脑出血的辨治与验案

脑出血的辨治与验案脑出血的辨治与验案 全网发布：2011-06-23 21:37 发表者：韩旭 (访问人次：1152) 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。因绝大部分是高血压伴发的小动脉病变在血压骤升时 破裂所致，亦称为高血压性脑出血。 本病大多发生于5070岁之间，起病急骤，主要临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、 偏身感觉障碍和偏盲。根据出血部位的不同，出现相应的定位体征。 本病相当于中医的“中风”、 “偏枯”、 “大厥”等。 【病因病机病因病机】 祖国医学认为，脑出血的发生主要为患者情志不调，如忧郁恼怒等因素，心肝气郁，久而 化火酿痰，或因素体肥胖，多湿生痰，平素酒食不节，恣食肥甘、辛 辣煎炸，而生痰生热。 中年以上精气渐亏，肝肾之阴下虚，致肝阳易亢，若再有饮食起居、情志失调，则易诱发 中风。若为肝风夹痰、横窜经络，气血运行失畅则见 口歪、半身不遂、言语不利等症状。 此病位较浅，病情较轻，为中风中之中经络。如金匮所述：“邪气反缓，正气即急，正 气引邪，喎僻不遂。 ”若风阳暴升， 与痰火相夹，气血逆乱，血随气逆，上冲于脑，阴阳平 衡失调，痰热内蒙心窍，则卒然昏倒不省人事，则为闭证。若肝阳痰火炽盛，正气亏虚， 正不胜邪，则见阴竭 阳亡，阴阳离决，出现脱证。综上所述，中风的病理因素主要为风 (肝风、外风)、痰(风痰、湿痰、痰浊)、火(肝火、心火)、瘀(血瘀)、虚(肝肾阴虚)、 气(气 逆)六端，其中肝肾阴虚为其根本。如清代叶天士所云：“此乃身中阳气之变动，此本 体先虚，风阳挟痰火壅塞，以致营卫脉络失和。 ”风、痰、火、 瘀、气、虚在一定条件下互 相影响，病初多表现为标实为主，或标实本虚，后期则可从实转虚。总之，肝肾阴虚、气 血逆乱、风阳上扰、痰瘀阻络是影响脑出血发 生、发展、转归、预后的基本病理。 【诊断要点诊断要点】 一、西医诊断要点一、西医诊断要点 （一） 诊断标准 (源自1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的各类脑 血管疾病诊断要点) 1. 常于体力活动或情绪激动时发病。 2. 发作时有反复呕吐、头痛和血压升高。 3. 病情发展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状。 4. 多有高血压病史。 5. CT 应作为首选检查发现脑出血部位。 6. 腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右不含血) （二） 诊断要点 根据出血部位不同，临床表现及体征各异： 1. 壳核型出血：主要有三偏征（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍） ，双眼同向凝视，左侧 半球可有失语；血液大量破入脑室或损伤丘脑下部及脑干，昏迷加深，出现小脑幕切迹疝。 2. 丘脑型：可有偏瘫，偏身感觉障碍，双眼垂直性注视麻痹和会聚不能，瞳孔缩小； 3. 脑叶型：意识障碍轻，抽搐发作和脑膜刺激征多较明显，局灶体征因受损脑叶不 同而异； 4. 桥脑型：昏迷深瞳孔小、中枢性高热、呼吸不规则，呈去大脑性强直或四肢瘫 （重型者） ，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍（眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、 核间性眼肌麻痹） ； 5. 