肾综诊疗方案2013年

水肿（肾病综合征）中医诊疗方案水肿（肾病综合征）中医诊疗方案 （2013 年）年） 一、诊断一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 参照（实用中医内科学 ，上海科学技术出版社，1984.12）水肿诊断标 准制定。 由各种原因造成的肺脾肾三脏对水液宣化输布失调，致使体内水液潴留， 泛滥于肌肤。本证以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为临床诊断主要依 据。 2、西医诊断标准 参照肾脏病学 （王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996）肾病 综合征诊断标准。 （1）尿蛋白大于3.5g/d （2）血浆白蛋白低于30g/L （3）水肿 （4）血脂升高 其中（1） 、 （2）两项为诊断所必须。 （二）证候诊断 1、主证 （1）肺肾气虚证 主证：面浮肢肿，面色萎黄，少气无力。 兼证：易感冒，腰脊酸痛。 舌脉：舌淡，苔白润，有齿痕，脉细弱。 （2）脾肾阳虚证 主证：浮肿明显，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊酸痛，神疲乏力。 兼证：纳呆或便溏，性功能失常或月经失调。 舌脉：舌淡胖，有齿痕，苔白润，脉沉细或沉迟无力。 （3）肝肾阴虚证 2 主证：目睛干涩或视物模糊，眩晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，腰脊酸痛。 兼证：梦遗或月经失调。 舌脉：舌红少苔，脉弦细或细数。 （4）气阴两虚证 主证：面色无华，少气乏力。 兼证：易感冒，午后低热，或手足心热，口干咽燥或长期咽痛。 舌脉：舌质偏红，少苔，脉细或弱。 2、兼夹证 （1）外感证 主证：发热、肢体酸楚。偏于风热者，伴咽干、咽喉红肿疼痛；偏于风寒 者，兼恶寒、咳喘。 （2）水湿证 主证：周身水肿，下肢为重，按之没指，伴胸闷脘痞，胸水、腹水，或形 体肥胖，或全身困倦，或头胀肢沉。 （3）湿热证 主证：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面目或 肢体浮肿，口苦或口干、口黏，胸闷纳呆，口干喜热饮，舌苔黄腻，脉濡数或 滑数。 （4）血瘀证 主证：皮肤瘀斑，或肌肤甲错，腰部刺痛，疼痛于夜间加重。舌有瘀斑， 舌下络脉色紫怒张。 （5）湿浊证 主证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡， 舌苔腻，脉缓。 二、治疗方案二、治疗方案 （一）专科特色通肾络法 我们认为肾络瘀阻是贯穿肾病综合征始终，并且导致其发展和加重的根本 病机。据此，提出了“通肾络”的理论，研制了肾络通协定方（龟板、蝉蜕、 僵蚕、地龙、乌梢蛇、水蛭等） ，作为各证型治疗的基本方。在此基础上，根 据辨证结果加减组成中药汤剂处方。 （二）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液 1、主证 （1）肺肾气虚证 治法：补肺益肾 方药：肾病 1 号方 黄芪 30g、党参 15g、熟地 15g、白术 12g、防风 10g、茯苓 12g、炒山药 15g、女贞子 12g、地龙 12g、乌梢蛇 12g、水蛭 3g（分冲）等。 中成药：百令胶囊、金水宝胶囊、黄芪片等。 中药注射液：黄芪注射液、益气复脉等。 （2）脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 方药：肾病 2 号方 黄芪 30g、白术 15g、桂枝 10g、炒山药 15g、仙灵脾 12g、茯苓 15g、益 智仁 15g、地龙 12g、乌梢蛇 12g、水蛭 3g（分冲）等。 中成药：百令胶囊、金水宝胶囊、肾炎舒、健脾益肾颗粒、肾康宁颗粒等。 中药注射液：黄芪注射液、参附注射液、益气复脉等。 （3）肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾 方药：肾病 3 号方 熟地 12g、山芋肉 15g、丹皮 12g、女贞子 15g、旱莲草 12g、炒山药 15g、当归 15g、白芍 15g、地龙 12g、乌梢蛇 12g、水蛭 3g（分冲）等。 中成药：百令胶囊、金水宝胶囊等。 中药注射液：益气复脉、参麦注射液等。 （4）气阴两虚证 治法：益气养阴 方药：肾病 4 号方 黄芪、熟地 12g、山芋肉 15g、白术 12g、山药 15g、党参 15g、茯苓 15g、泽泻 12g、地龙 12g、乌梢蛇 12g、水蛭 3g（分冲）等。 黄芪 1 袋 熟地 1 袋 山芋肉 1 袋 白术 1 袋 山药 1 袋 党参 1 袋 茯苓 1 袋 泽泻 1 袋 4 地龙 1 袋 乌梢蛇 1 袋 水蛭 1 袋 水冲服，日一剂。 中成药：芪芍胶囊（院内制剂） 、肾炎康复片、百令胶囊、金水宝胶囊等。 中药注射液：益气复脉、参麦注射液等。 2、兼夹证 （1）外感证 治法：散邪解表 方药：风寒表证选用麻黄汤加减，药用炙麻黄、桂枝、防风、紫苏叶等； 风热感冒用银翘散加减，药用银花、连翘、蝉蜕、荆芥等。 中成药：清开灵胶囊、清热解毒软胶囊、蓝芩口服液、双黄连口服液等。 中药注射液：喜炎平注射液等。 （2）水湿证 治法：化湿利水 方药：选用五皮饮、五苓散等加减，药用茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、桑 白皮、青风藤、海风藤、积雪草等。 中成药：益肾除湿丸（院内制剂） 、肾炎舒、健脾益肾颗粒、肾康宁颗粒 等。 中药注射液：肾康注射液。 （3）湿热证 治法：清利三焦湿热 方药：三仁汤加减，药用蔻仁、薏米仁、清半夏、青风藤、海风藤、积雪 草等。 中成药：泽坤胶囊（院内制剂） 、黄葵胶囊、肾复康、肾炎安等。 中药注射液：肾康注射液。 （4）血瘀证 治法：活血化瘀 方药：当归芍药散、血府逐瘀汤等加减，药用当归、川芎、莪术、红花、 益母草等。 中成药：阿魏酸哌嗪分散片、脉血康等。 中药注射液：丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、血栓通注射液、肾康注射 液、舒血宁、红花黄色素、丹参多酚酸盐、血塞通等。 （5）湿浊证 治法：温阳泄浊 方药：温脾汤加减。药用附子、党参、大黄、甘草等。 中成药：泽坤胶囊（院内制剂） 、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒、康肾颗粒 等。 中药注射液：肾康注射液等。 （三）中西医结合分阶段治疗 在大剂量激素诱导期，由于患者表现出一派阳热症状，以养阴清热解毒为 主，佐以活血化瘀；在激素撤退阶段，针对患者表现为一派阳气不足的症状， 采用温肾助阳益气为主；在激素维持量阶段，以补益肺气、滋肾填精为原则。 1、辨证论治 （1）阴虚火旺 主证：轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干 咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。 治法：滋阴降火 方药：知柏地黄汤 知母 12g，黄柏 5g，熟地黄 15g，山茱萸 12g，淮山药 20g，泽泻 10g，牡 丹皮 10g，茯苓 10g 等。 （2）脾肾气虚 主证：面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而 浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印， 苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性 肾综巩固治疗者。 治法：补脾益肾、利水化湿 方药：猪苓汤 桂枝 5g，茯苓 15g，猪苓 10g，泽泻 10g，甘草 6g，柴胡 10g，当归 10g， 黄芪 20g 等。 （3）阴阳两虚 主证：浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心 烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性 6 肾综。 治法：阴阳双补 方药：无比山药丸 山茱萸 15g，泽泻 20g，熟地 20g，茯苓 15g，巴戟天 10g，牛膝 15g，赤 石脂 10g，山药 25g，杜仲 15g，菟丝子 20g，肉苁蓉 15g 等。 （4）肝肾阴虚 主证：面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小 便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于 激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。 治法：滋补肝肾 方药：六味地黄丸加减 熟地黄 20g，山萸肉 15g，山药 12g，泽泻 9g，丹皮 9g，茯苓 15g，甘草 6g 等。 （四）中医特色疗法 1、针刺治疗 采用的主要穴位包括：中脘、气海、膻中、孔最、足三里、三阴交、肾俞、 三焦俞、心俞、风池（可调节全身机能状态） ；关元或中极、阴廉、肾俞、三 焦俞（可促进排尿） ；中脘、心俞、肾俞、三焦俞（可增加肾血流量） ；中脘、 百会、正营、玉枕、肩井（可调整血压） 。 注意事项：根据患者辨证分型采用合适的补泻手法。 禁忌症：畏惧针刺，有晕针史；高度浮肿；凝血机能异常。 2、穴位贴敷法 偏于肾阴虚者用肾阴膏，偏于肾阳虚者用肾阳膏；阴阳两虚者用阴阳双补 膏。贴敷于关元、气海、肾俞等穴位。 注意事项：对于活动量较大的患者，避免选用足三里、涌泉等易使药膏脱 落的穴位。 禁忌症：对胶布过敏者。 3、穴位注射活血化瘀中药注射液 采用的主要穴位包括：足三里、三阴交、肾俞、三焦俞等。 （1）灯盏细辛注射液 主穴足三里、曲池、肾俞，并根据不同的症状进行辨证治疗：水肿明显加 水道穴，尿红细胞增高加血海穴，白细胞增高加中极穴。治疗时病人取卧位， 穴位处进行常规皮肤消毒后，用灭菌注射器抽取药液，快速垂直刺入穴位，得 气后抽无回血，再将药液缓缓注入穴中，每穴 1ml，每日 1 次。10 次为 1 个疗 程。疗程之间间隔 5 天。 （2）丹参酮A 注射液 穴注取肾俞（双） 、三阴交（双） 、中脘穴。丹 参酮A 注射液每穴 1 ml，行穴位注射，每日 1 次。每个疗程 10 天，疗程之 间间隔 5 天。 注意事项：医护人员须找准穴位，患者有得气感后再进行注射。 禁忌症：高度浮肿患者。 4、中药足浴 药物组成：麻黄 20g，桂枝 20g，川芎 20g，大黄 20g，生黄芪 20g，丹参 20g，枸杞子 20g，山药 20g，白花蛇舌草