肾穿刺活检技术

第三章 肾穿刺活检技术 第 9 节 前 言 肾活检组织学检查（简称肾活检）的创立及其临 床应用为肾脏病学成为独立学科和发展作出了重要贡 献。肾活检对各类肾脏疾病的病理诊断、指导治疗和 判断预后有重要意义。操作方法包括经皮肾活检、开 放式肾活检、经腹腔镜下肾活检及经血管内肾活检等， 其中经皮肾穿刺活检是目前最主要的肾活检方法。近 20 年来，肾活检技术更加成熟，穿刺成功率接近 100%， 取材合格率大大提高，且并发症的发生率大大减少 14。 一、经皮肾活检发展史 1923 年，Gwyn5进行了首例开放式肾活检。 1934 年，Ball6采用穿刺针经皮穿刺肾组织成功诊断 肾肿瘤，此后陆续有人用此方法进行肾肿瘤的诊断。 直到 1952 年，瑞典医师 Alwall7，丹麦医师 Iversen 和 Brun8,9借鉴肝穿刺活检技术，使用静脉肾盂造影 定位，采用坐位方式，首次以经皮肾穿刺的方法获取 到足够用于诊断肾脏病的肾组织。但采用该方法仅有 40%的成功率。随后，Kark 和 Muchrake10对穿刺方 法作了改进：采用 Franklin-Vim-Silverman 型穿刺针， 患者俯卧位接受手术，并在腹部垫硬枕固定肾脏，穿 刺成功率达到 96%，并且无严重并发症发生，随后这 一方法逐渐成为肾穿刺活检的主要方法。早期的肾活 检主要根据肾脏所对映体表解剖位置进行盲穿或静脉 肾盂造影进行定位。至 1985 年，B 超肾脏实时定位 11（real time scanning）问世后，肾活检定位及引导 更加准确。自动穿刺枪的问世肾活检技术更易于掌握， 肾活检相关并发症明显下降，威胁生命的并发症发生 率降至1.6 cm 者其血尿发生率明显高于1.5 cm 者，而 取两条肾组织者可获取更多的肾小球，出血并发症的 发生率并未增加。因此，建议取两条1.5 cm 肾组织， 不要取一条过长的组织。尤其是慢性肾功能不全，肾 皮质变薄者，更不宜取过长肾组织，以免伤及大血管 和肾盏，造成严重的出血和并发症。南京军区南京总 医院解放军肾脏病研究所肾活检常规要求获取两条长 度为 1.0 cm 左右的肾组织，能保证足够数量的肾小 球以满足诊断要求，同时出血并发症发生率非常低3。 八、移植肾活检 经皮移植肾负压抽吸式活检方法与自体肾活检有 所不同。患者采取仰卧位，在移植肾所在髂窝体表位 置消毒、铺巾，B 超引导下定位，穿刺部位首选移植 肾下极外侧区域（在下极无合适穿刺点时，可选择移 植肾背侧或肾上极） 。采用斜角进针（与穿刺点肾脏 表面的垂直线呈 2030夹角） ，应尽量避开肾脏集合 系统和肾血管（图 3-9-5） 。移植肾因位于髂窝内较固 定而无须考虑移植肾退让距离，因此进针深度皮肾 距离B 超探头距离拟取肾组织的长度 11.5 cm28。 具体穿刺进针过程与自体肾活检相同。需注意的是， 移植肾活检术后必需按压穿刺部位 30 min 以上，可 减少肾周血肿发生。穿刺时应避开手术切口（瘢痕组 织形成部位） ，避免穿及腹腔，避开肾周血肿和淋巴 漏部位。穿刺操作者应了解移植肾血管供血情况（是 否有移植肾动脉变异而被结扎） ，避免所取组织为缺 血区或手术误伤区而导致取材不合格28。移植肾活 检取材要求获取足够数量的肾小球和间质血管的含皮 质和髓质的组织，一般要求肾小球数量 510 个，血 管 7 条以上以满足诊断要求。 参考文献 1Korbet SM. Percutaneous renal biopsy. Semin Nephrol, 2002, 22:254-267 2Whittier WL, Korbet SM. Renal biopsy: update. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2004, 13(6): 661-665 3黎磊石,俞雨生,王庆文,等. 3600 例经皮穿刺肾活检操作的体会.肾脏病与透析肾移植杂志,1992,1(1):60-63 4姚小丹,王庆文,俞雨生,等. 一种更实用更安全的肾活检技术:斜角进针负压吸引法.肾脏病与透析肾移植杂志,1993, 2:421-425 5Gwynn WB. Biopsies and the completion of certain surgical procedures. Can Med Assoc J, 1923, 13:820-823 6Ball RP. Needle (aspiration) biopsy. J Tenn Med Assoc, 1934, 27:203206 7Alwall N. Aspiration biopsy of the kidney includeing a report of a case of amyloidosis diagnosed through aspiration biopsy of the