小脑型：眩晕明显，呕吐频繁，枕部疼痛，眼球震颤、共济失调（轻型） ，重型者 昏迷，四肢松软，易发生枕骨大孔疝而死亡。 二、中医辨证要点二、中医辨证要点 （一） 辨中经络、脏、腑 中经络者虽有半身不遂、口眼喎斜、语言不利，但意识清楚； 中腑则见二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；中脏则肢体不用，昏不知人。 （二） 中脏腑辨闭证与脱证 闭证属实，因邪气内闭清窍所致。症见神志昏迷、牙关紧 闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之 候。临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息 低微等。 （三） 闭证当辨阳闭和阴闭二类 阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声 曳锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征， 如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。 【辨证施治辨证施治】 一、治疗原则一、治疗原则 中经络者治以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主；中腑者治以通瘀泄热；中脏闭证治当熄风清 火，豁痰开窍通腑；脱证治以救阴回阳固脱；内闭外脱之证治以醒神开窍与扶正固脱兼用。 中风恢复期（后遗症） ，多为虚实兼夹当治以扶正祛邪，标本兼顾。 二、分证论治二、分证论治 根据本病的发病特点和临床表现，分中经络和中脏腑两大类，而中脏腑又有闭证和脱证之 分。 （一） 中经络 证治方药见本章“脑梗死”一节 （二） 中脏腑 1. 闭证闭证 闭证的主要症状是突然跌仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢 体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。 （1） 阳闭证阳闭证 主症 除上述症状，还伴面赤身热，气粗口臭，烦躁。苔黄腻，脉弦滑而数。 治法 清肝熄风，辛凉开窍，育阴潜阳。 方药 先灌服（或用鼻饲法）至宝丹或安宫牛黄丸，以辛凉透窍，并用羚羊角汤加减。 常用药物如：羚羊角粉1克（冲服） ，杭菊花9克，夏枯草15克，蝉衣6克，龟版9克（先煎） ， 炒丹皮9克，生地15克，珍珠母20克（先煎） 。 若有抽搐可加全蝎60克（先煎） ，蜈蚣2条（先煎） ，僵蚕9克。痰多者加竹沥水20ml，天竺 黄9克，胆南星9克以清热化痰。若痰多昏睡者可加郁金9克，九节菖蒲6克以豁痰透窍。 如肝火过盛加龙胆草、丹皮以清泄肝热；大便秘结者，加用生大黄、芒硝(冲服)，以通泻 燥结；呕吐者加竹茹、法半夏以降逆止呕；痰浊重者用石菖蒲、胆南星以豁痰开窍醒神。 如痰盛喉鸣者加竹沥（兑服） 、胆南星、全栝蒌以清热化痰；如躁扰不宁加黄连、山栀以清 热安神；如神昏重者加服安宫牛黄丸以开窍醒神、化瘀通络。 （2） 阴闭证阴闭证 主症 除上述闭证的症状外，还伴有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。苔白 腻，脉沉滑缓。 治法 豁痰熄风，辛温开窍。 