肝脏外科影像学诊疗技术

肝脏外科影像学诊疗技术肝脏外科影像学诊疗技术 随着科学的飞速发展，特别是电子计算机技术在医学领域的广泛应用，使 医学诊疗技术发生了巨大变化。由于超声显像（B 超） 、计算机 X 线断层扫描 （CT） 、数字减影血管造影（DSA） 、单光子发射计算机断层扫描（ECT）及核磁 共振成像（MRI）等技术的临床应用，大大提高了临床疾病诊断水平；近年来各 种影像技术又进一步应用于肝脏各种疾病的介入治疗，使医学影像成为肝脏疾 病临床诊疗工作中的重要手段。 第一节第一节B B 型超声在肝脏外科诊疗中的应用型超声在肝脏外科诊疗中的应用 一、 肝脏的超声成像原理方法与评价 B 型超声仪通过发射脉冲、接收、放大信号、经计算机处理转换成图像显 示等一系列步骤完成器官的显像。B 超探头将主机发射出的脉冲由电能转换成 声能，产生超声波，超声波在人体器官组织内传播过程中，不同种器官或者同 一器官中的不同种类的组织结构，它们间的声学性质不同，形成不同强度的反 射，折射，散射和绕射等回声，在屏幕上即显示出不同的回声图像。根据脏器 声像图的形态，内部回声分布及强度、边缘回声及后部的反射情况以及周围器 官的改变等，综合分析判断，对器官内部疾病进行诊断。 目前，腹部器官检查使用的 B 超探头频率为 2.54MHz，对小儿病人，或浅 表部位使用 57.5MHz 的高频探头，显像更清晰。肝脏是腹部超声检查中应用 最多的器官，检查时病人平卧位，探头与体表垂直，自下而上沿剑突下，右肋 下，右肋间按顺序进行切扫；也可让病人左侧半卧位，对右肝及肝右后部，肝 门区清晰显示，对肝右膈顶部的检查，有时由于肺下缘的覆盖难以显示时，可 让病人深吸气后再深呼气屏气检查，可使肝膈顶部盲区清晰显示。 在诸多的肝脏疾病影像检查方法中，B 超检查具有无损伤性、安全、简便、 可重复性而且灵敏、准确和价廉，不但能确切显示病变部位、大小、性质、内 部结构，同时还可以在 B 超引导下进行肝穿刺活检、抽液、注射药物、置管引 流等治疗，也可在 B 超引导下行微波、射频和氩氦刀等治疗。此外近年术中 B 超的应用使 B 型超声已成为肝脏疾病手术治疗中不可缺少的辅助诊疗手段。超 声波检查是一种非特异性的诊疗方法，它只能提供组织结构的声学性质的差异 变化，如果病灶结构的声学特性与所在器官组织的声学特性相同，就不能显示 出病灶与组织器官差异的图像，例如等回声性质的肝肿瘤，在肝 B 超检查时就 难以显示有病灶的存在，肝脓肿的炎症期或浓液稠厚的肝脓肿 B 超下可能显示 实质性回声等。此外，超声图象也会受人体条件（如肥胖、骨骼的遮挡、疤痕、 胃肠道气体等） 、仪器性能、检查者的经验等因素影响，因此，B 超检查必须结 合临床进行综合分析，才能作出准确的诊断。 二、二、 正常肝脏的正常肝脏的 B B 超影像超影像 （一）肝脏超声的外形、轮廓和肝实质回声图象 正常肝脏声像图的外形轮廓因体型而异。在斜切面声像图上，肝脏近似楔 形，右侧厚而大，左侧渐小而薄，退至左外叶外侧则呈三角形的锐角。纵切肝 呈三角形，底边即近膈顶处，圆厚、光滑呈弧形。肝实质的回声呈稍低的细小 光点，分布均匀，实质内纹理清晰，有时可见稀疏、散在的细小光点；肥胖者 肝内回声可稍密集，其强度由浅到深有减弱。 （二）肝内血管、胆管的回声图像 B 超图像上，肝内管道系统在纵轴切面上呈两条平行的线样强回声，其间 为液性无回声带。横切面上呈圆形、椭圆形的管道断面，斜切下呈梭形或拉长 后呈“蝌蚪”形或断续的条索状。其中门静脉较宽而易见，其管壁呈线样强回 声。胆管与门静脉伴行，一般情况下除在肝门部纵切面上隐约可见伴行的窄而 细的胆管外，肝内胆管因细小而多不能显示。肝静脉因其管壁菲薄在 B 超图像 上纵切虽呈平行管样，但无线样强回声的管壁，此特征可与门静脉图像相区别。 （三）不同切面显示的肝脏声象图 1.剑突下横行切面 B 超探头横置于剑突下，声束偏向头侧，可显示门静 脉左干、矢状部及左内叶支和左外叶上、下段支，形成典型图像“工”字 形图像（图 4-1）左外叶和部分左内叶可在图像上显示。 2.剑突下矢状切面 B 超探头置于剑突下呈右斜位或半横位，声束呈扇状 通过第二肝门区，可以显示三支主肝静脉汇入下腔静脉的图像。当调整探头方 向使声束通过第一肝门方向时，可以显示部分左内叶及右前叶，随探头的变换 方向，可断续地看到胆囊、门静脉主干分叉处及左右门静脉干（图 4-2）右后 叶及膈顶部，右前叶及左内叶可在图像上显示。 当探头略呈斜切，扫向第一肝门时，可见门静脉主干、左干一部分、矢状 部至囊部，再显出浅面的胆道及深面的腔静脉，整个图像即呈“小鸭子”征 （图 4-3 ） 。第一肝门部，门静脉主干分叉及左右门静脉干在图像上可显示。 3.右肋缘下斜切面 当探头左高右低，声束指向右肩部，可显示出三支主 肝静脉呈扇形分布及汇入下腔静脉处，在探头摆动扫描中以上图像可断断续续 地显现，将左内上段及右后叶区盖括在内。 当探头扫向第一肝门时可显示胆囊周围、左右肝管、门静脉及腔静脉的断 面（图 4-4） 。 4.右肋间（第 6 或 7 肋间）腋中线斜切面 探头指向左肩方向，声束扫描 第一肝门时，可显示胆囊的长轴，门静脉右干及分支和后面的下腔静脉，整体 图像似“飞鸟”征，肝的左内、右前及尾状叶均在扫描范围内（图 4-5 ） 。 5.右肋间（第 5 肋间）及肋缘下斜切面 探头指向第一肝门或脐方向，可 显示胆囊及与之相连的左肝管、总肝管、总胆管及其深层的门静脉主干，当探 头摆动扫描时，也可能看到胰腺头颈部。 