经颅超声疗法的临床应用

经颅超声疗法的临床应用经颅超声疗法的临床应用 超声用于临床治疗的报告超声用于临床治疗的报告 1939 年德国学者年德国学者 R.Pohlman 报道超声对坐骨神经痛有治疗作用；报道超声对坐骨神经痛有治疗作用； 1948 年在欧洲、美国和前苏联已广泛应用超声波疗法；年在欧洲、美国和前苏联已广泛应用超声波疗法； 1949 年和年和 1956 年召开了两届国际超声治疗会议，超声波在疾病的治疗方面有了广泛的应用；年召开了两届国际超声治疗会议，超声波在疾病的治疗方面有了广泛的应用； 我国我国 20 世纪世纪 50 年代开始应用超声波治疗多种疾病。年代开始应用超声波治疗多种疾病。 1974 年我们开始使用年我们开始使用 800 kHz、0 51 25W/cm2 超声，对脑血管病经颅超声治疗的临床研究。超声，对脑血管病经颅超声治疗的临床研究。 超声治疗脑血栓形成脑栓塞及脑溢血偏瘫的报告超声治疗脑血栓形成脑栓塞及脑溢血偏瘫的报告 天津医药天津医药1974.（6） 这是国际上公开发表的这是国际上公开发表的 第一篇关于超声波治疗脑血管疾病的文章第一篇关于超声波治疗脑血管疾病的文章 超声波治疗脑血管病所致偏瘫超声波治疗脑血管病所致偏瘫 1005 例疗效分析例疗效分析 中华内科杂志1976;1(4):220 1977 年国家卫生部召开了年国家卫生部召开了“全国超声治疗脑血管意外偏瘫经验交流会全国超声治疗脑血管意外偏瘫经验交流会” 国内知名专家对此给予了充分的肯定国内知名专家对此给予了充分的肯定 根据花名册按顺序无选择地信访根据花名册按顺序无选择地信访 1200 人获得了人获得了 808 人的反馈结果人的反馈结果 1. 在在 808 例中，例中，719 例获得了治疗效果，占随访病人的例获得了治疗效果，占随访病人的 88.9% 2. 在在 719 例中，停止治疗后，疗效巩固或继续进步者例中，停止治疗后，疗效巩固或继续进步者 647 人，占有效病人的人，占有效病人的 90% 3. 在在 808 例中，有例中，有 410 例恢复了不同程度的劳动能力，约占随访病人的例恢复了不同程度的劳动能力，约占随访病人的 51% 记忆力增强记忆力增强 烦躁和易激动减轻烦躁和易激动减轻 对外界事物较前关心对外界事物较前关心 精神好转精神好转 占随访病人的四分之一占随访病人的四分之一 经颅超声疗法已编入有关教科书经颅超声疗法已编入有关教科书 实用神经病学实用神经病学上海华山医院主编上海华山医院主编 神经疾病治疗学神经疾病治疗学中山大学黄如训教授主编中山大学黄如训教授主编 新编物理治疗学新编物理治疗学乔志恒主编乔志恒主编 实用超声治疗学实用超声治疗学冯若主编冯若主编 脑血管疾病脑血管疾病首都医科大学宣武医院主编首都医科大学宣武医院主编 经颅超声疗法：使用一定剂量的超声波，经颅骨透射至脑病变部位，改善脑局部血液循环,提高细胞代 谢水平，使其功能恢复或改善的一种治疗方法。 脑卒中治疗的难点脑卒中治疗的难点: 中枢神经系统存在血脑屏障中枢神经系统存在血脑屏障（BBB） 它的三层超微结构几乎拒绝了血液中所有物质进入脑组织，同时也阻止神经保护药物进入脑组它的三层超微结构几乎拒绝了血液中所有物质进入脑组织，同时也阻止神经保护药物进入脑组 织织 超过超过 98%的小分子药物和几乎所有的大分子药物不能穿越血脑屏障的小分子药物和几乎所有的大分子药物不能穿越血脑屏障 经皮超声消融治疗的原理 1. 超声波是一种机械振荡波，在组织的传播过程中使组织受到交替压缩和伸张。 2. 超声频率为 1MHz 时，可使斑块承受 4-8mg 的压力变化，这是超声消融动脉硬化斑块的基本原 发作用。 超声溶解血栓的机理超声溶解血栓的机理 空化作用（空化作用（cavitation) 微流作用微流作用(microstreaming) 震动作用震动作用(vibration) 声化学反应声化学反应(sonochemical reaction) 超声透入作用超声透入作用(sonophoresis) 增强纤溶活性或增强纤溶药物效应。增强纤溶活性或增强纤溶药物效应。 缩短血流再灌注时间和逆转酸中毒。缩短血流再灌注时间和逆转酸中毒。 