方药 急用苏合香丸，温水化开灌服， （或用鼻饲法）以温开透窍，并用涤痰汤加减。常 用药物如：法半夏9克，橘红9克，茯苓15克，竹茹9克，九节菖蒲6克，胆南星9克，枳实9 克，天麻9克，钩藤15克（后下） 。 2. 脱证脱证 主症 突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢 体软瘫。舌萎，脉细弱或脉微欲绝。 治法 益气回阳，救阴固脱。 方药 立即用大剂参附汤合生脉散鼻饲。常用药物如：人参9克，制附片9克（先煎） ，麦 冬15克，五味子9克。 若汗多不止者可加黄芪30克、煅龙骨30（先煎） 、煅牡蛎30克（先煎） 、山茱萸30克以敛汗 固脱。 病情缓解进入恢复期之辨证论治可参照“脑梗死”有关章节。 【针灸推拿针灸推拿】 中脏腑闭证 急性期取双手十二井或十宣穴、百会、风府、水沟、风池、涌泉，并随证配 穴。每日1次，留针1020分钟，5次为1疗程，神清后停针 中脏腑脱证 取神厥（隔盐灸） 、气海、关元或人中、内关或百会、合谷、太冲、足三里、 涌泉，方法同前。 【临证备要临证备要】 1. 认清疾病的转归预后准确辨证施治 因个体素质、嗜好、出血部位和出血量的不 同，脑出血的临床症状也各不相同。尤其当出血量较大或破入脑室，或为脑干和内囊出血 时，往往病情凶险，变化多端， 死亡率和致残率极高。对此在认清脑出血的基本病理生理、 常用大法及方药的基础上，尤需辨证施治，灵活变通，争取良效。 2. 遇有意识障碍时的用药 当出现昏迷、昏睡、嗜睡或意识朦胧等意识障碍时，常 联用下列各类药物：一是重用水牛角、生地黄，常规量3045克左右，以清热凉血；二是 用黄连、焦山 栀、大黄以清心泻火通腑；三是选用清肝熄风之钩藤、夏枯草、天麻、石决 明等；四是用豁痰开窍之菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄、冰片等；五是选用泽泻、泽兰、 茯苓以利水消肿，降低颅压；六是用三七等活血止血；七是用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝 丹清热开窍。 3. 善用活血化瘀药物 随着活血化瘀在出血性中风急性期应用临床与实验研究的逐 步深入，脑出血后积于颅内的血肿为离经之血， “离经之血则为瘀血”，已经得到公认，为治 疗脑出血使 用活血化瘀法提供了理论依据。活血化瘀治疗脑出血的机理是通过解除血肿对 周围组织的压迫效应，缓和以致消除血肿周围不能代偿的组织水肿，以便改善神经组织 的 缺血、缺氧及坏死状况，降低颅压、改善血液循环、保护脑细胞、加速神经功能恢复。 出血性中风急性期应用活血化瘀药物，还有利于侧枝循环开放，出血部位压力下降，可防 止再出血，其治疗作用非抗凝剂可比，不能简单地将活血化瘀药等同 于抗凝剂。活血化瘀 药物对凝血机制具有双向调节作用，如丹参可增高血液纤溶活性，但对血纤溶活性本身增 高的患者，反而可使下降。研究表明，水蛭等活血化瘀 药可促进脑血肿的吸收，减轻周围 组织炎症与水肿，缓解颅内压力升高，改善局部血液循环。出血性中风使用活血化瘀药宜 与通里攻下、清热豁痰开窍等药配合，在 辨证论治的原则指导下用药。 4. 对兼夹证的处理 出现呕血可用云南白药或三七粉、白及粉等；热盛抽搐可加用 僵蚕、羚羊角粉、生石决明、珍珠母、蜈蚣；舌苔褐黄干腻，舌质红降属痰热内结，热甚 伤阴之象，可 用鲜生地，杭白芍、胆星、竹沥、天竺黄等以养阴清热，化痰通络。多用鼻 饲给药，药温以30以下为宜，防止过热刺激胃粘膜小血管而加重出血。 5. 