通过以上切面的扫查，肝内的管道系统，及肝脏的各个分叶区域，从不同 的角度和切面均得到了全方位的显示。 （四）B 超下肝内分叶的标志 1.门静脉矢状部为标志 当探头在剑突下横扫时，出现门静脉矢状部图像， 其左侧为肝的左外叶，右侧为左内叶。 2.胆囊与腔静脉为标志 探头在剑突下半横扫，出现胆囊及门静脉左、右 干及后面的下腔静脉，该平面的左侧为左内叶和左半肝，右侧为右前叶及右半 肝。 3.肝静脉为标志 当探头在剑突下半横位或右肋下斜切位，方向指向第二 肝门时，可显现膈顶部的下腔静脉和三支主肝静脉汇入腔静脉（多不会在一个 切面中同时出现三条肝静脉，探头摆动扫描可断续出现） ，肝左静脉的左侧为左 外叶；左、中肝静脉之间为左内叶，中、右肝静脉间为右前叶；肝右静脉右侧 为右后叶。 扫描以上标志划分肝内分叶，以此确定肝内病灶所在的区域。 三、三、 常见肝病的常见肝病的 B B 超显像超显像 （一）肝脏弥漫性病变 肝实质内的弥漫性病变常见有各种类型的肝炎（病毒性、药物性、中毒 性） 、肝 硬变、肝血吸虫病、肝内脂肪浸润、代谢性疾病（肝豆状核变性，糖原累积症） 及某些遗传病和血液病等。B 超检查时，除典型者外，大多数具有类似的声像 图改变，缺乏特异性，诊断与鉴别诊断较为困难，须结合临床特点综合判断。 1.各种类型的肝炎 在 B 超上显示肝实质不均质性改变，光点粗细不均、 分布不匀，根据病期改变而有不同的回声图像，如急性炎性早期肝充血、水肿 明显，B 超呈低回声图像；病程进入慢性时肝细胞坏死和再生，毛细胆管内胆 栓形成、炎性浸润和少量的纤维增生，B 超呈粗而不均的强或低回声表现。 2.门脉性肝硬变 肝脏失去正常形态，体积缩小、变薄，截面积和经线测 量值缩小，肝裂增宽，肝左右叶比例失常。肝表面高低不平，呈锯齿状。肝实 质回声增强，光点密集分布不均，肝脏表浅处回声较强而深部回声衰减。当肝 内存在较大再生结节时，可显示散在大小不等的类圆形或不规则形的强或低的 回声结节，边界清楚，中间回声类似肝组织，并有小血管状结构伸入其内，常 以此与小血管瘤及小肝癌相鉴别。同时还可显示门静脉主干和肝门部主支的增 宽，而肝内门静脉变细而扭曲，重度肝硬变者肝内的血管纹理模糊不清。此时 脾脏增大、增厚，回声光点增强、密集，伴门静脉高压者脾静脉增宽，直径常 可超过 2.0cm。脾脏光点普遍增强，粗细不均，有时可见脾门部增粗迂曲的血 管及脐静脉的重新开放，自门静脉左支囊部通向腹壁。肝硬变失代偿期可显示 腹水，B 超对腹水的诊断准确率高，每 1cm 液平段相当于腹水量 500600ml。 3.血吸虫性肝硬变 肝脏体积可肿大或缩小，常见有右叶缩小左叶增大， 左右叶比例失调，形态改变是主要的特征。除上述门脉性肝硬变一般特征外， 本病特别显示有沿门静脉主干及其分支呈增强的线形回声，并弥漫全肝，使肝 内呈现大小不等的网络状回声分布，或将肝实质分割成形态不规则的小区，内 部回声较低，形似一个个小的占位性病变，常误认为结节型肝癌。血吸虫病感 染较轻者肝内病理改变不显著，B 超声像图与慢性肝炎难以区别，晚期病人的 肝脏 B 超图像一般较典型，易与其它肝病相鉴别。 4.脂肪肝 肝脏略增大，轮廓形态正常或略显肥厚，肝内回声普遍增强呈 一片云雾状改变，由于肝回声的增强，其深部则逐渐衰减，回声微弱而稀少， 有时呈无回声，肝内管道被遮盖而多不能显示。有些病人肝内呈局限型脂肪堆 积，B 超显示局部低回声，形态不规则，似“地图样”改变，内部回声呈均质 性，边界模糊不清，多出现在肥胖的女性病例，常被误诊为肝癌，为此手术探 查者也不乏其例。临床上全面综合分析判断，避免给病人带来不必要的手术之 苦。 （二）肝脏含液性占位病变 肝内含液性病变在临床上常见有单纯性非寄生虫性囊肿，寄生虫性囊肿， 先天性多囊肝，肝内胆管扩张症，肝脓肿，粘液瘤，肝囊腺瘤，外伤性肝血肿， 肝囊腺癌，肝肿瘤中心液化坏死和某些恶性病变、消化道癌肝转移病灶等。 1.肝囊肿 较小的囊肿肝形态无改变；巨大的囊肿则肝体积增大，肝表面 可有局限性半圆形隆起。囊壁薄而光滑，呈圆形。囊内部呈无回声液性暗区。 B 超最小可测出 3mm5mm 的小囊肿。合并感染的囊肿，除全身症状外，B 超显 示囊内有微弱回声，有时可见到细小的漂浮征，巨大囊肿（直径10cm 以上） 可占据半肝或整个上腹部，肝内大血管被推挤移位或压迫周围脏器。 多发性肝囊肿在肝区内可见多个液性暗区，形态大小不等，数个囊腔内可 融合沟通或大囊内有分隔状。此外先天性多囊肝常伴有多囊肾。 2.肝囊腺瘤 肝区内出现以液性囊腔为主的病变具有肝囊肿的特征，但其 囊的内壁呈不平整状，有乳头状或不规则形实质性组织凸于囊腔内，或囊内有 实质性块状组织回声，使病变呈囊实混合性非均质性杂乱回声图像，应结合临 床其它检查综合判断。 3.肝内胆管扩张症 B 超检查时可见沿肝内胆管走行分布的大小不等的圆 形或梭形的液性腔，呈大小串珠样，其囊壁较厚回声增强，而由于梗阻引起的 肝内胆管扩张多呈较均匀一致的管道扩张，呈区域性或全肝性普遍的管道扩张， 有时虽然有狭窄相隔但多不呈串珠样圆形或梭形改变。肝内胆管扩张症常伴有 肝外胆道的囊状扩张改变，囊腔内可有结石回声及声影。 4.肝脓肿 临床常见有细菌性和阿米巴性肝脓肿。其声像图以肝内液性无 回声占位病变的特征为主。