的经济损失及身心损害。 因此，对于女性病人做好相关两种疾病的筛查工作至关重要。另外， 实施腹腔镜下联合胆囊、子宫切除手术，手术创伤小、术中出血少、 术后恢复快、住院时间短，收到了良好的治疗效果，避免了患者两 次手术的痛苦，减轻了患者的精神压力，同时大大节约了患者的经 济负担，值得临床推广。同时随着腹腔镜技术的迅速发展，应用范 围不断扩展，腹腔镜下多脏器、多学科联合手术必将成为一种趋势。 【参考文献参考文献】 1丁小曼，冷金花，郎景和芳香化酶与子宫内膜异位症M 郎景和子宫内膜异位症的基础与临床研究北京：北京医科大学、 中国协和医科大学联合出版社，2003：228-242. 2 Brandon DD，Eriekson TE，Keenan EJ，et a1Estrogen receptor gene expression in human uterine myomasJAm J Obstet Gyneeol，1995，772：14 3 Roslyn JT：Am J Med 1986;292(2):75. 4 薛涣洲，李士俊，赵秉化，等雌性激素与胆结石成因的实 验研究中华外科杂志1989；27(11)：68. 5 Ma PTSYamamoto T，Goldstein JL Increased mRNA for low density lipo protein receptor in livers of rabitstreaed with ethinylestradiol JPaoc Nati Acad Sci USA，198683：792 6 Reuss L：Physiol Rev 1989；69(2) 503 7 Stewart C