致命性室性心律失常的诊断和处理

致命性室性心律失常的诊断和处理 北京空军总医院 吴旭辉 一、室性心率失常基础 二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系 三、致命性室性心律失常的诊断 四、致命性室性心律失常的处理 室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速 和室颤。一半将持续性室速（VT）和室颤（VF），以及某些情况下可 能直接触发 VT 和 VF 的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。另 有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。严重的，甚至致命性 的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。 临床上，遇见宽大而畸形的 QRS 波性心动过速时，一定要沉着冷静， 首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其 对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。 一、室性心率失常基础 （一）Lown 室性早搏分级方法的局限性 室性早搏的室性早搏的 LownsLowns 的分级法（来源于对的分级法（来源于对 AMIAMI 患者的心电监测）：患者的心电监测）： A A gradinggrading systemsystem forfor ventricularventricular prematurepremature beatsbeats (Lown(Lown B,1974)B,1974) GradeCharacteristics of Beat 0No ventricular beats 1AOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): less than 1/min 1BOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): more than 1/min 2Frequent ventricular premature beats (more than 30/h) 3Multiform ventricular premature beats 4ARepetitive ventricular premature beats: Couplets 4BRepetitive ventricular premature beats: Salvos 5Early ventricular premature beats (ie, abutting or interrupting the T wave) Lown 在 70 年代初期根据当时 CCU 中的 AMI 早期中的室早的不 同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。2 级为频发室性早搏，35 级为复杂室性早搏。其中 2 级中幅度过 大，即每小时 30 个以上的室早均为 2 级不妥。现多主张每分钟 6 个室早者列为频发室早（2B） 。也有人认为 R onT 的室早不一 定都有意义。 Lown 分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发 复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人 有无器质性心脏病？病因如何？心功能如何？有无洋地黄中毒， 电解质紊乱，心肌缺血，活动风湿等可以纠正的诱因或病因？是 否有抗心律失常药物的致心律失常的可能性？把 AMI 病人群中 观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性 早搏病人显然是不适当的。 （二）室性心律失常的分类方法 1 1、BiggersBiggers 分类分类 1. 恶性室性心律失常（致命性）：复发持续性 VT，造成明显的血 流动力学紊乱，伴猝死，晕厥和 CHF 的恶化，或稳定性心绞痛 发作。-Holter 和电生理检查。 2. 潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的 VT（发作持续短 于 15 秒钟自行终止） ，或 PVB 多达 3000/24 小时，不致引起血 流动力学紊乱，但常发生猝死。