重视康复治疗 由于出血性中风发病急骤，进展迅速，病情凶险，临床症状变化 多端，死亡率和致残率极高。因此在生命体征平稳后给予超早期康复治疗，有利于脑出血 患者机体恢 复，防止继发性功能障碍的发生。早期患者应绝对卧床，一般在15天以上。采 用床上抗痉挛体位，每2小时翻身1次，按时拍背、吸痰，还可穿钉有木板的布鞋以 防止患 足的痉挛模式。神志清楚者可用健侧肢体协助患肢做被动锻炼。因患者在脑出血后出现运 动障碍、失语以及精神、性格变化，常产生抑郁、 焦虑、沮丧、悲观甚至放弃治疗的念头， 因此应给予积极的心理疏导，指导患者树立战胜疾病的信心，积极与医护人员合作，努力 战胜病魔，提高生活质量。还可辅 以运动疗法、音乐疗法、语言疗法、作业疗法、激光或 脑超声治疗。饮食多为低盐、低脂、少糖、富含蛋白质的食物，并保持大便通畅，防止大 便干结用力努挣再度 出血。 6. 本病属危、急、重疾病，首当西医抢救而不能丝毫麻痹，中医此时可据证参与， 随病情的逐渐趋稳中医药的治疗亦趋重。 【验案举隅验案举隅】 验案一验案一 石，女，63岁。住院号15773。宿有头昏头痛，两天前因恼怒，突然昏仆不省人事，翌 日神志稍清，但仍呆钝不能言语，右半身不用，口角左歪， 在医院急诊，诊断为“高血 压、脑溢血”，经用西药、针灸等无明显好转，乃至我院门诊收入住院治疗。辨证施治：高 龄肥胖之躯，痰湿素盛，复因暴怒伤肝， 肝阳化风，挟痰上扰清空，蒙蔽心包，以致突然 昏仆，神迷嗜睡。风痰入络，络脉痹阻，则见半身不遂，口眼歪斜，舌强不语。痰气闭阻， 则胸膈闭塞，喉间痰多， 舌苔白腻，脉象弦滑，均属痰浊偏盛之象。治拟平肝熄风，开窍 化痰，方选半夏天麻白术汤合温胆汤加减。处方：明天麻、炙远志、炒竹茹各4.5克，钩藤 12克 （后下） ，苍术、橘红、炒枳实各6克，竹沥半夏、矾水炒郁金各9克，川朴、石菖蒲 各3克，指迷茯苓丸（包煎）各6克。 二诊：药服2帖，神志已清，语言渐利，喉间痰少，惟右手足仍然不用，原方略减开窍涤痰 之品，配合针灸宣通经络，第五天右腿渐能活动，嘴歪逐渐复正， 第十二天右臂渐渐有力， 稍能抬举，但不能持重，继从原方掺入归芍养血和络，共服药29剂，口能言，手能握，足 能履，遂拟调摄方出院。 （选自江苏新医学院中 医内科教研组/第一附属医院内科编中医 内科学P 265266，江苏人民出版社出版，1977年10月第一版） 按语：按语： 本病案选自上世纪70年代中期的病案，由于当时南京地区还没有 CT 及 MRI 的检查手段， 诊断基本依靠临床表现及腰穿，因此，误诊常常不能避免，本病 例用“在医院急诊，诊 断为高血压、脑溢血”一言带过，非常聪明，不过从临床表现来看，确实“脑溢血”的诊断 基本可以确诊。在辨证施治中云“高龄肥 胖之躯”，患者只有63岁，称为“高龄”似乎不妥， 因为其刚刚步入“老年”行列不久，称为“老年”可矣。 “高龄”也好， “老年”也罢， “肥人多痰湿”， “肥胖之躯”，当然“痰湿素盛”，因为“暴怒伤肝，肝阳化风，挟痰上扰清空，蒙蔽心包”， 辨证精准，故而采用“平肝熄风，开窍化痰”法治疗，没有一味活血 化瘀之药，仅服2帖， 患者“神志已清，语言渐利，喉间痰少，惟右手足仍然不用”，在配合针灸治疗，病情逐渐 好转，到第12天才加用“归芍养血和络”继续服 用17天， “口能言，手能握，足能履，遂拟调 摄方出院”。本病案再次给我们启示：辨证论治是祖国医学的精髓所在，要坚持用祖国医学 的基础理论指导临床实 践，不要被现代医学的理化检测结果所左右，现代医学的理化检测 结果仅能作为我们辨证论治时的参考，本病例用现代医学的观点来看，诊断为“脑出血”， 是脑实 质有出血性改变，对于本案的治疗，仅采用了“平肝熄风，开窍化痰”法，而没有用 活血化瘀药，同样取得了令人满意的结果。