但随病期的不同而出现不同的声像图，脓肿的早期 以肝组织以充血、水肿和炎性侵润为主，病变呈增强回声光团，光点粗大密集， 分布不均，病灶周边呈模糊不清。脓肿组织坏死液化后，病灶区呈不规则形无 回声液化暗区，或呈大小不等的不规则的低回声蜂窝状结构；随病期进展，病 灶内液性暗区扩大，但内壁不光滑，脓肿周边有厚壁包膜，脓肿周围组织因水 肿而形成较宽的略强回声带，厚约 35mm，呈一宽带状的“晕圈” 。有些病例 脓肿内脓汁稠厚，并含有脱落坏死组织，病灶区常会呈不规则分布的低回声或 杂乱的略强回声区，常被误认为肝实质性占位性病变；由于脓液细菌可产气体， 故常可在病变区内出现气液面，随体位改变液面可移动或消失或出现液面内的 漂浮强光点；此外，该侧胸腔内可有反应性胸水出现而呈液性无回声区。参考 病史和临床特征，B 超诊断肝脓肿并不困难，并可在其引导下穿刺抽液作涂片 检查或细菌培养，也可 B 超引导下进行反复穿刺抽脓、注药或置管引流等治疗。 5.肝包虫囊肿 在 B 超检查中，典型单囊型肝包虫在形态内部回声等与单 纯性肝囊肿特征相同，均为圆形或类圆形一致性液性暗区，与正常肝组织有明 确界限。但包虫囊肿有粗糙的囊壁或出现双层囊壁，囊壁厚 35mm，其后方有 增强效应，常被误认为单纯性囊肿。如仔细观察囊的内壁，有的可见到腔的内 壁凹凸不平滑；含有子囊的病例可见暗区内有散在的光点或小光团漂动；有的 病例囊壁厚并有不同程度的钙化伴声影，个别病例可见部分囊壁脱落呈“百荷 花样”图。泡状型包虫囊肿在 B 超图像上难与肝癌鉴别，应结合病史，临床特 征及 Casoni 皮试可明确诊断。 6.肝囊腺癌 本病的 B 超图像特征与肝囊腺瘤一致，以囊实性回声为主， 但其囊内的实质性肿块常呈不规则或“菜花样”改变，发展较快，应结合临床 的病史，全身表现如：有无疼痛、贫血、发热、CEA、CA19-9、r-GT 等酶标记， 有无肝外转移灶等与囊腺瘤加以鉴别，B 超引导下穿刺，抽取囊内液呈血性基 本可以确诊。 7.肝肿瘤液化坏死 肝内的某些肿瘤，特别是巨块型原发性肝癌常伴有中 心区的坏死，在 B 超图像上出现不规则形液性无回声区，其特征与感染性肝脓 肿难以鉴别。肿瘤坏死区出现在病灶的中央部呈不规则单腔液化区。而肝脓肿 则可在病灶区内多处形成不规则性液化，呈大小不等的分隔性无回声区，零碎 的组织坏死碎片漂浮于液化腔内。两者鉴别应结合病史，体征及各种检查全面 分析判断。 此外，有部分其它脏器的恶性肿瘤如腺癌，转移至肝内的转移瘤也会表 现为囊性或囊实性病灶，常呈多发，病灶的 B 超特征也与单纯囊肿有所不同， 临床应与注意。 （三）肝良性实质性占位病变 肝良性实质性肿瘤或瘤样病变，最常见的是肝海绵状血管瘤，此外有肝细 胞腺瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、错构瘤、纤维瘤、肝结核、局灶性结节增生、 肝内钙化灶，局限性脂肪堆积等。 1.肝海绵状血管瘤 小的肝海绵状血管瘤，B 超图象多数呈圆形相对强回 声的结节，边界清楚，整体回声相对增强，但呈均质性；较大的血管瘤其间多 呈蜂窝状的低回声区。巨大的肝血管瘤（直径 10cm 以上）B 超图像呈非均质性 强弱不一回声，伴条索状或斑片状的强回声，有时病灶内有钙化斑点。小血管 瘤与小肝癌在 B 超图像上较难分辨，本院统计 230 例小血管瘤和 87 例小肝癌的 B 超声像区别，血管瘤以强回声为多，小肝癌以低回声为多（表 4-1） 。声像特 征上小血管瘤轮廓规则光整，边界光滑清楚，回声细小均匀，不突出于肝表面。 而小肝癌的形态不规则，边界不清晰，回声强弱不均，周围有声晕。应结合临 床综合分析判断。 表-4-1 小血管瘤和小肝癌的 B 超声像学表现 小血管瘤小肝癌 强回声79.6%25.0% 低回声11.7%50.0% 混合回声 8.7%15.0% 等回声 5.6% 2.肝细胞腺瘤 多为单个圆形、椭圆形肿块，边界清楚，有光滑而整齐的 包膜，内部呈均匀的低回声或强弱不等的较杂乱回声，余肝组织纹理清晰呈正 常肝回声。瘤体巨大者多与肝癌难以鉴别，而小的肝腺瘤与局灶性结节增生难 以鉴别，需结合临床特点加以区别，必要时可行 B 超引导下穿刺活检明确诊断。 3.脂肪瘤 肝区内呈局限性略强回声光团，多呈分叶状，边界清楚，内部 回声均匀，周围无声晕，多见于女性或肥胖者，常误诊为肝癌。结合病史和其 它检查如 CT、MRI 可以与肝癌鉴别。 4.肝结核 较小病变呈低回声，但实质内回声均匀，边界清楚，较大的结 节多呈强回声光团，实质回声欠均匀，边界轮廓不规则，形态多样性，病灶内 常因有干酪样坏死而出现不规则的低回声区或无回声区，有时呈伴钙化的高回 声结节，后伴声影，常误为肝癌，应结合临床加以鉴别。 5.局灶性结节性增生 本病又称结节性肝细胞增生， 在病理学上它是一团 肝细胞排列紊乱的无功能的肝假小叶组织，病理结构上与肝硬化结节相同，病 灶中心呈不规则或星状、放射状纤维疤痕样特征，余肝多为正常。B 超图像为 不均质略强回声（也有略低回声）的实质性结节，也可以表现为边界不规则或 呈结节融合状，可见中心向外呈放射状的条索状强回声。本病多见于女性或儿 童，临床上与肝癌难以鉴别。 6.肝内胆管结石与肝内钙化灶 肝内胆管结石常为多发性大小不等、不同 形态的强回声光斑或光团，沿胆管走行上呈串珠样分布伴有明显声影，其间有 线样管道“=”号相连，同时伴有肝内胆管的不规则性扩张，也有的结石呈区域 性、局部性堆积，呈不规则低、高回声伴声影。