脑梗塞诊治指南

脑梗塞的诊治指南脑梗塞的诊治指南 脑梗塞脑梗塞(Infarction of the brain )脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动 脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织 缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉， 许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。少见于儿童少年。 脑梗塞易患人群脑梗塞易患人群 1.有脑梗塞家族史的人;2.高血压及某些低血压病人;3.糖尿病病人;4.脑 功脉硬化病病人;5.肥胖病人;6.多血质人(指红细胞增高、红细胞比积增高的人);7.高凝状 态及血脂增高的病人;8.低纤溶状态(指自身溶解血栓的功能下降);9.高粘血症(指纤维蛋白 原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘滞度增高的病人);10.大量吸烟的人(每 天10支以上，超过10年);11.血栓前状态(泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等);12. 高龄。 流行病学：流行病学：近30年来我国的发病率和患病率呈上升趋势，年发病率185-219/10万，每 年脑卒中发病200万人，存活的700万人，死亡120万，2/3致残或致死是发达国家的死亡数 的总和。据预测到2020年世界疾病负担脑血管病的发病率达到49%。 脑梗塞易发时段：脑梗塞易发时段：人们常会遇到这样的事，一些老年人清晨一觉醒来，却发现一侧肢 体麻木无力，活动不灵活，甚至完全偏瘫，或伴有不会说话等症状。送到医院检查，医生 确诊为脑梗塞。 目前认为与机体的动脉血压、血浆中儿茶酚胺及纤维蛋白原活性等生理性昼夜变化有 关。 1、血压波动 人由于受生物钟的影响， 血压具有明显的昼夜波动性。总体上说，人到 夜间入睡后，血压会自然下降一定幅度，血流速度也随之减慢，于是便成了清晨发生脑梗 塞的生理病理基础。 2、血液凝固性改变 有人通过连续抽血化验24小时血液粘度，发现人体在早晨2时至6 时血液中儿茶酚胺、纤维蛋白原活性增强，红细胞压积以及粘度均相对增高，从而使血液 凝固性增强。加之人经过夜间长时间的睡眠，不吃不喝，没有补充水分，仍继续有肾小球 滤过，导致血浆丢失，血液变得更加浓缩，粘度更大，因此易发生脑梗塞。 3、睡眠姿势 还有学者指出，可能睡眠时姿势的固定侧卧，使颈部扭曲，压迫颈动脉， 造成供血减少或静脉回流不畅，与发生脑梗塞有一定关系。 鉴于以上原因，有人提出，凡具有脑血管病危险因素存在的老年人，在睡眠前适当地 喝些白开水，对预防脑梗塞有一定好处，尤其是对睡前喝酒较多的人更为重要。另外，夜 间睡眠姿势也应注意，防止因固定侧卧而引起颈内动脉受压。 脑梗塞的传统分型：脑梗塞的传统分型：1、全前循环梗塞。2、部分前循环梗塞。3、后循环梗塞。4、腔 隙性梗塞。腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深 部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺 血、坏死便称为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高 血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱 因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很 常见。CT 扫描是诊断腔隙性脑梗死最有效的检查方法。 脑梗塞的症状：脑梗塞的症状： 1. 脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中集骤发病，无前驱症状，局 灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂， 颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。甚 至脑疝和昏迷，常见痫性发作;椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳 定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。 2. 约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失 语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、 复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或 两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基 底动脉尖综合征。大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨 骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)， 肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。 脑梗塞的辅助检查：脑梗塞的辅助检查： (1) 心电图、超声心动图、胸部 X 线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如 高血压病及不同类型的心脏疾病等。 (2) 头颅 X 线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病23 日后出现中线波移位，持续约2周。 (3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环 等情况。 (4) 脑 CT 及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出 血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。时间窗内准确确定梗塞的大小和部位。常规 CT 在 发病24小时内难以识别脑梗塞 (5)血液生化常规血流动力学及凝固功能检查 / 3 (6)脑血流超声波 诊断标准：诊断标准： 1.1.脑血栓形成的诊断标准：脑血栓形成的诊断标准： (1)常于安静状态下发病; (2)大多数无明显头痛和呕吐; (3)发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见 于动脉炎、血液病等; (4)一般发病后12日内意识清楚或轻度障碍;如有大面积梗塞意识情况发病时即会昏 迷，渐行加重。 (5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征; (6)腰穿脑脊液一般不应含血; (7) CT 检查发现脑梗塞部位。 2.2.脑栓塞的诊断标准：脑栓塞的诊断标准： (1)多为急骤发病; (2)多数无前驱症状; (3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍; (4)有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征; (5)腰穿脑脊液一般不含血; (6)同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 脑梗塞治疗原则：脑梗塞治疗原则： 超急期：0-6小时治疗的黄金期。 急性期：6-72小时 亚急及慢性期：72小时 ( (一一) )一般治疗：一般治疗： (1)脱水降颅压，扩容稳压，常选用静脉用药，最好用输液泵，防止血压过低加重脑梗 塞。临床脱水药物常用甘露醇，甘油果糖、速尿、类固醇激素、白蛋白等。控制血压：早 期收缩压控制在120-180mmHg 或舒张压控制在110-120mmHg，严密观察，如血压 220/120mmHg，应缓慢降压。颅内压增高：卧床，避免头部过度扭曲，避免 ICP 过度增高的 因素，如咳嗽，用力，发热，癫痫，呼吸道不畅等;亚低温治疗1)调整血压，脑梗塞时要慎 重使用降压药，如血压为150160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。 急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露 醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。 (2)保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 (3)预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。 (4)防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 (5)早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮 形成。 ( (二二) )溶栓治疗：溶栓治疗：即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓， 动脉溶栓未广泛应用于临床。严格掌握适应症，6-12小时内未见明显脑水肿，也考虑溶栓。 。溶栓常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅 内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。溶栓后要用洛赛克避免消化道出血。 ( (三三) )抗凝治疗：抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是 出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。 ( (四四) )抗血小板药物：抗血小板药物： (1)阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为 50mg 或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠 溶阿司匹林可明显降低副作用。 (2)抵克立得，可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125250mg/天，进餐时口 服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和 转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药 价格较阿司匹林贵。 (3)氯吡格雷：我国现已经开始使用，该药75mg 与抵克立得250mg 的疗效相同。 ( (五五) )降纤治疗：降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱 精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 ( (六六) )血液稀释疗法：血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药 / 5 物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。 ( (七七) )脑保护剂：脑保护剂： (1)钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫 地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。 (2)胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。 (3)谷氨酸拮抗剂和 GABA 增强剂。 (4)其它：维生素 E、维生素 C 和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。 ( (八八) )中医中药：中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等。同时辅以针灸及按摩等治疗。 ( (九九) )康复治疗：康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后37天便天始进行 系统、规范及个体化的康复治疗。 脑血管意外的物理疗法物理法脑血管意外的物理疗法物理法 可使患者脑组织血管扩张，血流加速，缓解血管痉挛，侧枝循环形成，改善脑组织缺 氧状态和新陈代谢，加速脑细胞再生过程和功能恢复，并促进瘫痪肢体功能恢复。低频电 流刺激痉挛肌肌腱中的神经腱梭引起反射性抑制和刺激对抗肌的肌肤引起的交互抑制来达 到使痉挛肌松弛的目的，恢复其肢体功能。常用的物理疗法如下： 1.1.超声波疗法超声波疗法 2.2.痉挛肌电刺激疗法痉挛肌电刺激疗法 3.3.脉冲中频电疗法脉冲中频电疗法 4.4.低频脉冲电疗法低频脉冲电疗法 5.5.离子导入法离子导入法 6.6.水疗法水疗法 7.7.磁疗法磁疗法 脑梗塞并发症脑梗塞并发症 1 1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症。、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症。目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗塞病 人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够 改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗塞病人，我们要进行常规心电 图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。 2 2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑梗塞的 最主要的致死因素。脑梗塞病人的肺部感染一般与以下因素有关病人长期卧床，产生的沉 积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顾不当，引起病人饮水或饮食 呛咳而引发的戏入性肺炎。病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵 抗力差，也增加了易感因素。 3 3、尿路感染：、尿路感染：见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用 治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠，预后效果好的中药银花 泌炎灵片等。 4 4、肾功能不全：、肾功能不全：也是造成病人死亡的重要并发症，主要与以下方面因素有关：脑梗塞 是一种“应激“状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多 药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。 5 5、褥疮：、褥疮：病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的 组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身， 条件许可，应给病人使用气垫床。 6 6、关节挛缩：、关节挛缩：脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎 缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、 挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。 7 7、应激性溃疡：、应激性溃疡：出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也 是临床上常见并发症和常见死亡原因。 8 8、继发性癫痫：、继发性癫痫：无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可 能会留下“瘢痕“， 如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发 生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。 9 9、脑梗塞后的精神科问题：、脑梗塞后的精神科问题：这个问题越来越得到了关注。 1010、痴呆：、痴呆：目前，有报道说，腔隙性缺血灶和血管性痴呆有一定的联系。更有的病人， 出现了广泛的皮质下的动脉硬化、梗死，出现认知功能的下降1 。 脑梗塞脑梗塞 - - 脑梗塞的预后脑梗塞的预后 脑梗塞的死亡率较脑出血低，一般预后较脑出血好一些，但病情严重的脑梗塞，预后 不佳。脑梗塞的预后与下列因素有关。 (1)(1) 与阻塞的血管大小有关与阻塞的血管大小有关 如阻塞的是小血管，脑缺血范围小，侧支循环易形成，恢 复较快，预后较好。如阻塞的血管大，脑缺血范围大，脑组织受损严重，临床症状恢复慢， / 7 预后较差。 (2)(2) 与发病速度有关与发病速度有关 缓慢逐渐发病者，较易形成侧支循环，脑缺血可逐渐代偿，预后 较好。急性起病者，未能建立侧支循环，预后较差。 (3)(3) 与梗塞的次数和数量有关与梗塞的次数和数量有关 首次发作，预后较好。但一次大面积梗塞，预后较差。 发生两次以上的梗塞，特别是两侧脑血管均受累预后较差。梗塞灶越多，预后越差。梗塞 灶单一者，预后较好。 (4)(4) 与栓子的性质有关与栓子的性质有关 如栓子疏松，在随血液运行过程中，自身破碎，流到血流的远 端，阻塞小血管者，预后较好。而脂肪栓子、空气栓子、细菌栓子，比心源性栓子预后严 重。但心源性栓子引起脑脓肿者，预后较差。 (5)(5) 与局灶定位症状轻重有关与局灶定位症状轻重有关 发病后偏瘫失语等定位症状较轻，预后较好。反之，偏 瘫失语程度较重者，预后较差。 (6)(6) 与昏迷程度有关与昏迷程度有关 昏迷程度严重，持续时间越长，预后越差。