1990 年，年，Hong 等实验证实超声能使血栓溶解，作用机制除机械效应和空化作用外，还与增强纤蛋白等实验证实超声能使血栓溶解，作用机制除机械效应和空化作用外，还与增强纤蛋白 溶解作用有关溶解作用有关 Hong AS, Chae JS, Dubin SB, et al. Ultrasound clot disruption: an in vitro study. Am Heart J,1990,120:418- 422) 1990 年，年，Rosenschein 等证实超声可以消除动脉粥样斑块和血栓，作用机制可能与超声的机械作用和等证实超声可以消除动脉粥样斑块和血栓，作用机制可能与超声的机械作用和 空化作用有关空化作用有关 (Expetimental ultrasonic angioplasty:disruption of a the roscle rotic plaques and thrombi in vitro and recanalization in vivo. J Am Coll Cardiol,1990,15:711-717) 1997 年他们又认为超声能选择性溶解血栓中的纤维蛋白年他们又认为超声能选择性溶解血栓中的纤维蛋白 Analysis of coronary ultrasound thrombolysis is endpounts in acute myocardial infarction. Circulation,1997,95:1411-1416) 超声临床应用的安全性超声临床应用的安全性 应用低频、低强度超声，产热量低，加上局部恢复血流后的降温作用，不必担心这一副反应的应用低频、低强度超声，产热量低，加上局部恢复血流后的降温作用，不必担心这一副反应的 危害性。危害性。 尚未见溶解的血块碎片所致的不良后果。尚未见溶解的血块碎片所致的不良后果。 未见经皮外用超声对皮肤和软组织损伤的报道。未见经皮外用超声对皮肤和软组织损伤的报道。 故经颅超声治疗应该是安全的故经颅超声治疗应该是安全的 低强度超声能使内皮细胞低强度超声能使内皮细胞 NO 合酶活性增强和合酶活性增强和 NO 合成增多合成增多 （Low-intensity ultrasound increases endothelial cell nitric oxide synthase activity and nitric oxide synthesis) 美国纽约罗杰斯（Rochester)大学，生物医学超声研究中心 【摘自血栓与止血杂志 （J Thromb Haemoset)2004; 2:637-643】 作者认为：低强度、低频超声照射内皮细胞可上调作者认为：低强度、低频超声照射内皮细胞可上调 NOS 生成，并使生成，并使 NOS 活性增强、活性增强、NO 合成增多。合成增多。 由此说明，超声用于治疗时引起血管扩张的机制与由此说明，超声用于治疗时引起血管扩张的机制与 NO 有关。有关。 美国休斯顿大学医学院的无创脑血流灌注研究中心以美国休斯顿大学医学院的无创脑血流灌注研究中心以 Alexandrov 为首的卒中治疗小组研究的重点课为首的卒中治疗小组研究的重点课 题题 经颅超声并用经颅超声并用 t-PA 对脑缺血对脑缺血 溶栓作用的研究溶栓作用的研究 2000 年年 Alexandrov 等报告了急性缺血性卒中患者等报告了急性缺血性卒中患者 50 例以例以 rt-PA 溶栓治疗过程同时溶栓治疗过程同时 TCD 检测情况检测情况 作者认为疗效的取得与超声使作者认为疗效的取得与超声使 rt-PA 更多地接触血块表面促进其溶解有关更多地接触血块表面促进其溶解有关 2004 年年 Alexandrov 等报告了等报告了“对大脑缺血性中风联合应用超声和对大脑缺血性中风联合应用超声和 t-PA 溶解血栓溶解血栓(CLOTBUST)”研究研究 课题的课题的期临床试验结果，非随机地观察了期临床试验结果，非随机地观察了 55 例急性缺血性卒中患者例急性缺血性卒中患者 他们认为：他们认为：2 MHz 的超声持续照射的超声持续照射 2 h，与，与 t-PA 联合应用是安全的。联合应用是安全的。 t-PA 静脉注射后即可获得早期迅速恢复与血管完全再通的疗效静脉注射后即可获得早期迅速恢复与血管完全再通的疗效 他们分析研究了以往治疗的缺血性卒中他们分析研究了以往治疗的缺血性卒中 117 例例 发现入院时伴有高血糖的患者以发现入院时伴有高血糖的患者以 tPA+超声治疗者，超声治疗者，90 天的疗效优于未用超声的患者天的疗效优于未用超声的患者 他们认为：高血糖抑制血管内皮他们认为：高血糖抑制血管内皮 NOS 的活性，卒中后高血糖更易引起血栓形成和血管狭窄，影响血的活性，卒中后高血糖更易引起血栓形成和血管狭窄，影响血 流。