肝内钙化灶，多为孤立性或少 数散在的高回声光斑或结节，后伴声影，但不呈树枝样分布，常被诊为“肝内 结石” 。结合全身情况及临床资料，两者可以相鉴别。 （四）肝脏恶性实质性占位病变 肝脏恶性肿瘤中常见有原发性肝癌，肝母细胞瘤，肝肉瘤和继发性肝癌。 1.原发性肝癌 B 超图像表现为肝体积增大、增厚，各径线测量值均相应 增大，病变向肝表面隆起；较小的肿瘤位于肝边缘、膈顶或肝深部以及伴肝硬 变严重的病人，容易漏诊，需仔细辨认方可发现。肝癌的 B 超回声为低回声、 等回声、高回声和混合回声 4 种，根据我院 202 例 B 超资料统计分别占 32.1%，5.6%，47.2%和 15.1%。低回声型肝癌，病变区回声低于肝组织，边 界多较清晰，有的可见明显包膜，内部回声细小而不均匀。等回声型肝癌病 变区之回声与周围肝组织亮度相同，容易忽视，需仔细辨认方可找到与正常肝 组织间的界限。此时采用高频探头观察有助于对病变境界的辨认，此型极易漏 诊。高回声型肝癌 其回声强度相当于肝包膜或血管壁的亮度，境界清楚， 边缘带不整齐，内部回声不均常有推移血管现象，病变周围多有环状“声晕” 。 直径 4cm 以下的小肝癌多为高回声型。混合性回声肝癌 病变区内有多种不 规则的强弱不等的回声，内部结构杂乱，常有中心部液化或出血的无回声区相 间出现，直径 4cm 以上的肝癌多属此型。 原发性肝癌根据瘤体的大小形态呈多样性表现：巨块型肝癌多为 69cm 以上的单个团块或多结节融合，呈卵圆形或不规则形多为混合回声。弥漫型 肝癌 常发生于肝硬变基础上，肝表面有不规则凸凹不平，肝实质内弥漫性回 声增强，密集不均质的光点中散在大小不等 0.52.0cm 的低回声结节。不易于 肝硬变结节相区别。卫星结节 在大癌块的周围出现小的癌灶，回声特征同 小肝癌。血管、胆管内癌拴 多见于门静脉属支内。出现血管内单个、多个 或絮状强回声结节或斑块状图像，也有充满门静脉主干及分支，门静脉内径增 宽，彩色多普勒血流图可显示血管内腔阻塞，血流不畅、淤滞，或门静脉血逆 流。有时在主肝静脉近腔静脉口处，或腔静脉内均可见有癌栓的强光团存在。 胆管内癌栓临床上不多见，术前 B 超发现肝内胆管扩张时偶可发现，单纯 B 超 检查容易忽视而漏诊。特征为胆管内有团块状或絮状回声，伴局限性或区域性 肝内胆管扩张征象，如进一步做 ERCP 或 MRCP 可以证实。小肝癌 B 超可以 检测到直径 0.3cm0.5cm 大小的癌结节，病理上直径3cm 以下的癌结节为小 肝癌，小肝癌以低回声结节为多（77.4%） ，周围有环形“声晕”为其特征。有 包膜的则形态规则，呈圆形或椭圆形边界清楚，内部回声低而不均质。无包膜 的多呈结节融合型，形态不规则，回声不均匀，常无血管通向结节实质内。原 发性肝癌常伴有肝硬变的 B 超特征，可做为诊断的参考依据。 2.肝母细胞瘤 多见于 3 岁以下的婴幼儿，常见于肝右叶多发。由于多数 病例发现较晚，故一般瘤体均较巨大，多为单个，少有多发。B 超图像显示肝 形态明显增大，瘤体巨大呈球体状向肝外凸出，肿瘤轮廓包膜完整。内部回声 强弱不一，分布不均，有时会见到病变区有钙化灶对诊断本病有价值，绝大多 数病例 AFP 阳性，多无肝炎史。 3.肝脏肉瘤 多见有血管平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管内皮肉瘤等，多为 圆形、椭圆形。脂肪肉瘤成分叶状，肿瘤内部多呈低回声区，或中等杂乱回声 区。此类肿瘤 B 超多无特征性图像，与肝癌难以鉴别。 4.继发性肝癌 肝内出现散在多个大小相近似的瘤结节，单发者少见。病 灶多呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清楚，包膜完整，但不光整，内部回声 为低回声或相对低回声，中心区内强回声，其周围有一层暗圈包绕， 宽度常大 于原发性肝癌超声图像中的“声晕” ，典型者呈“靶征”或“牛眼征” 。 四、四、 超声介入诊疗技术在肝脏外科的应用超声介入诊疗技术在肝脏外科的应用 介入性超声是超声显像在临床诊病基础上的延伸和发展。在肝外科的应用 方法有在 B 超显像的引导和监视下开展肝穿刺和病理组织活检、PTC 和 PTCD； 肝脏术中 B 超的应用；B 超引导下的肝内药物注射、微波、射频及氩氦刀等治 疗技术。 （一）B 超引导下肝穿刺组织病理学检查 1. 适应证和禁忌症 B 超证实的肝内占位性病变，经各种检查未能确诊的 病例，也适于对性质不明确的液性占位病变或混合性占位病变的囊内液、囊壁 的组织、细胞学检查以明确诊断的病例。对有出血倾向、严重肝硬变肝功能不 全及大量腹水病例，巨大肝肿块有破裂倾向和预兆，疑为肝海绵状血管瘤、肝 包虫病、肝胆系统疾病急性感染期的病例等均应禁忌肝穿刺。 2.穿刺活检方法 备 10%福尔马林 5ml 标本固定液，术前病人检测出血时 间、凝血酶原时间应正常。病人取平卧或稍左侧卧位，采用 B 超探头扫查，确 认病变所在部位、确定穿刺点及穿刺方向、深度。穿刺区术前常规消毒、铺无 菌巾。用无菌探头或普通探头套以内装少量盐水的无菌手套后，再次确认目标， 穿刺点局麻皮肤至肝包膜，将注射器抽至负压，在 B 超引导下（有引导针槽的 专门探头或普通扇形探头均可） ，将穿刺针直插入肝内病变区。 