胸痛的诊断与鉴别

胸痛的诊断与鉴别 【摘要】：胸痛是一种极为常见和凶险的临床症状，某些引起胸痛的疾病，如急性心肌梗 死、主动脉夹层，有着很高的死亡率，同时，造成胸痛的疾病不同，其治疗治疗原则也不 同，甚至某些引起胸痛的疾病的治疗原则是完全相反的。因此，对胸痛的原因作出正确快 速的判断对于降低患者死亡率极其重要。在本文中，我们结合临床通过分析不同原因胸痛 的基本特点，希望为临床快速判断胸痛的可能原因提供思路和方向，以便于快速正确的进 行进一步的检查、确诊疾病。这不仅能减少漏诊、误诊，使患者在最短时间内得到适当的 治疗，而且对避免盲目将所有胸痛患者均收入住院，降低医疗费用均有重要意义。 【关键词】：胸痛；鉴别；鉴别诊断 胸痛是一种常见症状，心肺、食道等器官和胸壁组织出现炎症、缺血、功能障碍等均可引 起一系列病理改变而导致胸痛。它是心内科门诊、急诊常见症状之一，病因较多且复杂， 不同原因所致胸痛的危险性有较大差异，应首先迅速筛选出可能致命的疾病，以便及时采 取有效措施，对降低胸痛患者病死率有十分重要的意义。 一、胸痛发病机制 由于炎症、外伤、肿瘤浸润、化学物质刺激内脏、缺血缺氧、膨胀、平滑肌痉挛、机械性 压迫或刺激,损伤了胸壁、心血管系统、呼吸系统及腹腔脏器,损伤组织释放化学物质,如 K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P 物质及前列腺素等,刺激肋间神经感觉纤维,脊髓后 根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管、支气管、食管的迷走神经感觉纤维, 膈神经的感觉纤维均可引起胸痛【1】 。 二、胸痛的病因 呼吸系统疾病 常见于肺炎、气胸、胸膜炎(干性或少量渗出液)、胸膜粘连、肺栓塞、胸膜 肿瘤、气管及支气管炎等。这些疾病引起的胸痛与呼吸、咳嗽有关,在深呼吸及咳嗽时胸痛 加重,常伴有呼吸困难。这种胸痛是一种定位不确切的内脏痛。 心血管系统疾病 也称心源性胸痛,常见如下疾病:心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死、主动脉 夹层动脉瘤、急性心包炎及严重的心脏瓣膜疾病。一旦考虑此类疾病的可能,应立即处理与 治疗,否则严重的患者可在剧烈胸痛中猝死。 消化系统疾病 导致胸痛的常见消化科疾病有进展期食道癌、反流性食管炎等，前者的主要 症状进食哽噎感伴有胸骨后慢性疼痛，中老年人多见；后者主要症状是是胸骨后灼烧样痛， 胃内容物返流。反流常导致咽炎和咳嗽，故患者易被误导而前往五官科和呼吸科首诊；一 部分胆囊炎患者可出现右下肋缘闷痛伴放射性右侧肩胛痛，饱餐后症状加重。 心胸外科疾病 肋骨骨折、气胸患者一般都有明确外伤史；肋软骨炎、胸骨炎则表现为胸壁 局部单纯性疼痛，深呼吸或按压患处时疼痛加剧；自发性气胸多发于高瘦青年，表现为胸 部疼痛，呼吸困难和气促，一般有剧烈活动史。升主动脉夹层动脉瘤较罕见，患者会出现 剧烈胸痛，诊断比较困难。 皮肤科带状疱疹 患者可出现胸部皮肤沿肋间神经分布烧灼样痛，数天后出现簇集性粟粒样 丘疹、水疱。 心理障碍:该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状，但做各种 相应的检查，均未明确与症状相符的相关心血管疾病，或者患者有相关心血管疾病，但其 自我症状与疾病严重程度不符。女性多见，临床症状不典型，系女性多有自主神经功能失 调，致使心肌对血液中儿茶酚胺敏感性增高所引起。焦虑和抑郁是常见的心理障碍，而胸 痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状。经针对性心理干预和抗焦虑、抗抑郁治疗后症状好 转【13】 。 三、胸痛的诊断要点 呼吸系统：1.肺栓塞 对任何突然出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状的患者，都要考虑肺栓 塞的可能，约 20%的患者可同时出现这三种症状，即典型三联征。可有低氧血症、晕厥、 紫绀，即刻心电图可有急性右室高负荷的改变，即 SQT征。D二聚体、超声心动 图、螺旋 CT 肺动脉造影亦能辅助鉴别诊断或提供诊断依据【4】 。肺动脉造影是目前诊断 本病最可靠的方法。而下肢血管多普勒超声对诊断 DVT 有帮助。2. 