起病时无昏迷，以后 进入昏迷，且昏迷程度逐渐加重者，预后较差。病人神志始终处于清醒状态，预后较好。 (7)(7) 与有无合并症有关与有无合并症有关 如合并褥疮，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不 齐，心力衰竭等，预后较差，无合并症者，预后较好。 (8)(8) 与患者年龄有关与患者年龄有关 年龄大，体质差，预后较差。年龄小，体质好，预后好 脑梗塞后的康复脑梗塞后的康复 脑梗塞发病一年内为恢复期，是脑梗塞最重要的时期，这个时期多数患者改善最快、 效果最佳。恢复期家庭治疗最主要是科学用药，辅以功能训练，饮食调节等综合性治疗。 只有坚持用药，才能够对脑梗塞诱因动脉粥样硬化斑块形成、血液粘度高等基础病变进行 有效治疗，防止动脉硬化继续形成及血栓再次形成;为脑组织创造一个良好的内环境，恢复 脑神经系统，使其控制的运动、语言神经系统体征得到改善。恢复期治疗目的就是改善头 晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态;并降低脑梗塞的高复发率。 目前认为脑梗塞引发的肢体运动障碍的患者经过正规的康复训练可以明显减少或减轻 瘫痪的后遗症，有人把康复看得特别简单，甚至把其等同于“锻炼” ，急于求成，常常事倍 功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步 态，以及足下垂、内翻等问题，即“误用综合征” 。 不适当的肌力训练可以加重痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使 肢体运动趋于协调。一旦使用了错误的训练方法，如用患侧的手反复练习用力抓握，则会 强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈 指畸形，使得手功能恢复更加困难。其实，肢体运动障碍不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉 收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训 练。 在对脑梗塞后遗症患者运动功能障碍的康复治疗中，传统的理念和方法只是偏重于恢 复患者的肌力，忽视了对患者的关节活动度、肌张力及拮抗之间协调性的康复治疗，即使 患者肌力恢复正常，变可能遗留下异常运动模式，从而妨碍其日常生活和活动能力的提高。 实验及临床研究表明，由于中枢神经系统存在可塑性，在大脑损伤后的恢复过程中，具有 功能重建的可能性。目前国内国际上一般建议在日常的家庭护理康复治疗中，使用家用型 的肢体运动康复仪器来对受损的肢体运动恢复。以神经促通技术为核心，使肌肉群受到低 频脉冲电刺激后按一定顺序模拟正常运动，除直接锻炼肌力外，通过模拟运动的被动拮抗 作用，协调和支配肢体的功能状态，使其恢复动态平衡;同时多次重复的运动可以向大脑反 馈促通信息，使其尽快地最大限度地实现功能重建，打破痉挛模式，恢复自主的运动控制， 尤其是家用的时候操作简便。这种疗法可使瘫痪的肢体模拟出正常运动，增强患者康复的 自信心，恢复患者的肌张力和肢体运动。 原则：科学准确用药。 1 1、预防脑梗塞复发、预防脑梗塞复发 。脑梗塞属于高复发不可逆性的慢性脑血管意外，病人出院后 仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，并定 期到医院复查。常用治疗脑梗塞的有效药物包括抗血小板聚集类药物，如拜阿司匹林;脑保 护营养药物，益气活血开窍止痛药物。 2 2、尽早、积极地开始康复治疗。、尽早、积极地开始康复治疗。如前所述，脑梗死形成后会留下许多后遗症，如单瘫、 偏瘫、失语等，药物对这些后遗症的作用是非常有限的，而通过积极、正规的康复治疗， 大部分病人可以达到生活自理，有些还可以回到工作岗位。有条件者最好能到正规的康复 医院进行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者，可购买一些有关方面的书籍和 录像带，在家自己进行。康复宜及早进行。病后36个月内是康复的最佳时机，半年以后 由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。 3 3、日常生活训练。、日常生活训练。患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢， 还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手(右利)的患者，此时要训练左 手做事。衣服要做得宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，如可以在患肢袖子上装拉 锁以便去看病时测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧，后穿健侧;脱衣时先脱健侧，后脱患侧。 4 4、面对现实，调整情绪。、面对现实，调整情绪。俗话说：“病来如山倒，病去如抽丝” 。此话用在脑血管病 人身上更贴切。面对既成事实，应调整好情绪，积极进行康复以尽早重返社会。严重的情 绪障碍患者可请医生帮助，使用抗抑郁剂，如百忧解，对脑血管病后的抑郁焦虑情绪有良 好的作用。 脑梗塞脑梗塞 - - 预防措施预防措施 / 9 脑梗塞是中老年人的多发病常见病，瘫痪肢体的功能恢复比较困难。所以预防脑梗塞 病应予重视。脑梗塞与脑出血就其致病因素，它们有其共同的地方在脑动脉硬化形成后， 其发病诱因却有不同。在致病因素的预防上可参照脑出血一章的预防措施，现仅对脑栓塞 的前驱症状和一些诱因的预防措施叙述如下。 一一 治疗各种原发病治疗各种原发病 脑栓塞的主要原因是风湿性心脏病二尖瓣上的赘生物当心脏跳动过快，栓于易脱落， 特别在全身用力时，心脏用力收缩，血流速度加快，栓子在快速血流的冲击下，更容易脱 落，脱落的栓子堵塞血管就发病，所以对风湿性心脏病或细菌性心内膜炎病人，除积极治 疗外，还不适合做急重的运动或劳动。是对脑栓塞的重要预防措施。