由此联想到前贤许多的精辟见解如 “治风先治 血，血行风自灭”、 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”、 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”、 “善 补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善 补阴者，必于阳中求阴则阴得阳生， 而泉源不竭”，诸如此类，不胜枚举，充满了辨证法。 验案二验案二 天津孙，年四十六岁，得脑充血证遂至偏枯。病因 禀性褊急，又兼处境不顺，恒触动 肝火致得斯证。证候 未病之先恒觉头疼，时常眩晕。一日又遇事有拂意，遂忽然昏倒， 移时醒后，左手足皆不能动，并其半身皆麻木，言语謇涩。延医服药十个月，手略能动， 其五指则 握而不伸，足可任地而不能行步，言语仍然謇涩，又服药数月病仍如故。诊其脉 左右皆弦硬，右部似尤甚，知虽服药年余，脑充血之病犹未除也。问其心中发热乎？ 脑中 有时觉疼乎？答曰心中有时觉有热上冲胃口，其热再上升则脑中可作疼，然不若病初得时 脑疼之剧也。问其大便两三日一行，证脉相参，其脑中犹病充血无 疑。 诊断 按此证初 得，不但脑充血实兼脑溢血也。其溢出之血，着于左边司运动之神经，则右半身痿废，着 于右边司运动之神经，则左半身痿废，此乃交叉神经以互司其身之 左右也。想其得病之初， 脉象之弦硬，此时尤剧，是以头疼眩晕由充血之极而至于溢血，因溢血而至于残废也。即 现时之证脉详参，其脑中溢血之病想早就愈，而脑 充血之病根确未除也。宜注意治其脑充 血，而以通活经络之药辅之。本病乃脑充血兼偏枯。处方： 生怀山药30克，生怀地黄30 克，生赭石24克，怀牛膝24克，生杭芍18克，柏子仁12克，炒白术9克，滴乳香9克，明没 药9克，土鳖虫（四大个捣） ， 生鸡内金5克（黄色的捣） ， 茵陈3克，共煎汤一大盅，温服。 复诊：将药连服七剂，脑中已不作疼，心中间有微热之时，其左半身自觉肌肉松活，不若 从前之麻木，言语之謇涩稍愈，大便较前通顺，脉之弦硬已愈十之七 八，拟再注意治其左 手足之痿废。处方： 生箭芪15克，天花粉24克，生赭石18克（轧细） ，怀牛膝15克，滴乳 香12克，明没药12克，当归9克，丝瓜络9克，土鳖虫（四大个捣） ，地龙6克 （去土） ，共 煎汤一大盅，温服。 三诊：将药连服三十余剂（随时略有加喊） ，其左手之不伸者已能伸，左足之不能迈步者今 已举足能行矣。病患问从此再多多服药可能撤消否？答曰此病若 初得即治，服药四十余 剂即能脱然，今已迟延年余，虽服数百剂亦不能保全愈，因关节经络之间瘀滞已久也。然 再多服数十剂，仍可见愈，遂即原方略为加减，再设 法以动其神经补助其神经当更有效。 处方：生箭芪18克，天花粉（八钱） 生赭石18克（轧细） ， 怀牛膝15克，滴乳香12克，明 没药12克，当归9克，土鳖虫（四大个捣） ，地龙6克（去土） ，真鹿角胶6克（轧细） ，广三 七6克（轧细） 制马钱子末0.9克，药共十二味，先将前九味共煎汤一大盅，送服后三味各 一半，至煎渣再服时，仍送服其余一半。方解：方中用鹿角胶者，因其可为左半身引 经， 且其角为督脉所生，是以其性善补益脑髓以滋养脑髓神经也，用三七者，关节经络间积久 之瘀滞，三七能融化之也。用制马钱子者，以其能动神经使灵活也。 效果 将药又连服三十余剂，手足之举动皆较前便利，言语之謇涩亦大见愈，可勉强出门 作事矣。