肾内科诊疗常规

肾肾 内内 科科 常常 见见 病病 诊诊 疗疗 常常 规规 肾内科肾内科 2015-07-01 目目 录录 1、慢性肾衰竭诊疗常规慢性肾衰竭诊疗常规 二、急性肾功能衰竭诊疗常规二、急性肾功能衰竭诊疗常规 三、急性肾小球肾炎诊疗常规三、急性肾小球肾炎诊疗常规 四、四、继发性肾小球肾病的诊疗常规继发性肾小球肾病的诊疗常规 五、尿路感染诊疗常规五、尿路感染诊疗常规 六、急进性肾小球肾炎诊疗常规六、急进性肾小球肾炎诊疗常规 七、慢性肾小球肾炎诊疗常规七、慢性肾小球肾炎诊疗常规 八、八、肾病综合症诊疗常规肾病综合症诊疗常规 九、血液透析九、血液透析诊疗常规诊疗常规 1、慢性肾衰竭诊疗常规：慢性肾衰竭诊疗常规： 【概述】 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严 重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减 退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌 功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾 脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。 【诊断要点】 1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生 肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能 适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全 身各个脏器。 1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可 有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚 或尿闭等症状。 2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重 时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。 3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不 安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现 嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。 4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积 液，甚至发生心包填塞。 5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发 生呕血、便血、血尿等出血倾向。 6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。 7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也 可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。 8）电解质平衡紊乱：低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时 恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压， 心力衰竭等。低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生 佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化 症及转移性钙化等。代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏 软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。 9）免疫系统功能低下，易继发感染。 10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。 2、检查 1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、 白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在 1.0101.012。 2）血常规：血红蛋白(HGB)常133mol/L。血浆蛋白正常或降低。 电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或 正常。血 pH 或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在 22.016.0mmol/L；重者 可降至 4.5mmol/L 以下。 4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验 均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。 6）其他检查：泌尿系 X 线平片或造影、B 超，有助于病因诊断。 【临床分期】 1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR/或 Ccr8050ml/(min/1.73m2)，BUN 正常或28mmol/L，Scr707mol/L。有严重尿毒症症状。 【治疗方案及原则】 1、饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包 括低蛋白饮食加必需氨基酸，根据 GFR/Ccr 值适当调整，以不产生负氮平衡为 原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此法可以纠正氨基酸的代 谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。 2、一般治疗 1）治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展 的独立危险因素。 2）控制感染：根据 GFR/Ccr 值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。 3）降低血压，靶值 BP354mol/L 时慎用)，血管紧张素受体阻断剂(ARB)的科素亚 50mg 口服， 每日 1 次，钙离子通道拮抗剂(CCB)的代文 5mg 口服，每日 1 次，可单用或联 合应用。 4）纠正贫血：靶值 HGB90g/L 当 Hct80mg/L。 2、禁忌证血透只有相对禁忌证 (1)恶性肿瘤晚期。(2)非容量依赖性高血压。(3)严重心肌病变而不能耐受 血液透析。(4)精神病患者和拒绝接受透析治疗者。(5)颅内出血及其所致的颅 内压增高。(6)严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压 3、透析的副作用 (1)透析失衡综合症：发生率为 3.4%20%。血液透析的副作用主要表现为 恶心、呕吐、烦躁不安等，严重者可有抽搐、昏迷，甚至死亡。轻者不必治疗; 重者治疗主要是立即给予高渗性溶液，如甘露醇、50%葡萄糖或 3%氯化钠 10 毫 升，也可输白蛋白，必要时镇静剂及其他对症治疗;更严重者终止透析。 (2)透析使用综合症：主要是应用新透析器及管道所引起的。治疗主要是对 症治疗。 (3)低血压：最为常见血液透析的副作用之一，发病率为 20%-40%。发生低 血压的原因很多，这种低血压多数发生在透析开始时后中后期。透析后期的血 乐下降多由于超滤过快或对醋酸盐透析液不适应所致。治疗：头低脚高位，停 超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水 100200 毫升或 50%葡萄 糖 20 毫升，输注白蛋白，并结合病因，对因治疗。(4)致热原反应：通常不用 药，高热时可降低透析温度，抗胺药、激素和退热药等酌情使用。 (5)心力衰竭;是血液透析中最为危险、严重的副作用之一，治疗上对症治疗 外，应采用顺序透析或加强超滤。 (6)心律失常：发生率约 50%，以室性早博为多见。引起血液透析的副作用 原因有冠心病、功能衰竭、贫血、电解质及酸碱平衡紊乱、低氧血症、低血压 及药物等。治疗：对因及对症治疗，但需注意药物在透析病人体内的潴留和毒 性作用。