高血压患者应长期药 物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围;糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗， 使血糖控制在正常范围，糖尿病患者血压应控制在 130 / 85 mmHg; 高血脂患者应进行 降脂治疗; 二二 戒烟戒烟 烟草中有一种尼古丁的物质，对人体毒害很大，尼古丁吸入人体内，刺激植物神经， 使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。 三三. .抗凝治疗抗凝治疗 提倡小剂量阿司匹林口服，每日0.10.3克即可。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑 路通等药，长期服用。 出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4% 碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用710天。积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保 持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视 防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。 四、定期进行血液流变学检查，血粘稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林四、定期进行血液流变学检查，血粘稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林; ; 五、定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病五、定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病; ; 六、对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发六、对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发 麻等症状，应提高警惕，尽早到医院做头颅麻等症状，应提高警惕，尽早到医院做头颅 CTCT 以便早发现早治疗以便早发现早治疗; ; 七、大复方道地取材，具有活血化瘀七、大复方道地取材，具有活血化瘀 芳香开窍、降脂抗凝功效的现代中药，对腔隙性芳香开窍、降脂抗凝功效的现代中药，对腔隙性 脑梗塞发病诱因有综合的防治作用，坚持服用在改善症状的同时，能防止复发。脑梗塞发病诱因有综合的防治作用，坚持服用在改善症状的同时，能防止复发。 饮食禁忌饮食禁忌 一、一、 忌高脂肪、高热量食物忌高脂肪、高热量食物 若连续长期进食高脂肪、高热量食物，可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加，动脉 粥样硬化斑块容易形成，最终导致脑梗塞复发。 因此，脑梗塞患者应忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等;少食花生等含油脂多，胆固醇高的 食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、 牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。 二、忌食刺激性食物二、忌食刺激性食物 忌肥甘甜腻、过咸刺激、助火生痰之品。少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入;忌食过多酱、 咸菜等。忌生、冷、辛辣刺激性食物，如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物如浓茶、 绿豆、羊、狗肉等。 三、忌烟酒三、忌烟酒 烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓;大量引用 烈性酒，对血管有害无益。据调查，酗酒是引起脑梗塞的诱因之一。 脑梗塞后期康复脑梗塞后期康复 脑梗死指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要 有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括： 生活自理缺陷生活自理缺陷; ; 清理呼吸道无效清理呼吸道无效; ; 肢体活动障碍肢体活动障碍; ; 活动无耐力活动无耐力; ; 语言沟通障碍语言沟通障碍; ; 焦虑焦虑; ; 有发生褥疮的可能有发生褥疮的可能; ; 有外伤的危险有外伤的危险; ; 有误吸的危险有误吸的危险; ; 潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染。潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染。 脑梗塞的护理目标脑梗塞的护理目标 / 11 病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 病人恢复到原来的日常生活自理水平。 脑梗塞的护理措施 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应 回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 卧床期间协助病人完成生活护理：卧床期间协助病人完成生活护理： 穿衣穿衣/ /修饰自理缺陷：修饰自理缺陷： 指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。 鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。 穿不用系带的鞋。 给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。 