-Holter 和运动试验。 3.良性室性心律失常：室早常为单形性，Holter24 小时无复杂 PVB，PVB1030 次/时 and/or 复杂 PVB。 3. 负荷实验阳性 许多实验认为室性心律失常是心源性猝死的危险因素，但如果无心脏 疾病，则并未发现增加死亡率。 （二）与冠心病患者死亡率的关系 1、冠心病患者室性心律失常很常见 Vismara 对 101 例冠心病患者常规 ECG 未发现室早者做 24 小时 Holter，发现 62的病人出现过较多的（10 次/分、成对室早、室速者则死亡率为 25，为室早频度较低者 的 2.6 倍；多形性室早或有 R on T 者，死亡率并未明显增加。 对冠心病患者，复杂性心律失常和左室功能不全为总死亡率和心 源性猝死的独立危险因素。但这并不意味着室性心律失常与猝死有必 然的内在联系。Surawicz（JACC，1987，10:435）认为，对左室功能 良好的患者，治疗室性心律失常并未能降低心源性猝死的发生率。总 之，心脏病变越重，心功能越差，就越容易产生高级别的室性心律失 常，从而导致心室易损期阈值降低和促发 VT/VF 的发生。 三、致命性室性心律失常的诊断 （一）医院外心脏停搏： 病因以冠心病最多，其次是心肌病和瓣膜性心脏病。 AMI CA 内血栓形成严重冠脉硬化，OMI, 左心功能下降 复苏后存活者16575 医院外心脏停搏的二个最常见的起因是：缺血性 VT，和继发于血 流动力学紊乱所致的低血压 VT，可自发演变为 VF。 Ruskin 报告 31 例无 AMI 的心脏停搏存活者，在复苏时所有病人 均有 VT 或 VF。 Miner 分析 13 例心跳骤停患者 24 小时 Holter，发现其中 12 例 （92）VT 为先导，其中 10 例（83）变为 VF。 一组综合报告 21 例心室停搏患者，81为 VF，3 例 VF 前为 VT，7 例 VF 前为多形性 VPB。 （二）反复持续性室速（sustained VT）： 指每次发作持续超过秒以上，或需要治疗才能终止。 1、病因：心肌慢性缺血 75，心肌病 15，心肌疤痕，电 解质紊乱，药物中毒，QT 延长综合症，二尖瓣脱垂，正常人 偶见。 2、临床意义：未经治疗的反复发作持续性室速的年死亡率达 40。 心电不稳定性很易恶化成 VF。 心率快，舒张期充盈缩短，AV 分离，心房推助作用丧失，心室 除极异常使有效收缩减少，功能性二尖瓣返流。最终导致心电不 稳定和血流动力学恶化。 进一步加重心肌缺血。 （三）尖端扭转性室速（Torsade de pointes） 可根据临床表现的不同、触发因素和对治疗的反应分为间歇依赖型 （Pause-dependent）和肾上腺素能依赖型（Adrenergic-dependent）。 肾上腺素能依赖型扭转性室速用 -肾上腺素能阻断剂治疗效果最好， 如大多数先天性心脏病、由神经异常（珠网膜下腔出血、中风、脑炎） 。而间歇依赖型（包括大多数获得性）的治疗主要是去除有害药物 （指 1a 和 3 类抗心律失常药）和纠正电解质紊乱。持续性的扭转性室 速可用电转复。对反复发作的 Torsade，可以用 90110 次/分的起搏或 异丙肾上腺素来缩短 QT 间期。硫酸镁也常有较高的成功率。利多卡因 一半无效，而 1a 类抗心律失常药物应避免使用。 、心电图特征 QRS 波畸形，多形性，波峰尖锐，QRS 波形态和轴呈扭转。频 率 160220 次/分，QRS 波尖端上指几秒钟逐渐或突然下指几秒 钟，反复扭转。是一种不稳定性 VT，偶尔演变为 VF。 发作间期可为正常窦性心律，也可为过缓型心律失常（窦缓、窦 房阻滞、交界处心律、高度或完全 AVB） ，但均有 QT 或 QTu 间 期显著延长。 VT 发作时常以“R on T”的室早开始，但终止为自发性。 、长 QT 综合征与尖端扭转性室速：室速伴 QT 间期延长或尖端扭转 性室速常伴 QT 间期延长：此种 VT 多为复极异常引起，心室肌弥漫性 传导异常至复极紊乱，治疗方法不同于一般 VT。 先天性 QT 间期延长综合症： a. 隐性遗传伴先天性耳聋（Jervell and Lange-Nielsen syndrome, JLN 型）见于小儿。 b. 显性遗传不伴耳聋（Romano-Ward syndrome, RW 型）见于小儿 与成人。 后天性 QT 间期延长综合症：一般与电解质（低钾、低镁）或药 物（奎尼丁）有关，常伴有缓慢性心律失常。 3、治疗目标：使心率加速，缩短 QT 间期，并使心室肌不应期趋向一 致。 4、急诊治疗： 1. 若意识丧失，应立即心外按摩及体外除颤。 