遂俾停服汤药，日用生怀山药细末煮作茶汤，调以白糖令适口，送服黄色 生鸡内 金细末1克许。当点心用之以善其后。此欲用山药以补益气血，少加鸡内金以化瘀滞也。说 明 按脑充血证，最忌用黄芪，因黄芪之性补而兼升，气升则血必随之上升，致脑中之血 充而益充，排挤脑中血管可至溢血，甚或至破裂而出血，不可救药者多矣。至将 其脑充血 之病治愈，而肢体之痿废仍不愈者，皆因其经络瘀塞血脉不能流通也。此时欲化其瘀塞， 通其血脉，正不妨以黄芪辅之，特是其脑中素有充血之病，终嫌黄 芪升补之性能助血上升， 故方中仍加生赭石、牛膝，以防血之上升，即所以监制黄芪也。又虑黄芪性温，温而且补 即能生热，故又重用花粉以调剂之也。 （选自医 学衷中参西录P719721，河北人民 出版社出版，1974年10月第二版） 按语：按语： 脑出血的概念是近代才有的，在清代，张锡纯已经认识到了有脑充血（脑溢血）的概念， 不能不说是一大进步，不过，当时的脑充血的概念与现代的脑出血不 一致，本病案是医 学衷中参西录中“脑充血”一节中的第6个病案：“脑充血兼偏枯”，根据临床表现及治疗方 药，当属脑出血，而该书前面的5个病案也都称 是脑充血，第13个病案均是“脑充血头疼”、 第4个病案“脑充血兼腿痿弱”、第5个病案“脑充血兼痰厥”，此5个病案的处方都有生赭石、 怀牛膝、生怀 地、生杭芍等，其病机不外乎“肝（胆）之火上升也”，由此可见，张锡纯所 说的“脑充血”，讲的是“肝阳上亢”而已。 本病案患者“未病之先恒觉头疼，时常眩晕。一日又遇事有拂意，遂忽然昏倒，移时醒后， 左手足皆不能动，并其半身皆麻木，言语謇涩。 ”按照文中描述， 十分符合“脑出血”的临床 表现，治疗1年有余，后遗左侧肢体偏瘫、语言謇涩，显然，这是一个脑出血后遗症的病例。 治疗处方基本与前5个病案相似，都有生赭 石、怀牛膝、生怀地、生杭芍，但加用了“通活 经络之药”-滴乳香、明没药、土鳖虫，及疏利杆胆之品-茵陈、生鸡内金等。按照复诊所 云“将药连服七剂， 脑中已不作疼”，推断前方治疗的目的在于先去头痛。复诊时才将治疗 重点放在“再注意治其左手足之痿废”减去养阴柔肝之品，加用益气活血通络的生箭芪、当 归、丝瓜络、地龙，加减治疗月余， “其左手之不伸者已能伸，左足之不能迈步者今已举足 能行矣”。三诊时又加用真鹿角胶补益脑髓、广三七融化关节经络间积久 之瘀滞、制马钱 子开通经络，透达关节，现代药理研究显示：马钱子所含的士的宁对整个中枢神经系统都 有兴奋作用。首先兴奋脊髓的反射功能，其次兴奋延髓的呼 吸中枢及血管运动中枢，并能 提高大脑皮质的感觉中枢功能。用马钱子治疗中风后遗症是个值得研究的课题之一。另外， 张锡纯认为， “脑充血证，最忌用黄芪，因 黄芪之性补而兼升，气升则血必随之上升，致脑 中之血充而益充，排挤脑中血管可至溢血，甚或至破裂而出血，不可救药者多矣。 ”应该看 作是肝阳上亢证忌用黄 芪，就现代临床实际而言，脑出血后遗症的治疗，只要有气虚表现 的，黄芪的运用是非常广泛的，并未见到有引起脑出血的报道。 验案三验案三 陈某，男，62岁，中医师。初诊：1984年5月9日。病史：患者于1984年5月8日晚洗头时突 觉右侧上下肢活动无力，继而出现失语，右侧上下肢 体偏瘫，神志昏迷，即请当地卫生所 值班医师检查，体温37.8，血压21.3/14.7kPa，神志昏迷，被动体位，体胖，面赤身热， 双瞳孔等圆等大， 右鼻唇沟变浅，口角左歪，颈软，肺气肿征， 双肺底可闻小湿罗音， 心率104次/分，律不整，右侧上下肢体弛缓，巴彬斯基征阳性。