卫生卫生/ /沐浴自理缺陷：沐浴自理缺陷： 帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。 洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。 必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。 出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 入厕自理缺陷：入厕自理缺陷： 入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。 手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。 入厕时注意安全，防止跌倒。 鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。 必要时给予便器，协助其在床上排便。 进食自理缺陷：进食自理缺陷： 保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。 给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。 有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。 对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。 尽可能鼓励病人用健侧手进食。 后遗症的功能恢复护理后遗症的功能恢复护理 (1)语言不利 语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要多接触病人，了解病人 痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。必须尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正 发音，从简到繁，如“e” 、 “啊” 、 “歌”等，反复练习坚持不懈。并配合针刺哑门、通里、 廉泉等穴，这利于促进语言功能改善和恢复。 (2)肢体功能障碍 急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩 畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，指导和辅助其进行功能锻炼，从 简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天24次，每次 530分钟。并配合药物治疗，按摩患侧肢体，针刺曲池、合谷、足三里等。嘱病人经常用 热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。 (3)口角歪斜 临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹 哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓励，以便 取得信任，舒其情志。饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。配合针刺颊车、 地仓、迎香、四白。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。 脑梗塞的预防控制高血压：脑梗塞的预防控制高血压：当收缩压160mmHg 或舒张压95mmHg 时，中风的相对危险 性为4。药物的选择遵循因人而易的个体化原则。 防治心脏病：防治心脏病：主要药物是阿司匹林和华法令。阿司匹林主要用于非心源性栓子引起的 脑梗塞，华法令多用于风湿性心脏病伴有心房纤颤者。华法令每天维持量为24mg，应检 测凝血酶原时间和活动度，开始10天内每天检测1次，以后每周检测3次，凝血酶原稳定于 治疗所需指标后，每710天测定1次。还要积极治疗糖尿病;防止高血脂症。要有合理的生 活方式：饮食，运动锻炼，保持良好心态，慎用避孕药物，少吸烟或不吸烟、不酗酒。 脑梗塞恢复期的护理脑梗塞恢复期的护理 / 13 脑梗塞病理图脑梗塞恢复期护理的目的是帮助病人在体力、智力和社会活动能力方面 达到最大限度地恢复。由于神经系统受到损害，而使其在认知、交流、运动、感觉等方面 的功能受到很大的影响，从而出现失认、失用、失语、瘫痪、吞咽困难、感觉缺失等多方 面的问题。这就需要护理人员随着病人病情的恢复,有目的、有计划、循序渐进地进行护理。 一、心理护理：一、心理护理：脑梗塞多发生于中老年人，起病多突然，病人在短时间内从正常人变 成一个残废人，不能继续从事社会工作和喜爱的活动，日常生活还需要别人的照顾，而老 年患者的情绪特点是伤感、孤僻、抑郁、烦躁、易激动、主观急躁和以自我为中心，尤其 伴有失语的患者表现更为突出。对他人要求更为严格，当想到自己将要成为别人的累赘时， 常出现情绪异常、悲观失望。因此，护理人员要以高度的责任心，晓之以理，动之以情， 不急躁、不厌烦精心照料。向患者讲清道理使其与医生密切配合，护理人员对患者多接近、 多询问、多安慰和多鼓励，耐心细致地为病人整理生活，针对病人不同的思想活动、文化 程度、工作岗位、病情轻重等，采取不同的措施，以真诚的态度与病人交谈，答疑解惑， 使其自觉配合治疗，增强战胜疾病的信心。 二、二、 口角歪斜的护理：口角歪斜的护理：临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、 鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓 励，以便取得信任，舒其情志。饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。鼓励 病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。 