Menghini 穿刺法：采用 Menghini 穿刺针（针外径 1mm，内径 0.82mm，针长 70mm，针芯内有一“活塞” ，可防止组织被吸入注射器内） ，针外 套为可用以控制穿刺深度的套管，针刺入病灶后，快速小幅度上下提插 34 次， 并迅速拔出，即取得病变组织。穿刺处行消毒包扎，全过程无菌操作，术后监 护 6 小时以上。 Tru-Cut 针穿刺法（适用于肝硬化组织易碎裂者）：由外套针与针芯组 成，套针外径 2-2.2mm，针芯前端有长 2mm 的凹槽。 在 B 超引导下，当针尖端插入肝内病灶后，将针芯推入 2cm 左右，再推进 套针并齐，立即拔出外针，被切割的肝组织即留在针芯的凹槽中，取出固定。 其它前后过程中的操作同。目前肝外科多采用这种方法。 肝穿刺活检要求肝组织长 1cm，宽 1mm（约含 7-8 个肝小叶） ，然后放入 10%福 尔马林固定液中送病理进一步处理。需做电镜检查的应将肝组织切取块立即放 于电镜固定液中固定。 3.并发症 此种方法由于在 B 超引导下可避开重要脏器和大血管，一般是 准确安全的，并发症的发生率很低，Titolivraghi 复习文献 11700 影像引导下 对多种器官行细针活检，严重并发症仅 6 例，占 0.05%，并发症很低。我院在 临床工作中，由于肝硬变、肝功能异常等情况，B 超引导下肝穿刺（多为肿瘤 内药物注射治疗）确有个别病例发生腹腔内出血、气胸、胆汁瘘或肿瘤针道种 植转移等并发症发生，临床应用时还应谨慎对待。 （二）超声引导下经皮肝穿胆道 X 线造影（PTC）和胆管置管引流术（PTCD） 1.适应征与禁忌症 阻塞性黄疸经 B 超证实肝内胆管有明显扩张者，全身 状况尚好的病例。对有出现倾向、肝肾功能障碍和有大量腹水者为禁忌症。 2.方法：病人需在放射科 X 光拍片床上进行操作，术前准备、探头准备、 病人体位和麻醉均同肝穿刺活检步骤。穿刺针宜选用 22 号薄型细针，小尖刀皮 肤戳孔后，B 超引导下选择尽量靠近肝门处的扩张显著的胆管支，迅速将针刺 入肝内，当针尖刺破增厚的胆管壁时，术者手下有突破感，同时荧光屏上显示 针尖已进入胆管腔内，随即注入少量造影剂证实在胆管内。拔出针芯，有胆汁 溢出，放出一定量胆汁后，注射造影剂，行 X 线摄片，了解胆道扩张及梗阻部 位。行 PTCD 时，将导丝从针孔内插入，尽量在胆管内多插入并置留一段长度， 退出穿刺针。 然后用 7.5F 扩张管扩张通道，再将 6.5F Cobra（30cm 长） 导管沿导丝送入胆道。通过梗阻部位，将 Cobra 导管置于梗阻处 2cm 的位置， 然后插入 Lunderquist 可控导丝再不断旋转、提插和推进导丝，使导丝越过梗 阻部而进入胆管梗阻的远端。这时，X 光屏上可见导丝已达充满造影剂的胆管 阴影之外的远侧，再随导丝将导管通过梗阻远侧，然后造影证实。插入引流 管。更换硬导丝做引导，然后换用 Cope 导管做引流用。根据选用内引流或外引 流而决定置管的部位。将引流管固定于皮肤，最好用硅胶圆盘或胶粘剂或将 导管缝合在皮肤上做固定，导管接引流袋。 3.并发症 多见而严重的并发症是胆道出血和胆瘘。48 小时以上的持续性 出血可能由于血管-胆道瘘所至，造影可证实。胆瘘的预防应在操作中尽量一次 穿刺插管成功，否则高压力的胆管内的胆汁可通过穿刺孔溢出至腹腔造成胆汁 性腹腔炎，腹内感染等。 目前，临床上对恶性阻塞性黄疸无手术指征的病例，已多采用 ERCP 内置 管或鼻胆管支撑内引流，简便而安全，并发症少，故 PTCD 术临床已很少采用。 （三）术中 B 超在肝手术中的应用 由于术中 B 超具有其它影像检查（CT、ECT、MRI、HAG）及体表 B 超所无 法替代的重要作用，目前已成为腹部外科，特别肝、胆、胰手术中的重要诊疗 手段。上海东方肝胆外科医院于 1982 年在国内首先引进、开展，并于 1983 年 报道了这一新技术的临床应用，目前，该院应用 B 超协助指导肝手术已成常规 手段。 1肝脏术中 B 超应用方法 我们采用 Toshib、SAL35 型 B 超扫描仪与配 套的术中 B 超探头，频率 57.5MNZ（1982 年引进）和 ALOKA-SSD630 型 B 超扫 描仪和术中探头 5.5MHZ（1994 年采用） 。配套的 B 超探头体积很小呈“T”和 “I”形两种，大小为 420.8cm，术前用环乙气体封闭式消毒 1224 小时， 术中将探头用装有生理盐水的无菌乳胶手套套好，扎紧套口，即可置于肝表面 作动态扫描。无术中 B 超探头时，可用 3.5MHZ 的普通探头，经上述处理后使用， 也可获得满意效果。 在探扫肝脏时，为了全面了解病变在肝内的部位范围，与肝内管道的关系， 以及病变切除的可能性等，应按一定次序，全方位进行。一般从第一肝门部开 始，从门静脉主干到左、右两侧分支；再从第二肝门向两侧扫查左、中、右三 大支肝静脉及其分支。病变所在肝叶、段的标志：胆囊腔静脉平面左侧为左 半肝，右侧为右半肝。 胆囊与门静脉左矢状部之间为左内叶，矢状部左侧为 左外叶。在右半肝内，肝右静脉前方为右前叶，后方为右后叶。 扫查时应注意：病变部位、大小、数目及边缘特征，特别对手法探查时 未能发现的肝内病灶，应对照 CT 和术前 B 超仔细地查找。病变与肝门部大血 管，胆管的关系，判断手术难点及切除的可能性。血管内癌栓或肝胆管内结 石及分布范围。有无肝内血管、胆管变异或术中必须保留的血管和胆管。 