职业卫生前期预防(附填表说明)

编编号：号： 用人单位职业用人单位职业卫生档案卫生档案 （ （职业卫职业卫生前期生前期预预防相关防相关资资料）料） 单单 位位 （公章）（公章） 负负 责责 人人 建档时间建档时间 （内部资料（内部资料 注意保密注意保密 专人保管）专人保管） XXXXXXXX 有限公司有限公司 制制 2 职业卫生前期预防目录 序号题名时间 1企业不生产、经营、进口和使用国家明 令禁止的可能产生职业病危害的设备 和材料承诺书 2产生职业病危害的设备、材料及警示 标识一览表 3用人单位对外来施工或劳务派遣人员 要明确职业卫生管理责任 4劳动合同告知职业危害及防护措施 5使用、生产、经营产生职业病危害的化 学品中文说明书 6职业病危害项目申报相关材料及回执 7建设项目职业卫生“三同时”相关技术 资料，以及备案、审核、审查或者验收 等有关回执或者批复文件 3 承诺书 我公司承诺不生产、经营、进口和使用国家明令禁止的可 能产生职业病危害的设备和材料。 XXXX 公司 2014 年 XX 月 XX 日 4 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览 表表 序序 号号 设备、设备、 材料名材料名 称称 生产或生产或 供货单供货单 位位 用量用量/ / 产量产量 （吨（吨 年）年） 主要主要 成分成分 可能产可能产 生的职生的职 业病危业病危 害因素害因素 使用使用 的的 作业作业 场所场所 用用 途途 有无有无 中文中文 说说 明明 书书 警警 示示 标标 识识 设置种设置种 类及数类及数 量量 1乳胶漆 钛白 粉、树 脂、水 苯，二甲苯 告知卡和 警示标示 2砂轮机 砂轮粉尘， 噪音 告知卡和 警示标示 3苯生产线苯 告知卡和 警示标示 填表人： 部门负责人： 注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料， 材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品； 2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料； 3）产量的单位可根据企业实际情况填写； 4、警示标识设置种类是指“图形标识”、 “警示线”、 “警示语句”、 “告知卡”等，详见 GBZ158-2003。 3、用人单位对外来施工或劳务派遣人员要明确职业卫生管 理责任：用人单位在与外来务工或劳务派遣人员签订合同时， 5 要明确自身承担的职业卫生管理责任，落实好职业健康监护 义务，告知职业病危害因素，配发个体防护用品。 4、劳动合同告知职业危害及防护措施：用人单位在与劳动者 签订劳动合同时，明确企业的职业卫生管理责任和职业健康 监护义务，告知从事岗位的职业病危害因素及相应防护措施 和劳保防护用品。 5、使用、生产、经营产生职业病危害的化学品中文说明书： 用人单位若使用产生职业病危害的化学品，需提供产品中文 说明书。 6、职业病危害项目申报相关材料及回执：需提供企业本职业 病危害因素申报表和安监局出具的回执单。 7、建设项目职业卫生“三同时”相关技术资料，以及备案、审 核、审查或者验收等有关回执或者批复文件：用人单位