既往史：有高血压病史10 多年，平素嗜烟酒。起病后曾请附近医院神经 科医师会诊，拟为“脑出血与脑血栓相鉴别， 建议暂不宜搬动，应原地治疗，待病情稳定后再送医院作 CT 进一步确诊”，因所在地为工 厂卫生所，鉴于设备及医疗 条件所限，治疗上颇感棘手，遂请余会诊。刻诊时症除如上述 外还有，烦躁，间有抽筋，气粗口臭，喉间痰声漉漉，大小便闭，口唇红而干，舌红绛， 苔黄厚干焦， 脉弦滑数；病为中风、直中脏腑；证属肝风内动，痰瘀阻塞清窍；治法当平 肝熄风、豁痰化瘀开窍。处方为：安宫牛黄丸每天一粒半，其中一粒内服，余半粒用冷 开水10毫升调匀，用棉枝频频点舌；针泻太冲（双） ；药用羚羊角骨30克（先煎） ，竹 茹12克，竺黄5克，草决明20克，胆南星、地龙、田七片（先 煎） 、橘红各10克，连翘12克， 陈皮5克，丹参18克，每天1剂，连服4天。第2天由于患者合并肺部感染较明显，故加强抗 感染，肌注青霉素80万单位、 链霉素1克，每天2次，连用1周。 二诊：患者神智转清，喉间痰鸣消失，呼吸平顺，口臭略减，失语及右侧上下肢偏瘫如前， 大便自起病后闭结，舌红，苔黄厚干，脉弦滑。血压 18.7/12kPa。处方：安宫牛黄丸用 法同前。大黄30克，煎水200毫升低位保留灌肠（灌肠后约1小时排便3次，量约1000克） 。 药用石决 明30克（先煎） ，竹茹12克，白芍15克，枳实、石菖蒲、胆南星、法夏、田七 片（先煎） 、橘络、丹参各 10克，太子参 20 克，每天1剂，连服4天。 5月17日外出到某医院作颅脑 CT 检查（CT 号为2116） ，意见为：大脑左半球底部和内囊部 位血肿（大小约5.53.66厘米） 。因病情稳定，经家属要求于5月17日转某中医院住院。住 院期间，中药用安宫牛黄丸、温胆汤，西药用能量合剂，醒脑净等。 三诊：神清，体倦神疲，语言不利，右侧肢体偏瘫，二便自调，舌质淡，苔薄白，脉细。 证属气血两虚，脉络瘀阻，改用益气养血、祛瘀通络法，拟方补阳还 五汤加味，药用黄芪 100克，赤芍、川芎、归尾、桃仁、红花各6克，地龙、石菖蒲各10克，五爪龙、鸡血藤各 30克，每天1剂。另加服猴枣散早晚各1支， 用上方为基本方加减作善后调治近1年。 1985年6月6日颅脑 CT 复查意见为：大脑左半球血肿吸收后空洞形成。现患者仍健在。生 活基本能自理。 按语：按语： 本例起病急，病情重，属西医急危重症，该病死亡率高，治疗上颇为棘手，且病发于基层， 搬动对病者不利，遂请医就地治疗。邓老认为，脑出血，可按中医 中风病辨证论治，而此 类病人临床上往往有昏迷不省，牙关紧闭等现象。给治疗用药带来一定的困难，用安宫牛 黄丸点舌法，通过舌头吸收药物，开辟了抢救昏迷病 人的给药新途径，经临床观察，点舌 后昏迷患者痰涎分泌物明显减少，对促进患者复苏，争取治疗时间起着重要的作用，为抢 救昏迷病人的一种简便有效的方法。该 法是根据“心主神明”， “心开窍于舌”的中医理论， 结合临床实际所创造的新方法，值得进一步推广。 中医治法素有内外治疗多种手段，尤适合于急重症之抢救治疗。如本例初起肝风内动明显， 即针泻太冲以助药效。后见腑实便闭，运用釜底抽薪法，用大黄保留灌肠，使大便通畅， 下通上清，诸症遂减。 （邓铁涛医案 ） 验案四验案四 患者，李某，男，58岁。突然昏仆，神志不清、口眼歪斜、左半身不能活动，急送襄汾县 医院，CT 确诊大脑内囊出血约20毫升，入院后病情逐渐加重， 经输液脱水，抗感染，强 心，强呼吸等措施，在第5天突然昏迷加重，发现头部发红，颈部强硬，面潮红，下肢冰凉， 经院方会诊一致认为回光反照，病入膏肓，立 即通知家属病危出院，病人回家后邀请去会 诊。