三、三、 训练病人早期活动：训练病人早期活动：早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生，脑梗塞的 患者病情稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼，护理人员通过按摩及被动主动运动可 以活跃指头的血液循环，刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩，并牵 伸痉挛肌肉，保持关节韧带及关节的正常伸展度，防止关节畸形、挛缩。锻炼过程要循序 渐进，避免过度劳累。 康复锻炼康复锻炼 1 1、瘫痪肢体的被动运动：、瘫痪肢体的被动运动：急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发 生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，最初由护理人员帮助活动 病人患肢，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并 可以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现。指导和辅助其进行患肢功能锻炼，从 简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天24次，每次 530分钟。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。不仅活动瘫痪肢体关节， 同时活动患肢的小关节(指趾关节)。 2 2、协助病人在床上翻身：、协助病人在床上翻身：卧床期间，应帮助病人维持良好的体位，偏瘫病人常喜欢躺 在患侧，易使患侧肢体损伤，应多躺向健侧，间或躺向患侧或仰卧。俯卧位是很好的卧姿， 可以尝试让病人俯卧1520分钟，俯卧时，一定要在脐部到大腿部垫一软枕垫等，使髋关节 伸张。并使患侧肢体维持功能位，并经常变换体位，每2小时翻身一次。 3 3、在床上活动患肢：、在床上活动患肢：鼓励病人锻炼患肢，做各种活动，如屈曲肘关节，把手挪到胸前。 用手擦脸，用小球练手指的屈伸并拢分开动作。逐渐达到能上抬瘫痪肢体，这些床上的肢 体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。 4 4、练习坐起、练习坐起 背部垫被褥，让病人靠着锻炼躯干肌肉，以后让人扶着床档起坐和独立 坐起。病人在床上稳坐后，让其坐床沿，使两下肢下垂并练习两下肢活动，准备下地站立 和步行。 5 5、锻炼站立和步行：、锻炼站立和步行：最初由两人扶着站立，以后可以由一个人扶着病人或让病人自己 扶着床档或墙壁独立站起，当病人能独立站立和保持体位平衡后，才能开始跨步动作。注 意不要让病人急于行走，主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡，逐步达到能自己行走， 老年人可以练习扶拐或手杖行走。 四、四、 日常生活动作锻炼：日常生活动作锻炼：通过锻炼逐步摆脱家庭及护理人员的照顾而独立生活，对严 重瘫痪并有完全失语者虽神志清楚，但智能记忆、理解力都减退，要锻炼其以口进食，按 时大小便，自己翻身，以便生活有所自理，预防并发症的发生。中度偏瘫的患者可包括起 床，穿衣和洗漱的锻炼。轻度偏瘫者可锻炼洗澡，料理家务，散步活动。日常生活动作训 练项目包括饮食动作、洗漱动作、更衣动作、大小边自理训练、洗澡、家务劳动及外出散 步，在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立日常生活能力时，才能逐渐脱离助手。 五、五、 对语言障碍病人进行语言训练：对语言障碍病人进行语言训练：语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。护理人员要 多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。护理人员应尽快帮助 病人恢复表达和理解能力，以便恢复起码的社会交往，使病人建立信心。加强口语及书面 语音训练。在与语言障碍病人说话时，时间要充裕，千万不要催促病人，说话应面对面， 慢而清晰，给病人反应的时间，预留病人的需要，减少因语言障碍引起的无助感，用各种 方法鼓励病人。当病人有命名性失语时，鼓励他时常说出常用物品的名称，刺激记忆回复， 护士应理解病人内心紧张，焦虑和沮丧，安抚病人，并通过寻找和使用有效的沟通方式， 帮助病人恢复口语。 六、六、 保持情绪稳定：保持情绪稳定：脑梗塞的病人大多数都与情绪变化有关，护理人员应针对病人的 特点对起进行宣传教育，使病人情绪上不过于紧张，思想上又高度重视，引导病人将喜、 怒、哀、乐等情感变化保持在正常范围内，经常保持乐观的情绪，热爱生活，投身生活， 提高对环境和社会活动的适应能力，善于控制不愉快的情绪，胸襟开阔，虚怀若谷，乐于 与人交往，善于和他人建立良好的关系，只有这样的好生活环境，才能使脑梗塞患者早日 恢复正常的生活，有利于病人身心健康，否则将有复发的可能。 多发性脑梗塞的预防护理多发性脑梗塞的预防护理 一、饮食营养问题：一、饮食营养问题：发病的当天需禁食,以静脉输液维持营养,48h 后根据病情而定,可 / 15 给予鼻饲饮食,供给药物和营养。每天要准确记录患者液体出入量,以便了解每日输入量和 排出量是否平衡,能否满足机体需要。 二、卧床休息：二、卧床休息：患者绝对卧床休息,尽量减少探视和不必要的搬动,以降低脑代谢,减少 脑需氧量,减少感染的机会。病室要保持安静,空气流通。有躁动不安者特别注意环境安静, 适当避光,减少刺激,并加床栏以防坠床碰伤。 三、消化道出血的防治：三、消化道出血的防治：急性脑血管病均有发生消化道出血的可能，如果患者出现意 识障碍加重、体温持续升高、心率快、血压低、频繁呃逆、有咖啡样胃液从口角流出,或者 从鼻饲管内抽取咖啡样胃液,提示有消化道出血。应及时报告医生进行处理。 四、褥疮防治：四、褥疮防治：由于昏迷,老年人皮肤干燥多皱、弹性差、抵抗力差,皮肤损伤后修复 能力弱,易发生压迫损伤或褥疮。因此,要做好皮肤护理,定时更换卧位,翻身1次/2h,同时给 受压部位做环形按摩,以减轻体重对局部的压迫,促进局部血液循环。给患者擦浴2次/d,随 时清洗大小便,保持皮肤清洁、干燥、舒适,防止褥疮发生。 五、保持呼吸道通畅：五、保持呼吸道通畅：有意识障碍的患者呼吸道分泌物多、不易咳出,且因舌