流。 证实超声可激活证实超声可激活 NOS，使，使 NO 合成增加，引起的血管扩而改善血管功能，提高疗效合成增加，引起的血管扩而改善血管功能，提高疗效 本文的研究对象：我院本文的研究对象：我院 2003/01 2005/12 住院的急性脑梗死患者住院的急性脑梗死患者 80 例例 入选条件入选条件: 1. 符合中华医学会神经科学分会符合中华医学会神经科学分会各类脑血管疾病诊断要点各类脑血管疾病诊断要点中脑梗死诊断标准；中脑梗死诊断标准； 2. 神经系统体征符合颈内动脉供血区脑梗死；神经系统体征符合颈内动脉供血区脑梗死； 3. 年龄年龄 18-75 岁；发病岁；发病 6 h 以内；以内； 4. 意识清楚；意识清楚； 5. 血压控制在血压控制在 185/110 mmHg 以下；以下； 6. 本人或家属签署知情同意书。本人或家属签署知情同意书。 所有住院治疗的患者所有住院治疗的患者,随机分为随机分为 4 组：组： 尿激酶尿激酶(UK)溶栓组溶栓组 22 例例 经颅超声溶栓组经颅超声溶栓组 22 例例 经颅超声加尿激酶组经颅超声加尿激酶组 22 例例 对照组对照组 14 例例 所有患者随访所有患者随访 3 个月。个月。 方 法 尿激酶溶栓组：尿激酶尿激酶溶栓组：尿激酶 100 万万 U 溶于生理盐水溶于生理盐水 100 ml 静脉滴注，半小时内滴完。静脉滴注，半小时内滴完。 经颅超声溶栓组：使用经颅超声溶栓治疗仪经颅超声溶栓组：使用经颅超声溶栓治疗仪 0.75 W/cm2 的脉冲超声，声头置于病侧颞窗部位，的脉冲超声，声头置于病侧颞窗部位， 用头架固定，每次用头架固定，每次 20 min，qd, 10d. 经颅超声加尿激酶组：尿激酶溶栓治疗的同时加用经颅超声治疗经颅超声加尿激酶组：尿激酶溶栓治疗的同时加用经颅超声治疗 对照组：对照组： 采用常规治疗。采用常规治疗。 各组均根据高血压、糖尿病等其他具体病情，给予对症治疗及其他的综合治疗。各组均根据高血压、糖尿病等其他具体病情，给予对症治疗及其他的综合治疗。 检测项目检测项目: 治疗前及治疗后治疗前及治疗后 10 d 1. 头颅头颅 CT 扫描扫描 2. 查血、尿常规查血、尿常规 3. 血小板计数血小板计数 4. 肝、肾功能及心电图检查肝、肾功能及心电图检查 5. 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT),凝血酶时间凝血酶时间(TT),部分激活的凝血活酶时间部分激活的凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原，治疗前和、纤维蛋白原，治疗前和 治疗后治疗后 24 h 各测一次。各测一次。 疗效评定标准疗效评定标准 : 临床神经功能缺损临床神经功能缺损,采用欧洲卒中评分标准（采用欧洲卒中评分标准（the European Stroke Scale, ESS） 。 治疗前、治疗后治疗前、治疗后 24 h、30 d 和和 90 d 各测评一次。各测评一次。 日常生活能力测评日常生活能力测评,采用采用 Barthel 指数（指数（BI）,治疗后治疗后 90 d 评定一次。评定一次。 重度残疾（重度残疾（0-45 分）分） ； 中度残疾（中度残疾（50-70 分）分） ； 轻度残疾（轻度残疾（75-95 分）分） ； 无残疾（无残疾（100 分）分） 。 采用采用 SPSS 11.0 进行统计学分析，计量资料采用进行统计学分析，计量资料采用 t 组资料的均数比较用方差分析，计数资料用组资料的均数比较用方差分析，计数资料用 x2 检检 验。验。 治 疗 结 果 入选患者共入选患者共 80 例，急性期对照组死亡例，急性期对照组死亡 1 例，例，3 个月后失访个月后失访 4 例，其中对照组例，其中对照组 1 例，经颅超声加尿激酶例，经颅超声加尿激酶 溶栓组溶栓组 1 例，尿激酶溶栓组例，尿激酶溶栓组 2 例，最后例，最后 75 例患者完成本研究观察项目例患者完成本研究观察项目. 各组资料比较 年龄比较：采用方差分析年龄比较：采用方差分析 F=0.94，P=0.42，各组患者年龄组成无显著性差异；，各组患者年龄组成无显著性差异； 性别比较：采用性别比较：采用 X2 检验，检验， X2 =2.01，P=0.57，无显著性差异；，无显著性差异； ESS 评分 经颅超声加尿激酶溶栓组、尿激酶溶栓组、经颅超声溶栓组与对照组相比经颅超声加尿激酶溶栓组、尿