当时已是子丑时分，病人重昏迷，头面颈发红，呼至不应，痰湿壅盛，双下肢凉如冰， 脐周围发凉，其脉象沉微，如 丝线应指，细脉萦萦，血气衰微，脉细而软，按之如欲绝， 微脉极软而沉细，沉者重按筋骨乃得，像投水如裹砂，内刚外柔，细脉细直软，举手无有， 总观脉为沉细 微弱，痰湿内闭成下真寒上假热危急之证，也就是伤寒论一书所称“戴 阳证”；治则扶助元气，摄纳浮阳，温热救逆；方选参附汤；药用附子100克，甘草 50克， 干姜15克，红参30克；上药煎0.5小时约300毫升，每隔2小时煎1剂；用法取鼻饲100毫升， 灌肠100毫升，药氧100毫升，每隔2小时 使用上法300毫升。 经过10小时5剂参附汤的抢救，病人先睁开眼睛，呼之可应，可以饮水。参附汤治戴阳证有 文字记载而无先例，因此方从未治过脑出血，当时考虑过敢不敢 用温热法治脑出血，怕用 热药更出血，但素问曾论述：“有故无殒，亦无殒也”，有此证就用此药，戴阳证而无 异议，想到人参大补元气，附子回阳救逆，取附 子之毒，又有斩关夺门回阳之效， 中华 医药大辞典述到附子有复苏脑细胞的功能，对神经细胞有兴奋作用。因而对中药治急症， 不宜用西医的诊断来影响用中药 的治疗，从脉治证是可以助效的。这位病人复苏后用补阳 还五汤加附子服15剂后，半身不遂好转，进而用瘫痪康复丹巩固3个月，自己可行动自如。 按语：按语： 此病例患者为脑出血的急性期，发病很危急，昏迷瘫痪，牙关紧闭，两手紧握，喉中有痰， 当属闭证，但患者又有出汗，二便失禁，手足厥冷，脉沉欲绝等阳 脱证表现，故辨证最终 应为阴阳离绝，病情十分危重，难怪“经院方会诊一致认为回光反照，病入膏肓，立即通知 家属病危出院”。按常规讲，给热药怕出血，给凉 药怕伤阴，阴阳再脱，病情更加危急， 但有一分阳，就有一分生机，就有一分救治机会，投入人参、附子后病情好转，后改为大 剂量附子、干姜、甘草等回阳救逆的 回逆汤加人参，因干姜配附子而汗出，阳气冲逆固脱， 因汗出伤阴，阴闭出现，急用安宫牛黄丸和钩藤汤，昏迷清醒，痰息风停，病情稳定，因 输液过多，阴盛阳 虚，畏寒怕凉，病侧肢体发凉，投以温热化瘀，加针灸，特别用足针， 终得满意疗效。脑出血急性期又戴阳又闭脱，首先选择回阳，此时大剂量人参、附子补气 回阳 救逆，是取胜的决策，如左顾右盼，延误最佳救治时间，必致不治。此案再次证实， 中医药治疗危重急症确有效果。 验案五验案五 王某，男，50岁。平素善饮酒，面赤，手凉。收缩压180毫米汞柱。顷间突然跌倒，口眼歪 斜，神识不清；是为脑出血症，急用降血压、清脑安神法；处方：安宫牛黄丸1丸，用开水 研饮。 二诊：昨日服安宫牛黄丸后，情形转佳，神识已清，语言不利，头痛而晕，喉中痰声漉漉， 右半身动转不遂，大便不下已3日。拟降血压，安脑神，兼通大便 法。药用龙胆草5克、条 黄芩6克、首乌藤15克、白蒺藜15克、双钩藤10克、滁菊花10克、青连翘10克、桑叶6克、 桑枝30克、酒川军5克、玄明粉6 克、枳实炭5克、生铁落60克、紫石英60克、怀牛膝30克、 西瓜子仁60克(上四味煮汤代水煎药)。2剂。 三诊：前方连服2剂，收缩压降至160毫米汞柱，大便已通，余症未见大效。再进前法，增 加药力，以观如何。药用杭白芍12克(桂枝木1.5克同 炒)、白僵蚕5克、(炒)酒地龙6克、首 乌藤15克、白蒺藜15克、龙胆草3克、条黄芩10克、桑叶6克、桑枝30克、东白薇6克、明玳 瑁10克、滁菊花 10克、青连翘10克、双钩藤6克、生铁落30克、紫石英30克、怀牛膝30克、 西瓜子仁60克(后四味煮汤代水煎药)。2