特别要注意术前容易漏诊的部位，如：肝右后叶、膈顶部等被肺遮盖的部位、 膈肋角及肝裸区等部位。 对于复杂的胆道疾病，术中探头首先扫查肝门及肝十二指肠韧带处，辨认 有搏动的肝动脉，依次确认右侧的肝总管及后方的门静脉，向下追踪到壶腹部， 注意胆道的全段形态；再从肝膈面、脏面探扫胆道的肝内各级分支。正常胆管 较细，B 超难以显示，对有结石或肿瘤，梗阻扩张的胆管可明确显示。探扫中 应注意：术中寻找胆管，对多次胆道手术史的病例，由于粘连疤痕及结构变 位，术中寻找到胆管费时，损伤大，易误伤重要器官，而术中 B 超查找准确而 迅速，并可穿刺证实。发现肝内外胆管结石，防结石遗漏。显示肝胆管病 变，指导手术或改变手术方案。 2. 肝脏术中 B 超的应用价值 （1）术中 B 超对寻找、发现肝深部小肿瘤明显优于手法探查： 近年来由 于影像学检查的发展和普及，对深藏在肝深部的小病灶，术前检查明确而术中 探查不能找到，也有的术前并没发现的小病变而术中 B 超意外发现。根据我们 工作中统计，对直径3cm 为 100%（表 ） 。 表 4-2 98 例 135 个肝癌病灶术中 B 超与手法探查的比较 肿瘤大小 （cm） 肿瘤数目术前 B 超（%）手法探查（%）术中 B 超（%） 32315 (65)13 (56)22 (96) 3.156258 (94)55 (89)62 (100) 55049 (98)48 (96)50 (100) （2）引导切除肝深部小肿瘤：肝深层 2cm 以下的小肿瘤,做肝段或局部切 除时，术中往往难以寻找病灶或难以掌握切除范围, 对肝包膜下 2cm 以内的肿 瘤可在 B 超的引导下, 在距肿瘤最近处切入, 手指伸入摸到肿瘤后, 连同周围 肝组织整块切除。对 2cm 以上深度的病变, 在 B 超的引导下用长针刺入肿瘤或 注射染料亚甲蓝, 沿针周围或染料标记做梭形切口入肝内, 必要时 B 超探头伸 入切口内探查定位, 然后连同肿瘤周围部分肝组织做锲形整快切除。 （3）了解肝内血管癌栓及分布, 做正确的根治切除, 可明显减少术后复发 率, 延长生存期。上海东方肝胆外科医院对一组 46 例肝癌在 B 超引导下行根治 性切除,术后 1 个月 AFP 转阴率 96%, 1 年复发 4 例(9%)；对照组 52 例，切除后 1 个月 AFP 转阴 45 例(87%)，1 年复发 13 例(25%)，术中 B 超应用提高了根治性 手术的疗效。近年有文献报道，在术中 B 超引导下穿刺肿瘤区的门静脉主支， 注入亚甲蓝标记，行包括门静脉属支范围的肝亚段(染色肝段)切除，防癌栓残 留，提高了根治疗效，最大限度地保留了正常肝组织。对肝门大血管旁的肿瘤， 术中 B 超可明确肿瘤于大血管的确切关系，提供手术切除的可能性，指导切除 手术，提高手术的安全性。 （4）术中 B 超引导对深部小病变穿刺活检，明确性质，正确制定手术方案。 3. 胆道术中 B 超应用价值 B 超在肝道外科特别是肝胆管结石的诊断中具 有重要价值。各种影响影像检查对总胆管结石的诊断率为：B 超 78.16%，PTC 86.2%，术中胆道造影 94.4%， ERCP 93.6%，术中 B 超 97.5%。此外，术中 B 超 对了解术毕胆管内结石是否已取净具有特别价值，降低胆道术后残石的发生率， 与其它方法相比，术中 B 超具有无创伤性、准确、可重复检查，安全等优点。 发现新病灶改变原手术方案，进行更正确合理的治疗。如对肝内胆管结 石在取净结石后，再经术中 B 超探扫，可发现原被胆管结石覆盖而术前各种影 像检查均未能发现的肝内胆管的小肿瘤，及时改变手术方案，行肿瘤根治性切 除。对肝门部胆管癌术中探查，B 超可以确切地显示肝内胆管受侵犯的范围及； 淋巴结转移范围，指导术者采用正确的诊疗方案。 （四）超声介入肝内病灶药物注射治疗（PEIT） 自 Suglura1983 年首次报道在 B 超引导下行 PEIT 治疗肝癌以来，由于该 方法简便、安全、准确性高、适应证广，特别对那些肝功能有损害、全身情况 不佳，病变多发和不能耐受 TACE 治疗的病例，采用该方法治疗，获得较好疗效， 基层医院也可普遍采用。 1. 适应证与禁忌症 由于各种原因不能耐受手术切除的肝肿瘤病例。 肝内肿瘤多发或紧贴大血管手术切除危险性极大的病例。位于肝深部小肿瘤, 估计术中难以找到,术前行无水酒精注射后，肿瘤坏死变硬便于术中查找。有腹 水和出血倾向，乙醇过敏和有严重心脏病者禁忌。 2.操作方法 术前准备、病人体位、消毒、麻醉及穿刺点等均与上述肝穿 活检相同。用针为 2021G PTC 穿刺针，在 B 超引导下穿刺至肿块内或癌栓内， 拔出针芯缓慢注射无水乙醇或抗癌药物，对略大的肿瘤在一点注射乙醇后，在 B 超监视下将针上提离开病灶或针尖提至肝包膜，调正方向刺入肿瘤的另外一 点，注射药物，这样可以瘤内多点注药，使药物弥散至整个病变区，将针缓缓 退出至包膜下时稍停留十几秒钟，或肝包膜下注射少量麻醉药防乙醇逆流引起 剧痛。穿刺处消毒包扎。整个过程无菌操作。术后监护 6 小时以上。 3.并发症及处理 除与上述肝穿刺活检相同外，个别病人有疼痛和对无水 乙醇有不同程度的反应，如恶心、呕吐、头晕、发热等较为常见，可对症处理。 虽然 PEI 为安全、损伤性较小的治疗方法，但个别病人也会发生较严重并发症， 如肝脓肿，胆管炎，腹腔出血，肿瘤种植，单次大剂量酒精损伤大应忌用，也 有发生大块肝坏死及心肌梗塞致死报道。要选好适应证。 4.