kidney in 1944 and investigated at an autopsy in 1950. Acta Med Scand, 1952, 143: 430435 8Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med, 1951,11:324-330 9Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. J Am Soc Nephrol, 1997,18:1778-1787 10Kark RM, Muchrake RC. Biopsy of the kidney in prone position. Lancet, 1954, 1: 1047-1049 11Birnholz JC, Kasinath BS, Corwin HL. An improved technique for ultrasound guided percutaneous renal biopsy. Kidney Int, 1985, 27:80-82 第三章 - 6 - 12Doyle AJ, Gregory MC, Terreros DA. Percutaneous native renal biopsy: comparison of a 1.2-mm spring-driven system with a traditional 2-mm hand-driven system. Am J Kidney Dis, 1994,23: 498-503 13Riehl J, Maigatter S, Kierdorf H, et al. Percutaneous renal biopsy: comparison of manual and automated puncture techniques with native and transplanted kidneys. Nephrol Dial Transplant, 1994, 9:1568-1574 14赵魁丹,周惠英.肾脏穿刺活体组织检查初步报告.中华内科杂志,1958,6:694-697 15邱传录,林善锬,刘福英,等.肾穿刺活体组织检查在诊断肾小球疾病中应用的体会.中华内科杂志,1979,18:339-344 16黎磊石,廖履坦,谌贻璞,等.肾小球疾病肾穿刺活检的诊断问题.中华内科杂志,1984,23:131-137 17王庆文,黎磊石,季大玺,等. 经皮肾穿刺活检:一秒钟快速穿刺法(附 1400 例术后并发症分析).金陵医院院刊,1988, 1:76-79 18唐政,黎磊石,俞雨生,等.1 秒钟快速经皮肾活检术(附 1507 例术后并发症分析).解放军医学杂志, 1989, 14:460-462 19Nomoto Y, Tomino Y, Endoh M, et al. Modified open renal biopsy: results in 934 patients. Nephron, 1987, 45:224-228 20Shetye KR, Kavoussi LR, Ramakumar S, et al. Laparoscopic renal biopsy: a 9-year experience. BJU Int, 2003, 91: 817- 820 21Mal F, Meyrier A, Callard P, et al. Transjugular renal biopsy. Lancet, 1990,335:1512-1513 22Mal F, Meyrier A, Callard P, et al. The diagnostic yield of transjugular renal biopsy. Experience in 200 cases. Kidney Int, 1992, 41:445-449 23Fine DM, Arepally A, Hofmann LV, et al. Diagnostic utility and safety of transjugular kidney biopsy in the obese patient. Nephrol Dial Transplant, 2004,19:1798-1802 24Hojs R. Kidney biopsy and power Doppler imaging. Clin Nephrol, 2004,62: 351-354 25陈建, 谢福安, 高信祥,等. 肾活检新技术装置.中华肾脏病杂志,1999,15:198-199 26刘平,杜学海,邹万忠,等.应用 Tru-cut 针进行肾穿刺活体组织学检查.中华内科杂志,1999,18:345-348 27Christensen J, Lindequ