气胸 其临床特点为:突 发剧烈的胸痛、呼吸困难，可有类似急性心肌梗死或急腹症的表现，体征可有患侧胸廓运 动减弱，纵隔移位(心脏浊音及心尖搏动移向健侧)，患侧叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼 吸音消失，X 线检查可确诊【4】 。3. 肺部炎症，可见肺野内片状阴影; 4. 急性胸膜炎，可见 胸腔积液，立位胸部 X 线片可见单侧或双侧肋膈角变钝或消失; 5. 胸膜肿瘤，可见侧胸壁 胸膜区单发或多发结节或肿块影; 6. 肺癌，可见肺野或肺门区肿块影，伴或不伴阻塞性改变。 心血管系统：1. 冠心病心绞痛：典型的心绞痛多为胸骨后或心前区的疼痛，或为绞痛，或 为胸部深层的紧缩压迫感，或为钝痛、闷痛，持续时间常为几分钟，一般不超过 15min， 常由体力劳动、情绪激动、饱食或寒冷等因素诱发，舌下含化硝酸甘油可缓解。通过典型 症状以及发作时和缓解后的常规心电图检查不难做出判断。2. 急性心肌梗死：胸痛特点为 胸骨后或心前区剧烈疼痛，持续 15min 以上，伴有胸闷、气短、大汗、昏厥、濒死感、恐 惧感等，心前区听诊心音低钝、遥远，有时可有心源性休克的表现。应常规行心电图、心 肌坏死标记物检查。入院时 ECG 改变与患者早期病死率关系依次为 ST 段升高的最高，ST 段下降的中等，T 波倒置最低【3】 。急性心肌梗死最敏感、最特异的标志是 ST 段升高。 80%90%新出现 ST 段升高的患者为急性心肌梗死。最常用的标志物有肌酸激酶 MB 同工 酶（CK-MB） 、肌红蛋白、肌钙蛋白 T（TnT）和肌钙蛋白 I（TnI） 。在心肌梗死发病后约 23h，肌红蛋白已升高，故是目前能用来最早诊断心肌梗死的生化指标。在症状发作 7 小 时后，肌钙蛋白与 CK-MB 监测对心肌梗死的诊断很有价值，TnI 或 TnT 对诊断 AMI 的特 异性与敏感性均较高。心肌损伤标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高， 危险性越高【5-8】 。3.主动脉夹层：心电图可见左心室劳损改变，病变累及冠状动脉时可 出现心肌缺血甚至 AMI，此时心肌损伤标志物也可升高。以上心电图和 CK 等的改变很容 易与 ACS 相混淆，有文献报道近 1/3 主动脉夹层引起急性胸痛的患者最初被误诊【12】 。 超声检查对诊断升主动脉夹层有重要意义，可见主动脉夹层内正负双相湍流信号和内膜破 口。CT 和磁共振成像（MRI）能显示主动脉夹层的真、假腔，确定夹层的范围和分型。 CT 血管造影（CTA）则被认为是诊断本病最可靠的方法。 消化系统：1.食管炎、食管裂孔疝、贲门失弛缓、食管憩室、食管肿瘤等，钡剂上消化道 造影或胃镜检查可明确诊断。胸痛发作与体力活动无明显关系，餐后卧位时或晨起多发等， 虽有 STT 改变，但经钡剂上消化道造影或胃镜检查明确了诊断，行抑酸和改善食管、胃 动力治疗有效【4】 。内镜检查在半数患者中可见食管黏膜出血、糜烂、溃疡等病变。24 h 食管 pH 监测有助于明确在生理活动状态下有无过多的胃酸食管反流，也有助于阐明胸痛 与胃酸反流的关系。2. 胆石症、胆囊炎、胰腺炎、脾梗死、脾周围炎、肝脓肿、肝癌、膈 下脓疡等，可有相应伴随症状及影像学和超声表现。 带状疱疹：多表现为沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱，出疹前局部皮肤感觉异常。一 般根据典型的临床表现即可明确诊断，疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助 于诊断，但应注意无皮疹的带状疱疹。 外伤或拉伤：X 线片和 CT 可显示骨骼和软组织损伤 惊恐障碍：诊断主要依据身体和精神 两方面的症状【10-11】 。 四 小结 急性胸痛是患者到医院急诊部就医最常见的病因之一。对于急性胸痛，往往首先想到急性 冠状动脉综合征（ACS） ，然而事实上仅 15%25%的急性胸痛患者被明确诊断为 ACS， 其中诊断的难点也就在于如何鉴别 ACS 与其他病因所致的胸痛【2】 。约 2%的急性心肌梗 死（AMI）患者由于各种原因导致漏诊，其急性期病死率是确诊患者的 2 倍。同时，由于 AMI 漏诊而造成的法律纠纷也占据了急诊医疗诉讼的最大份额。相反，若将低危的急性胸 痛误诊为 ACS 也会给患者带来不必要的检查，增加花费及出现其他相关的并发症。 胸痛特点多样化，病因亦复杂，部分患者起病急，病情凶险，且胸痛剧烈程度和病情凶险 程度有时并不成比例，故易发生误诊和漏诊，医师应充分重视。在给予初步评价后要根据 病情结合