疗效评价 据 Livraghi 等报道一组采用 PEI 治疗的 746 例肝癌的疗效， 其中单发5cm 的 628 例，5 年生存率达 48%，而对照组手术切除的 1272 例为 49%，疗效相仿；但肿瘤5cm 及多发肿瘤治后 3 年生存率仅 16%，5 年生存率 0%。据上海东方肝胆外科医院资料，1998 年底前共行 PEIT 治疗 1500 例 10547 人次，其中直径5cm 的肿瘤 653 例 3 年生存率为 15%，均无严重并发症发生。对 5 cm 的肝癌，尽管可以通过多次热凝使肿瘤坏死，但是由于肿 瘤形状的不规则及热凝区域的不规则而在三维上极容易出现热凝的漏空，导致 肿瘤热凝坏死不完全。所以，对于5 cm 的肝癌，目前单次射频热凝治疗还不 能达到根治肿瘤的效果，可先予肝动脉化疗栓塞再行 PRFA。对于有手术切除 指征的肝脏恶性肿瘤，应首选采取外科切除。但是，对于某些小肿瘤位于肝实 质中央区，如行肝切除术，将切除较大量的非瘤肝组织，手术创伤大，患者术 后肝功能较难恢复。对这部分患者行射频热凝，使肿瘤及瘤周少量肝组织热凝 坏死，即可根治肿瘤，又不致损伤大量的正常肝组织。另外，瘤灶位于第一或 第二肝门区或靠近腔静脉的小肝癌患者，如行肝切除，手术难度大，且切缘距 瘤灶近而易致肝癌术后复发，这些患者亦可考虑行 PRFA。对于复发性小肝癌， 再次手术困难者可考虑行 PRFA。对于大肝癌是否给予 PRFA 治疗目前尚有争 论，作者认为有手术指征者应首选外科切除，无手术指征者，应先行肝动脉化 疗栓塞，再行 PRFA。 我们认为目前 PRFA 的适应征：由于各种原因不适于手术的病例，肿瘤 直径小于 5 cm 尤其是小于 3 cm 的估计疗效欠佳的原发性肝癌，个数5；再 次手术切除困难的复发性小肝癌；原发灶已根治的继发性小肝癌，瘤灶数小 于 5 个；对于无手术指征的大肝癌应先予肝动脉化疗栓塞，再行分次、多次 PRFA 治疗。对于严重肝硬化有出血倾向，肝功能代偿不全，有黄疸腹水者忌 用，对有心脏病，肾功能不全者慎用。 3操作方法和规程 （1）术前准备：术前应详细询问病史和对患者进行全面的体检，尤应注意 有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、因上消化道静脉曲张出血，以及是否 有腹腔手术史等情况。术前常规进行血、尿、粪常规化验、肝功能、肾功能、 血糖、电解质、凝血酶原时间、乙型肝炎和丙型肝炎血清标志物、肿瘤标记物 （如甲胎蛋白） 、胸部 X 摄片、心电图、胃镜或上消化道钡餐、CT 或 MRI。术 者在术前应亲自观察 B 超以了解肿瘤的大小、数目和位置，尤应注意与肝内重 要血管的关系，根据病灶大小和部位，考虑进针路线，根据病灶范围单次或分 次、分段治疗。这样，可以更加明确诊断，正确估计患者全身状况及手术耐受 力，对于手术适应证的考虑、麻醉、热凝范围的控制和手术并发症的预防均有 重要的临床意义。 根据术前检查，手术前应在短时间内进行积极而有针对性的处理：改善 凝血机能，如给予维生素 K1，使凝血酶原时间与对照相差不超过 3 秒。预防可 能的内出血。提高肝脏储备功能，对于肝功能较差者应加强保肝治疗，使肝 功能不低于 Child-Pugh B 级。对于黄疸患者，还应给予保肝、利胆治疗使总 胆红素低于 35mol/L。对于阻塞性黄疸，如有 2 级胆管堵塞可给予胆道内置 管引流，黄疸缓解后可行 PRFA。对于合并有腹水患者的治疗。因为射频穿 刺针的外径约为 2.2 mm，如有腹水，穿刺后所遗留的针孔没有腹壁与肝脏之间 的压迫易出现出血不止。所以，应在加强保肝、提高血浆白蛋白的基础上利尿， 使腹水消退后方可采用 PRFA。 基础麻醉：由于射频热凝所产生的高温对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产 生的迷走反射，可引起心率减慢、心律不齐、血压下降，严重者可导致死亡， 所以术前可给予阿托品或山莨宕碱预防迷走神经反射。 （2）治疗步骤：全部治疗过程均应在严格无菌操作下进行。 麻醉：局部麻醉：对于位于肝实质中央的小肿瘤，可在穿刺点用 2%利多 卡因逐层浸润麻醉；持续硬膜外麻醉：这是我们目前采用最多的麻醉方法， 其优点是镇痛效果好，血压、脉搏等生命体征平稳，不受手术时间限制；静 脉麻醉：有报道给予静脉麻醉也可取得良好的麻醉效果。 操作步骤：将电极板贴覆于患者腰背部，连接好电极导线。患者体位应根 据 B 超定位穿刺点选择平卧位或左侧卧位。常规消毒胸腹术野，切开皮肤约 2 mm，在 B 超或 CT 引导下，射频电极针刺入肿瘤后，根据肿瘤大小展开电极， 开启射频。根据电极展开大小初始功率可为 2050 W，以后每隔 1 分钟增加 10 W，渐增至 90 W，待阻抗升至 900 以上，射频功率自动降至 10 W 以下， 即可停止。为了尽可能避免 10 根电极尖端部位之间热凝不完全，出现凝固坏死 漏空区域，应原位收回电极但不拔出射频针，旋转少许角度，再次如前热凝， 可重复 23 次，以尽可能减少肿瘤热凝不完全的情况。国外有报道在瘤内注入 生理盐水或无水乙醇有助于扩大热凝范围。 对不同大小的肿瘤采用不同的热凝方式：对于小于 2 cm 的肿瘤，射频电 极针刺入病灶中央释放电极，展开电极的外径可根据肿瘤的大小而定。如一严 重肝硬化患者贴近腔静脉的一个约 2 cm 的肝细胞癌，射频针直接刺入肿瘤中央 释放电极，展开电极约 2 cm。