2. 避免用a 类抗心律失常药，因其可使 VT 加重和发作时间延长。 3. 静脉滴注异丙肾上腺素，使心室率加快；纠正电解质紊乱，尤其 是低钾，使血钾达 4.5mmol/L。补充镁离子。 4.心房或心室起搏：成功率高于异丙肾上腺素静滴。 5、长期治疗： 1. 先天性 QT 间期延长综合症：心得安可使死亡率由 73降至 6，用量大，不得漏服。 2. 苯妥因钠：可试用。 3. 药物无效可手术切除大星状神经节。 4. 按置永久起搏器。 （四）宽 QRS 综合波的鉴别诊断 宽的 QRS 波不一定都是室性的，而狭窄的 QRS 波也不一定都是室上性 的，可从下列几方面鉴别： 1、病因及血流动力学影响：VT 多有器性心脏病的基础，且因房室分离 对血流动力学的影响明显；而室上速相反。 2、体表心电图：应描记 12 导联心电图仔细分析，注意下面有价值的 几点（必须在无 W.P.W 和束支传导阻滞时成立）： 房室分离：P 波频率常较慢，而 R 波频率 100250 次/分，但大 于 200 次/分者少见。 心室夺获或室性融合波（Capture or Fusion）：见于室速，当 P 波恰遇房室连接处的应激期而能下传入心室时形成夺获，不完全 夺获产生融合波。 心电轴：室速一般电轴左偏。Wellen 统计室性心动过速图形中， 电轴 CRBBB 者占 74，呈 LBBB 者占 57；而室上性心动过 速者呈 CRBBB 者仅占 4，呈 LBBB 者占 13。 QRS 波时限：VT 一般0.14s， （0.12s） QRS 波图形的一致性：如心前导联 QRS 波方向一致，一般为 VT。 V1 导联 R 波呈“兔耳形” 3、对迷走神经刺激的反应：迷走神经末梢纤维主要分布在房室结和窦 房结周围，而心房肌、心室肌通常无。故刺激迷走神经的措施，无论 是物理方法或药物能终止心动过速者，提示心动过速是利用房室结， 窦房结和旁路折返的室上速。而房速、房扑伴 1：1 传导者，可减慢心 率，但不能终止发作。 4、食道电图：能清晰显示 P 波，了解心房和心室的活动关系。如食道 电图 P 波与 QRS 波分离，QRS 波频率大于 P 波，常提示 VT。如 QRS 波 后有逆行的 P 波或逆 P 位于 QRS 波之前，P 波与 QRS 波无分离，则提示 室上性或结性心动过速。 5、希氏束电图（HBE）：正常 HV 间期为 3055ms，如 V 玻前无 H 波 或 HV50）时停药。 4）溴苄胺（Bretylium）：（类），对上述药物无效的 VT、VF 有效。 优点： 无类药物具有的负性肌力作 用。 不会发生扭转性 VT。 对肾上腺素能的阻滞作用可减 轻心脏后负荷。 可提高室颤阈，起“化学除颤” 的作用。 对传导和自律性无抑制作用。 首剂静脉给药以 510mgkg，稀释于 5%葡萄糖液0ml 中静 脉推注，首剂无效可每分钟重复一次，直至总剂量 mg/kg。 静滴维持量为 14mg分钟，有效后改为肌肉注射，每次 125250mg，每 6 小时 1 次，逐渐减为 812 小时 1 次。 副作用有体位性低血压，补液或用升压药可以纠正。 5）胺碘酮（Amiodarone）： 负荷量 35mgkg，以 5%10%葡萄糖液稀释后 510 分钟 内注入，0.51 小时后可重复该剂量。 达疗效后静脉点滴维持量一般每分钟 0.52mg，根据疗效调整 剂量，可连续用 35 天。 6）氟卡因（Flecainide） 静注每次 12mgkg。 CAST 研究显示氟卡胺可加重室性心律失常，使原有心衰加重， 有猝死的危险。禁用于心功能不全、心肌梗死后、非致命性室性 和室上性心动过速、窦房结功能障碍、房室传导障碍者。 7）硫酸镁：大剂量的硫酸镁（5g，4 小时）对尖端扭转性室速或洋地 黄中毒有效，无论缺不缺镁。 3 3、慢性反复发作的长期治疗、慢性反复发作的长期治疗 1）复苏成功和 VT 急性发作终止后应立足于防止致命性室 性心律失常的复发。首选药物（CAST 实验的警示）。选用 药物种类可根据：经验、Holter（易被接受）、电生理检 查指导下的药物治疗试验。 2）对药物治疗无效的顽固性致命性室性心律失常可采用 下列方法： 临时起搏：反复性持续性室速的发生机制多为折返，可由程序刺 激诱发或终止。快速起搏：通过减低心室肌不应期的时相离 散度，从而降低折返性心律失常的易感性。短阵起搏：可减 低起搏部位和心动过速起源部位或通道之间组织的不应期，从而 使 VT 终止。包括：不同步亚速起搏；单个或多个程控期前刺激 （SS1）及短阵快速起搏。 永久性抗心动过速起搏器：可自动触发非同步短阵快速刺激或程 控期前刺激。但快速起搏也存在使心律失常恶化的危险。可加速 VT