该患者治疗后 2 个月复查甲胎蛋白由术前大于 1000 g/L 降至正常。对于 3 cm 左右的病灶，射频电极针刺入病灶中央近底 部后释放电极，如前原位热凝 23 次后，射频针拔出 0.5 cm 后，如前重复治 疗，再拔出 0.5 cm 再如前重复治疗。这样可使直径约 5 cm 的球形状组织凝固 坏死，凝固坏死范围可争取超过肿瘤边缘约 1 cm，以达到根治肿瘤的目的。如 一肝功正常的患者右肝叶中央有一约 3 cm 的肝细胞癌，治疗后 1 个月复查甲胎 蛋白由术前 49 g/L 降至正常，2 个月后正常工作。对于 5 cm 左右的肿瘤， 作者认为，可根据患者肝功能状况，先给予肝动脉化疗栓塞，一方面可能使肿 瘤坏死缩小，另一方面可栓塞肿瘤血管减少肿瘤血流将热量带走以扩大热凝范 围。对大于 5 cm 的肿瘤，作者认为应结合肝动脉化疗栓塞进行射频热凝治疗。 根据肿瘤大小分成上、下或左、右两段，也可分成上、中、下或左、中、右三 段，做 2 次或 3 次热凝固。每次治疗时，射频针先刺入肿瘤近边缘一侧底部， 渐次凝固（凝固部分近瘤肝组织）至顶部。根据肿瘤所在部位，使电极针展开 的范围应超过肿瘤包膜。这样可杀灭少部分近瘤肝组织，切断肿瘤的血供，防 止肿瘤转移，因为肿瘤生长活跃的部分主要在边缘。由于治疗期间产生的气体 影响超声影像，所以每次操作往往只能针对部分病灶，大的肿瘤需分段、分次、 多点凝固。由于在三维上可能出现热凝的漏空区域，对于大于 5 cm 的肿瘤尽管 可以多次热凝，但往往不能完全使肿瘤完全热凝坏死。从理论上讲，可以减少 瘤负荷对机体的影响，但是由于热凝大量瘤组织和正常肝组织而产生的坏死组 织对机体亦存在负面影响，其临床效果还有待进一步研究。因此，对于大于 5 cm 的肿瘤，射频热凝应与其他治疗结合应用，而不是一个首选方法，对于有手 术切除指征者，首选肝切除手术。 如果电热技术进一步改进，单次热凝范围进一步扩大，对不同大小肿瘤的 热凝方式亦将有所改变。 术中注意事项：动态监测生命体征：由于治疗过程中高热刺激可能出现 迷走神经反射，所以应实时动态监测患者心律、心率和血压变化。B 超引导 下可显示电极针展开的范围，一般应略超过肿瘤包膜，这样可使肿瘤彻底坏死。 治疗中有时病人会感到肝区疼痛难忍，此时可暂时将功率下降，待病人恢复 后再升温，如病人症状严重难以坚持，应即时停机，不能勉强。为扩大凝固 范围和提高热效应，有报道先对肿瘤区注射生理盐水，增加局部热传导和离子 化，使射频穿透力增加。对贴近其它脏器的肿瘤。如胃肠，膈肌、胆道等治 疗中，应注意穿刺部位的掌握，避免高热造成这些器官的坏死，穿孔等严重并 发症，临床这种并不罕见。热凝治疗结束前可根据患者凝血机能给予止血药 物如立止血，加强凝血机能。治疗结束，患者应予腹带胸腹部加压包扎，预 防肝脏穿刺出出血。 （3）术后治疗： 术后 6 h 密切监测呼吸、血压、脉搏和注意腹部体征 的变化，同时术后常规吸氧（4 L/min）6 h。加强保肝治疗，特别对肝功能欠 佳、热凝范围较大的患者尤应注意。由于是热凝，肝脏穿刺处出血较少，所 以一般可短期内给予一些常规的止血药物。术后 5 d 常规给予广谱抗生素， 以预防感染。对于合并有肝硬化的患者，术后给予制酸药物，有助于预防因 肝硬化引起门脉高压上消化道静脉曲张破裂出血或术后发生的应激性溃疡出血 或门脉高压性胃炎出血。术后给予抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗。 （4）随访：术后定期复查肝功能、血清肿瘤标记物、B 超检查，治疗后一 个月复查 MRI 或 CT。 4并发症及防治 （1）术中并发症的防治： 迷走神经反射 由于射频产热对肝包膜及肝 内迷走神经刺激所产生的迷走反射，可引起心率减慢、心律不齐、血压下降， 严重者可导致死亡，所以术前可给予阿托品 0.5 mg 或山莨宕碱 10 mg 预防迷走 神经反射。术中动态监测心率、心律、血压和氧饱和度。如术中出现心率减慢、 心律不齐、血压下降应考虑为迷走神经反射引起，可给予阿托品或山莨宕碱治 疗。 损伤肝内外胆管 为了争取能完全热凝肿瘤，热凝的范围希望能超过肿 瘤的边界，因此容易损伤周围的组织。对于肝内应避免伤及较大的胆管，因为 胆汁流速慢不能很快将热量带走，射频产生的高温易损伤胆管。因此对于第一 肝门区的小肝癌，热凝范围不宜过大。 损伤肝周空腔脏器 对于曾有手术 史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时，射频热凝尤应谨慎，避免为完全 热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。 内出血 对于紧靠肝 表面或突出肝外的肝肿瘤，由于肿瘤表面的血管丰富、一旦出血不易止血。所 以，穿刺时不可从肿瘤表面刺入，而应从无瘤肝组织穿入瘤组织。对于患者血 小板低于 30109/L，可考虑在术中输注少量血小板。为避免穿刺处出血，拔除 射频针前常规给予立止血 1 单位静注、1 单位肌注，治疗后即给予腹带胸腹部 加压包扎。 （2）术后并发症的防治：内出血 术后 6 h 常规监测血压、脉搏，对于 血小板低于 30109/L、凝血酶原时间延长，凝血机能明显下降者，术后还应注 意腹部体征的变化。气胸 术中在 B 超引导下穿刺针